Nama
: ................................ (L/P)
Umur
No. CM : ........ Tanggal masuk : ...........
...........
tahun
Diagnosis keperawatan
Perubahan pertumbuhan
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa dan
lalu?perkembangan
Berduka antisipasi
YA
Berduka disfungsional
Respon pasca trauma
TIDAK
Sindroma trauma perkosaan
2. Pengobatan sebelumnya?
Perilaku kekkerasan
Risiko perilaku kekerasan:
Berhasil
(pada diri, orang lain,
lingkungan, verbal)
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma
Aniaya fisik
Usia
...........
Pelaku
...........
Korban
...........
Aniaya seksual
...........
...........
...........
Penolakan
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Tindakan kriminal
...........
...........
...........
Jelaskan : ........................................................................................
.................................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa Diagnosis keperawatan
YA
TIDAK
Jika ada :
Saksi
..........
.
..........
.
..........
.
..........
.
..........
.
Hubungan keluarga
: ................................................................................................
Gejala
: .................................................................................................
Riwayat pengobatan : ....................................
Berduka antisipatif
Berduka disfungsional
D. PEMERIKSAAN FISIK
........... oC
HR : .........kali / menit
RR : ......... kali / menit
: BB .......................... Kg
TB : ......... cm
3. Keluhan fisik
........................................................................................................................
............................
Diagnosis keperawatan
Risiko tinggi perubahan
suhu tubuh
Defisit volume cairan
Risiko tinggi terhadap
infeksil
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahannutrisi potensial
lebih dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membran mukosa
oral
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi feses
Perubahan pola eliminasi urin
..
Diagnosis keperawatan
Koping keluarga tidak
efektif: ketidakmampuan
1. Genogram
Koping keluarg tidak efektif:
kompromi
Jelaskan : .....................................................
E. PSIKOSOSIAL
.....................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................
Konsep Diri:
Diagnosis keperawatan
Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas pribadi
Tubuh : ...................................................................................................
Harga diri rendah kronis
..................................................................................................................
Harga diri rendah
...............................................................
situasional
a. Citra
b. Identitas
: ..........................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................
c. Peran
: ..........................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................
d. Ideal Diri
: ..........................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................
e. Harga Diri
: ..........................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................
2. Hubungan sosial
Diagnosis keperawatan
a. Orang yang berarti ................................
Kerusakan komunikasi
verbal
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
Kerusakan Interaksi sosial
Isolasi sosial
/ masyarakat
.....................................................................
..................................................................................................................
.............................................................
..................................................................................................................
.............................................................
3. Spiritual
Diagnosis keperawatan
Distres spiritual
a. Nilai dan
keyakinan .................................................................................................
..
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................
b. Kegiatan
ibadah ......................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana /prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Diagnosis keperawatan
Tidak rapi
..
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : .........................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................
2. Pembicaraan
Diagnosis keperawatan
Kerusakan komunikasi
verbal
Cepat
Apatis
Keras
Lambat
Gagap
Membisu
Inkoherensi
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ...........................................................................................................
.............................................
3.Aktivitas motorik
Diagnosis keperawatan
Risiko cidera
Lesu
Tik
Perilaku kekerasan
Tegang
Grimasem
Gelisah
Tremor
Agitasi
Kompulsif
Jelaskan : ........................................................................................................
.............................................
4.Alam perasaan
Diagnosis keperawatan
Risiko cidera
Ansietas
Ketakutan
Keputusasaan
Ketidakberdayaan
Risiko bunuh diri
Risiko tinggi membahayakan diri
..
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
5.Afek
Diagnosis keperawatan
Datar
Risiko cidera
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Diagnosis keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial
Isolasi sosial
Risiko bunuh diri
Risiko tinggi membahayakan diri
Perilaku kekerasan
Risiko perilaku kekerasan : (pada diri,
orang lain, lingkungan, verbal)
..
6.Persepsi - Sensorik
Halusinasi/Ilusi? ADa / Tidak?
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Diagnosis keperawatan
Gangguan persepsi sensori:
Halusianasi
(pendengaran/penglihatan/pengecap/
penghidu/peraba)
7.Isi pikir
Obesi
Phobia
Hipokondria
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Waham :
Diagnosis keperawatan
Perubahan proses pikir
Kerusakan komunikasi
verbal
Jelaskan : ......................................................
..............
8.Proses pikir
Circumstansial
Flight of idea
Tangensial
Blocking
Kehilangan
Pengulangan pembicaraan / perseverasi
asosiasi
Jelaskan : ................................................
9.Tingkat Kesadaran
Diagnosis
keperawatan
Bingung
Disorientasi waktu
Sedasi
Disorientasi orang
Stupor
Disorientasi tempat
Risiko cidera
10. Memori
Diagnosis keperawatan
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : .........................................................................................................
...............................................
12. Kemampuan penilaian
Diagnosis keperawatan
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : ......................................................................................................
..................................................
13. Daya Tilik Diri
Diagnosis keperawatan
Penatalaksanaan regimen
Mengingkari penyakit yang diderita
terapeutik individu inefektif
Ketidakpatuhan
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Gangguan proses pikir
Jelaskan : .........................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........................................................................................................
Diagnosis keperawatan
Perubahan
pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari
bantuan kesehatan
tentang ..
Sindroma deficit
perawatan diri
Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Uang
Jelaskan : ......................................................................................................
......................................................................................................................
........................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
Diagnosis keperawatan
a. Perawatan diri
Mandi
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Kebersihan
tentang ..
Makan
BAK / BAB
Sindroma defisit perawatan diri: (Mandi,
Ganti pakaian
Jelaskan : ..................................................................................................
..........................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan Diagnosis
anda?
keperawatan
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : ....... kali
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : ..........Kg
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahannutrisi potensial
lebih dari kebutuhan tubuh
Sindroma defisit perawatan
diri: (Mandi, makan, berhias
berpakaian, toileting - eliminasi)
BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan : ..................................................................................................
.
..................................................................................................................
.
..................................................................................................................
.
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ?
YA / TIDAK
YA / TIDAK
YA / TIDAK
Diagnosis keperawatan
Gangguan pola tidur
Kehilangan tidur
Jelaskan : ...............................................................................................
...........................
................................................................................... .............................
...........................
3. Penggunaan Obat
Bantuan minimal
Bantuan total
Diagnosis keperawatan
Penatalaksanaan regimen terapeutik individu
inefektif
Penatalaksanaan Regimen terapeutik keluarga
inefektif
Ketidakpatuhan
4. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Ya
Tidak
Diagnosis keperawatan
Perilaku mencari bantuan tentang
.
5. Aktivitas Di Dalam Rumah
Ya
Tidak
Mempersiapkan
makanan
Menjaga kerapian
rumah
Mencuci pakaian
Diagnosis keperawatan
Sindroma defisit perawatan diri: (Mandi,
makan, berhias berpakaian, toileting eliminasi)
Maladaptif:
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Berkerja berlebihan
Menghindar
Menciderai diri
Lainnya: .............................
Diagnosis
keperawatan
Koping individu
I.
Diagnosis keperawatan
Ketidakberdayaan
J.
ASPEK MEDIS
Diagnosis
medis : ................................................................................................................
..............
Terapi
medis
: ..........................................................................................................
...................
..............................................................................................................................
.............................
..............................................................................................................................
.............................
K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ........................................................................................................................
............................
2. ........................................................................................................................
............................
3. ........................................................................................................................
............................
,
perawat
2012