Anda di halaman 1dari 7

BED SITE TEACHING * Kepanitraan Klinik Senior/ G1A106035/ Januari 2012 ** Pembimbing

TUBERKULOSIS PARU
MARISA HEIDIYANA * dr. Ikalius, Sp.P **

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN PARU RUMAH SAKIT DAERAH RADEN MATTAHER PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JAMBI 2012

BED SITE TEACHING

1.

Identitas Pasien Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki Umur Pekerjaan Alamat MRS Tgl periksa : 25 tahun : Tani : Jl. Selamet Riyadi No.3 RT.21 Kel. Murni : 7 Januari 2012 : 10 Januari 2012

2.

Anamnesa Keluhan Utama : Batuk sejak 2 bulan, semakin memberat 1 hari SMRS

Keluhan Penyakit Sekarang : Sejak 2 bulan yang lalu os mengeluh batuk. Batuk dirasakan sepanjang waktu, berdahak (+) dengan jumlah sendok makan tiap kali batuk, warna dahak putih kekuningan, konsistensi sedikit kental, bau(-), darah (-). Os juga mengeluh sesekali nafasnya terasa sesak dan kadang-kadang berbunyi terutama saat batuk. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, nyeri dada (-). Os mengeluh badan sering demam ringan dan berkeringat dimalam hari hingga tak jarang os bangun tidur dengan keadaan baju yang basah oleh keringat. Os pernah berobat ke puskesmas dan diberi obat (os lupa nama obatnya, tapi os mengaku bukan obat paket untuk TB) namun keluhan tidak berkurang. Dalam 2 bulan terakhir os mengaku nafsu makannya menurun, dan berat badannya juga turun. Berat badan os sebelum sakit sekitar 44kg, dan berat badan os sekarang sekitar 40kg. Adanya penurunan berat badan diketahui os dari pakaiannya yang kini terasa longgar dibadannya. Untuk BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os menyangkal pernah minum obat paket 6 bulan untuk TB. Karena keluhan batuk yang tak kunjung sembuh, os akhirnya datang ke IGD RSUD Mattaher Jambi dan dirawat di bangsal paru.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit dengan keluhan dan gejala yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat batuk lama dan batuk berdarah sebelumnya disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat penyakit liver disangkal Riwayat sakit dengan penurunan/gangguan sistem imun tubuh disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit dengan keluhan dan gejala yg sama dalam keluarga (+), yaitu ibu os. Pernah mendapatkan obat paket selama <1 bulan dan terputus. Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Os bekerja sebagai seorang petani Kebiasaan merokok (+), sejak usia 15 tahun, 1 bungkus rokok/hari Riwayat minum alkohol disangkal

3.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umun Kesadaran Keadaan sakit Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status Gizi BB TB = 35kg =156 IMT= 14,3 (status gizi kurang) : 90/70 mmHg : 92 x / menit : 22 x / menit : 37,5 oC : Compos mentis : Tampak sakit sedang

Kulit Warna Turgor Ikterus Kelenjar Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. : Sawomatang : Normal (kembali dalam waktu < 2 detik) : Tidak ada

Kepala Ekspresi : Tampak lemas Rambut : Hitam dan tidak mudah di cabut

Mata Conjungtiva Sklera Pupil Eksoptalmus : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Isokor, reflek cahaya (+/+) : tidak ada

Telinga Tidak ada kelainan

Hidung Tidak ada kelainan

Mulut Tidak ada kelainan

Leher Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Tekanan vena jugularis : Tidak meningkat (5-2 cmH2O) Kaku kuduk : Tidak ada

Dada Paru-paru - Inspeksi : : Sikatrik (-), spider nervi (-), ginekomastia (-), retraksi otot intrakostal (-) Bentuk dada : Bentuk normal, dengan diameter laterolateral > anteroposterior, simetris kiri dan kanan. - Palpasi - Perkusi : Stem fremitus kanan mengeras dari kiri : Sonor memendek sampai redup Batas paru hati ICS VI LMC dekstra Batas paru lambung ICS VIII linea aksilaris anterior sinistra Batas paru belakang bawah kanan di VT X linea skapularis dekstra Batas paru belakang bawah kiri di VT X linea skapularis sinistra - Auskultasi : Vesikuler melemah pada paru kanan, rhonki (+/+) di kedua paru, wheezing (-/-)

Dinding dada

Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada ICS V 2 jari ke medial linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas kanan atas Batas kanan bawah Batas kiri atas Batas kiri bawah = ICS II linea parasternalis dx = ICS IV linea parasternalis dx = ICS II linea parasternalis sinistra = ICS V linea midclavikula sinistra

Auskultasi

: BJ I-II reguler, Bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Datar, striae (-), vena kolateral (-) : Hepar (tidak teraba), lien (tidak teraba), ginjal (ballotemen negatif), nyeri tekan (-). Perkusi Auskultasi : Tympani : Bising usus normal

Punggung Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kanan kiri : Stem fremitus kanan dan kiri simetris : Nyeri ketok (-)

Alat Kelamin Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : Akral hangat, oedem (-), eritema palmaris (-), jari tabuh (-) Inferior : Akral hangat, oedem (-)

4.

Laboratorium Darah Rutin (7-1-2012) WBC RBC HB HT PLT GDS : 9,9 x 103/mm3 : 5,29 106/mm3 : 11,8 g/dl : 37,1 % : 303 103/mm3 : 138 mg/dl

Pemeriksaan BTA sputum (SPS) : (-) NEGATIF Foto thorax : tampak adanya perselubungan pada apeks paru terutama di paru kanan, tampak infiltrate di kedua lapangan paru

5.

Diagnosis Kerja TB Paru

6.

Diagnosa Banding Bronkopneumoni

7.

Pemeriksaan anjuran Kultur Tes mantoux Tes LED

8.

Penatalaksanaan Non Farmakologis :


Istirahat yang cukup Perbaikan status gizi

Farmakologis : IVFD RL 20 tetes/menit Ceftriaxon 1gr, 1X1 Ranitidin 50mg, 2X1 2 RHZE/4 RH :

Rifamfisin 300 mg (8-12mg/kgBB/hari) Isoniazid 150 mg (4-6 mg/kgBB/hari) Pirazinamid 750mg (20-30 mg/kgBB/hari) Etambutol 750mg (15-20 mg/kgBB/hari)

9.

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam