Anda di halaman 1dari 3

STATUS PASIEN MATA

No RM Nama Pasien Umur Pasien

: : Tn. Syukur : 54 tahun

Nama Dokter Muda : M. Adib Mahara

I. IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat

: Tn. Syukur : laki-laki : 54 tahun : Supir bis : Pulo gebang

Datang Ke klinik Mata Tanggal : 9 Juli 2008 II. ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan RPS : Kedua mata terasa buram Mata kiri silau jika melihat lampu Mata kiri terasa perih : mata kiri terasa buram sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan silau pada matanya jika melihat lampu. Mata kanan pasien sudah terlebih dahulu buram kira-kira sejak 1 tahun lalu. : pasien berprofesi sebagai supir bis. Pasien suka makan makanan yang berlemak : pasien belum pernah merasakan hal ini sebelumnya Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus : pada keluarga pasien tidak ada yang menderita seperti ini. : selama pasien mengeluh penglihatannya buram, dia menggunakan insto (obat tetes mata) : pasien mempunyai riwayat alergi terhadap debu dan pasien minum CTM untuk menghilangkan keluhannya tersebut

Riwayat Kebiasaan RPD RPK Riwayat Pengobatan Riwayat alergi

III.PEMERIKSAAN FISIK MATA ( Status Oftalmologikus ) PEMERIKSAAN VISUS 1/60 DEXTRA SINISTRA Tidak dilakukan koreksi kacamata OD 1/60 Orthoforia Baik kesegala arah t.a.k t.a.k t.a.k t.a.k t.a.k Arkus senil + Dangkal Warna hitam , kripte jelas , Bulat isokor, reflex (+) shadow test Keruh ++ Tidak dapat di evaluasi Tidak dilakukan

6/ 24

Visus Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsalis Superior Konjungtiva Bulbi Konjungtiva Tarsalis Inferior Kornea COA Iris Pupil Lensa Vitreous Humor Funduskopi

OS 6/ 24 Orthoforia Baik ke segala arah t.a.k t.a.k t.a.k t.a.k t.a.k Arkus senil + Dangkal Warna hitam, kripte jelas, Bulat isokor, reflex (+) shadow test + Keruh + Tidak dapat di evaluasi Tidak dilakukan

IV.

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Seorang pasien laki-laki berusia 54tahun datang ke RSIJ dengan kedua mata terlasa buram. Mata kiri pasien sejak 6 bulan lalu terasa buram disertai silau dan rasa perih di mata. Sedangkan mata kanan pasien sudah terlebih dahulu terasa buram kira-kira sejak 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik mata di dapatkan kelainan pada mata : Visus OD : 1/60 tidak dilakukan koreksi Visus OS : 6/24 tidak dilakukan koreksi Lensa OD : keruh ++ Lensa OS : keruh + Pupil OD : shadow test Pupil OS : shadow test + V. DIAGNOSA KERJA Katarak matur OD dan katarak imatur OS VI. PENATALAKSANAAN 1. Pengobatan - Pembedahan Extra Capsular Catarract Extraction (ECCE) ODS