Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ..........


A. IDENTITAS KLIEN

Tanggal dirawat: .............

Nama
: ................................ (L/P)
Umur
No. CM : ........ Tanggal masuk : ...........

...........

tahun

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI


..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.......................................................................................
C. FAKTOR PREDISPOSISI

Diagnosis keperawatan
Perubahan pertumbuhan
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa dan
lalu?perkembangan
Berduka antisipasi
YA
Berduka disfungsional
Respon pasca trauma
TIDAK
Sindroma trauma perkosaan
2. Pengobatan sebelumnya?
Perilaku kekkerasan
Risiko perilaku kekerasan:
Berhasil
(pada diri, orang lain,
lingkungan, verbal)
Kurang berhasil

Tidak berhasil

3. Trauma
Aniaya fisik

Usia
...........

Pelaku
...........

Korban
...........

Aniaya seksual

...........

...........

...........

Penolakan

...........

...........

...........

Kekerasan dalam keluarga

...........

...........

...........

Tindakan kriminal

...........

...........

...........

Jelaskan : ........................................................................................
.................................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa Diagnosis keperawatan
YA
TIDAK
Jika ada :

Saksi
..........
.
..........
.
..........
.
..........
.
..........
.

Koping keluarga tidak efektif


: ketidakmampuan
Koping keluarga tidak
efektif: kompromi
Risiko perilaku kekerasan:
(pada diri, orang lain,
lingkungan, verbal)

Hubungan keluarga
: ................................................................................................

Gejala
: .................................................................................................
Riwayat pengobatan : ....................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan


..
Diagnosis keperawatan
Perubahan pertumbuhan
dan perkembangan

Berduka antisipatif
Berduka disfungsional

Respon pasca trauma


Sindroma trauma paska
perkosaan
..

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD ..........mmHg


S
2. Ukur

........... oC

HR : .........kali / menit
RR : ......... kali / menit

: BB .......................... Kg

TB : ......... cm

3. Keluhan fisik
........................................................................................................................
............................
Diagnosis keperawatan
Risiko tinggi perubahan
suhu tubuh
Defisit volume cairan
Risiko tinggi terhadap
infeksil
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahannutrisi potensial
lebih dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membran mukosa
oral
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi feses
Perubahan pola eliminasi urin

..

Diagnosis keperawatan
Koping keluarga tidak
efektif: ketidakmampuan
1. Genogram
Koping keluarg tidak efektif:
kompromi
Jelaskan : .....................................................

E. PSIKOSOSIAL

.....................................................................

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................

Konsep Diri:

Diagnosis keperawatan
Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas pribadi
Tubuh : ...................................................................................................
Harga diri rendah kronis
..................................................................................................................
Harga diri rendah
...............................................................
situasional

a. Citra

b. Identitas
: ..........................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................

c. Peran
: ..........................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................

d. Ideal Diri
: ..........................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................

e. Harga Diri
: ..........................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................
2. Hubungan sosial

Diagnosis keperawatan
a. Orang yang berarti ................................
Kerusakan komunikasi
verbal
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
Kerusakan Interaksi sosial
Isolasi sosial
/ masyarakat

.....................................................................
..................................................................................................................
.............................................................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan


orang lain
...............................................................

..................................................................................................................
.............................................................

3. Spiritual

Diagnosis keperawatan
Distres spiritual
a. Nilai dan

keyakinan .................................................................................................
..
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................

b. Kegiatan
ibadah ......................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana /prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Diagnosis keperawatan
Tidak rapi

Defisit perawatan diri


(berpakaian dan berhias)
Penggunaan pakaian tidak sesuai

..
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : .........................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................
2. Pembicaraan

Diagnosis keperawatan
Kerusakan komunikasi
verbal

Cepat
Apatis
Keras
Lambat
Gagap
Membisu
Inkoherensi
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ...........................................................................................................
.............................................
3.Aktivitas motorik
Diagnosis keperawatan
Risiko cidera
Lesu
Tik
Perilaku kekerasan
Tegang
Grimasem

Gelisah
Tremor
Agitasi
Kompulsif
Jelaskan : ........................................................................................................
.............................................

4.Alam perasaan

Diagnosis keperawatan
Risiko cidera
Ansietas
Ketakutan
Keputusasaan
Ketidakberdayaan
Risiko bunuh diri
Risiko tinggi membahayakan diri
..

Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan

5.Afek

Diagnosis keperawatan
Datar

Risiko cidera
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial

Tumpul
Labil
Tidak sesuai

Interaksi selama wawancara


Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Curiga

Diagnosis keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial
Isolasi sosial
Risiko bunuh diri
Risiko tinggi membahayakan diri
Perilaku kekerasan
Risiko perilaku kekerasan : (pada diri,
orang lain, lingkungan, verbal)
..

6.Persepsi - Sensorik
Halusinasi/Ilusi? ADa / Tidak?
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu

Diagnosis keperawatan
Gangguan persepsi sensori:
Halusianasi
(pendengaran/penglihatan/pengecap/
penghidu/peraba)

7.Isi pikir
Obesi
Phobia
Hipokondria
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga

Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir

Waham :

Diagnosis keperawatan
Perubahan proses pikir
Kerusakan komunikasi
verbal

Jelaskan : ......................................................
..............

8.Proses pikir
Circumstansial
Flight of idea
Tangensial
Blocking
Kehilangan
Pengulangan pembicaraan / perseverasi
asosiasi
Jelaskan : ................................................

9.Tingkat Kesadaran

Diagnosis
keperawatan

Bingung

Disorientasi waktu

Sedasi

Disorientasi orang

Stupor

Disorientasi tempat

Risiko cidera

10. Memori
Diagnosis keperawatan

Gangguan daya ingat jangka panjang


Perubahan proses pikir
Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini


Konfabulasi
Jelaskan : .........................................................................................................
...............................................
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Diagnosis keperawatan

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Perubahan proses pikir

Jelaskan : .........................................................................................................
...............................................
12. Kemampuan penilaian
Diagnosis keperawatan

Gangguan ringan
Gangguan bermakna

Perubahan proses pikir

Jelaskan : ......................................................................................................
..................................................
13. Daya Tilik Diri
Diagnosis keperawatan
Penatalaksanaan regimen
Mengingkari penyakit yang diderita
terapeutik individu inefektif
Ketidakpatuhan
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Gangguan proses pikir

Jelaskan : .........................................................................................................

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........................................................................................................

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Diagnosis keperawatan
Perubahan
pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari
bantuan kesehatan
tentang ..
Sindroma deficit
perawatan diri

Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Uang
Jelaskan : ......................................................................................................
......................................................................................................................
........................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
Diagnosis keperawatan
a. Perawatan diri

Perubahan pemeliharaan kesehatan

Mandi
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Kebersihan
tentang ..
Makan
BAK / BAB
Sindroma defisit perawatan diri: (Mandi,
Ganti pakaian
Jelaskan : ..................................................................................................
..........................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan Diagnosis
anda?
keperawatan
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : ....... kali
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : ..........Kg

Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahannutrisi potensial
lebih dari kebutuhan tubuh
Sindroma defisit perawatan
diri: (Mandi, makan, berhias
berpakaian, toileting - eliminasi)

BB tertinggi : .......... Kg

Jelaskan : ..................................................................................................
.
..................................................................................................................
.

..................................................................................................................
.
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ?

YA / TIDAK

Apakah merasa segar setelah bangun tidur?

YA / TIDAK

Apakah ada kebiasaan tidur siang?

YA / TIDAK

Lama tidur siang : ........ Jam


Apa yang menolong
tidur ? ........................................................................
Tidur malam jam : ................................, berapa
jam : ...............................
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnambulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur

Diagnosis keperawatan
Gangguan pola tidur
Kehilangan tidur

Jelaskan : ...............................................................................................
...........................
................................................................................... .............................
...........................
3. Penggunaan Obat
Bantuan minimal

Bantuan total

Diagnosis keperawatan
Penatalaksanaan regimen terapeutik individu
inefektif
Penatalaksanaan Regimen terapeutik keluarga
inefektif
Ketidakpatuhan

4. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

Ya

Tidak

Diagnosis keperawatan
Perilaku mencari bantuan tentang
.
5. Aktivitas Di Dalam Rumah
Ya

Tidak

Mempersiapkan
makanan
Menjaga kerapian
rumah
Mencuci pakaian
Diagnosis keperawatan
Sindroma defisit perawatan diri: (Mandi,
makan, berhias berpakaian, toileting eliminasi)

6. Aktivitas Di Luar Rumah


Ya
Tidak Diagnosis keperawatan
Belanja
Transportasi
Perilaku mencari bantuan
Lain-lain
tentang .
Jelaskan: ........................................................................................................
............................
......................................................................................................................
............................
H. MEKANISME KOPING
Adaptif:
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan
masalah
Teknik relokasi
Aktivitas konstruktif
Olah raga
Lainnya: ...................................
......

Maladaptif:
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Berkerja berlebihan
Menghindar
Menciderai diri
Lainnya: .............................
Diagnosis
keperawatan
Koping individu

I.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga,
uraikan ........................................... ...........................................................
...........................................................................
....................................................................................................................
..................
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
uraikan ...................................................
....................................................................................................................
.................
....................................................................................................................
.................
Masalah berhubungan dengan pendidikan,
uraikan ...................................................
....................................................................................................................
..................
....................................................................................................................
............................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan,
uraikan ...............................................................
....................................................................................................................
............................
....................................................................................................................
............................
Masalah berhubungan dengan perumahan,
uraikan ............................................................
....................................................................................................................
............................
....................................................................................................................
............................
Masalah berhubungan dengan ekonomi,
uraikan .................................................................
....................................................................................................................
............................
....................................................................................................................
............................
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan,
uraikan .............................................
....................................................................................................................
............................
....................................................................................................................
............................
Masalah berhubungan dengan lainnya,
uraikan ...................................................................
....................................................................................................................
............................
....................................................................................................................
............................

Diagnosis keperawatan

Perubahan pemeliharaan kesehatan


Perilaku mencari bantuan kesehatan tentang

Ketidakberdayaan

J.

ASPEK MEDIS

Diagnosis
medis : ................................................................................................................
..............
Terapi
medis
: ..........................................................................................................
...................
..............................................................................................................................
.............................
..............................................................................................................................
.............................

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. ........................................................................................................................
............................

2. ........................................................................................................................
............................

3. ........................................................................................................................
............................

,
perawat

2012