Anda di halaman 1dari 20

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Yeni Saidah : 11.2010.046

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha Sp.PD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. B

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Agama : betawi Islam

Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 10 Februari 1967 Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : 44 th : SMA : Ibu Rumah Tangga

: Jln. Batu No.07 RT 001/RW 07 Jakarta Utara.

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamesis Keluhan Utama: BAB mencret sejak 2 hri SMRS. Tanggal : 10 Juni 2011 Jam: 16:20 WIB

Riwayat penyakit sekarang 2 hari SMRS Os mengeluh BABnya mencret dengan frekuensi 6x/hari, kotoran berwarna kuning, tidak berbau busuk, cair disertai sedikit ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, volume tiap kali BAB cukup banyak 1/2 gelas. Os merasa sakit perut tiap kali mau BAB. BAKnya normal berwarna kuning jernih, tidak nyeri saat berkemih dan tidak terdapat darah. Os juga mengeluh mual dan muntah-muntah 4x/hari, muntah setiap habis makan dan minum, muntah tidak menyemprot, muntahan berisi makanan dan air, volume tiap kali muntah 1/4 gelas. Os juga mengeluh ada bagian perutnya terasa kembung dan nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Rasa nyeri belum terlalu mengganggu aktivitas os. Nyeri tidak menjalar ke bagian lain dan agak membaik setelah os makan. Os menyangkal adanya demam, batuk dan pilek. 1 hari SMRS, Os masih merasakan keluhan yang sama. Karena sangat mengganggu aktifitasnya os memutuskan untuk pergi berobat ke UGD RSUD koja. Os mengatakan sebelum terjadi hal seperti ini, Os makan makanan yang ada di pinggir jalan, beberapa jam kemudian Os merasa sakit perut dan mulai mencret-mencret. Os sempat membeli obat di warung tetapi belum ada perubahan sama sekali. Os menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan alergi obat. Penyakit Dahulu (Tahun) ( ) Cacar (+) Cacar air ( ) Difteri ( ) Batuk Rejan (+) Campak (+) Influenza ( ) Tonsilitis ( ) Khorea ( ) Demam Rematik Akut ( ) Pneumonia ( ) Malaria ( ) Disentri ( ) Hepatitis ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( ) Burut (Hernia) ( ) Penyakit Prostat

( ) Tifus Abdominalis ( ) Wasir ( ) Skirofula ( ) Sifilis ( ) Gonore () Hipertensi ( ) Diabetes ( ) Alergi ( ) Tumor ( ) Penyakit Pembuluh

( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan Otak ( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis

( ) Pleuritis ( ) Tuberkulosis

( ) Gastritis ( ) Batu Empedu

( ) Neurosis Lain-lain: ( ) Operasi ( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin L P L P

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak

Meninggal Meninggal Sehat Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Tidak Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme + + + + +

Hubungan

Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

+ + + +

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( ) Bisul ( ) Kuku ( ) Rambut ( ) Kuning / Ikterus ( ) Keringat malam ( ) Sianosis ( ) Lain-lain

Kepala ( ) Trauma ( ) Sinkop

() Sakit kepala ( ) Nyeri pada sinus

Mata ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Kuning / Ikterus

( ) Radang ( ) Gangguan penglihatan ( ) Ketajaman penglihatan

Telinga ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Tinitus

( ) Gangguan pendengaran ( ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( ) Trauma ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Epistaksis

( ) Gejala penyumbatan ( ) Gangguan penciuman ( ) Pilek

Mulut ( ) Bibir ( ) Gusi ( ) Selaput

( ) Lidah ( ) Gangguan pengecap ( ) Stomatitis

Tenggorokan ( ) Nyeri tenggorokan

( ) Perubahan suara

Leher ( ) Benjolan Dada (Jantung / Paru) ( ) Nyeri dada ( ) Berdebar ( ) Ortopnoe

( ) Nyeri leher

( ) Sesak napas ( ) Batuk darah ( ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) ( ) Rasa kembung (+) Mual (+) Muntah ( ) Muntah darah ( ) Sukar menelan (+) Nyeri perut ( ) Perut membesar ( ) Wasir (+ ) Mencret ( ) Tinja darah ( ) Tinja berwarna dempul ( ) Tinja berwarna ter ( ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( ) Disuria ( ) Kencing nanah ( ) Stranguria ( ) Poliuria ( ) Polakisuria ( ) Hematuria ( ) Kencing batu ( ) Kolik ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Retensi urin ( ) Kencing menetes

( ) Ngompol (tidak disadari) ( ) Penyakit Prostat

Haid ( ) Haid terakhir ( ) Teratur / tidak ( ) Gangguan Haid

( ) Jumlah dan lamanya ( ) Nyeri () Pasca Menopause

( ) Menarche ( ) Gejala Klimakterium

Saraf dan Otot ( ) Anestesi ( ) Parestesi ( ) Otot lemah ( ) Kejang ( ) Afasia ( ) Amnesia ( ) Lain-lain

( ) Sukar mengingat ( ) Ataksia ( ) Hipo / hiper esthesi ( ) Pingsan ( ) Kedutan (Tick) ( ) Pusing (vertigo) ( ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas ( ) Bengkak ( ) Nyeri sendi

( ) Deformitas ( ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 60 Kg : 65 Kg (Os tidak ingat kapan) : 58 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik () (+) ()

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain

( ) Rumah Bersalin ( +) Bidan

( ) RS Bersalin () Dukun

Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio

( ) BCG ( ) Tetanus

( ) Campak (tidak pernah di imunisasi)

( ) DPT

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan

: 3x/hari : Cukup : Cukup : Cukup

Pendidikan ( ) SD

( +) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universits ( ) Kursus

() Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : ada :::

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasn (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 160 cm : 58 Kg : 110/70 : 90 x/menit : 36,6 C : 20x/menit tipe torako abdominal : Baik ( BMI : ) : Compos mentis ::: Asthenicus : Baik : Aktif : Sesuai

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir

: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah. : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit Warna Jaringan parut

: sawo matang :-

Effloresensi Pigmentasi Pemb. darah

::: teraba pulsasi

Pertumbuhan rambut : baik merata Suhu raba Keringat : hangat Umum : Setempat:Lapisan lemak Lain-lain : tebal :

Lmbab /kering : kering Turgor Ikterus Edema : menurun ::-

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak membesar Supraklavikula Lipat paha : tidak mebesar : tidak membesar

Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah : tenang Rambut : sedikit beruban

Simetri muka

: simetris

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Lap. penglihatan Deviatio konjungae

::::: kesegala arah :-

Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus

::::: normal :-

Telinga Tuli : Lubang : + Serumen: + minimal Cairan : -

Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan ::-

Mulut Bibir

: kering +

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1T1 :::-

Langit-langit : hiperemis Gigi geligi Faring Lidah : caries + : hiperemis : tidak kotor

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada

: pectus pectinatum : teraba pulsasi : baik

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan simetris stasis dan dinamis simetris stasis dan dinamis Belakang simetris stasis dan dinamis simetris stasis dan dinamis

Palpasi

Kiri Kanan

vocal fremitus simetris vocal fremitus simetris sonor sonor Sn vesikuler normal Sn vesikuler normal

vocal fremitus simetris vocal fremitus simetris sonor sonor Sn vesikuler normal Sn vesikuller

Perkusi

Kiri Kanan

Auskultasi

Kiri Kanan

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: ictus cordis tidak terlihat : Teraba ictus cordis pada ics 5 garis midklavikularis kiri 2 jari medial : Batas atas Batas kiri : ics III linea parasternal kiri : ics V linea midklavikularis kiri

Batas kanan : ics IV linea parasternal kanan Auskultasi : Bj 1,2 reguller. Mur-mur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi

: datar Dinding perut : supel, NT (+) epigastrium Hati Limpa Ginjal Lain-lain : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : : timpani, shifting dullness (-) : BU (+) meningkat : normal

Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut

Anggota gerak Lengan Kanan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain : : : : normal normal normal normal +4 normal normal normal normal +4 Kiri

reflex fisiologis kedua lengan dalam batas normal

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : : : : (-) (-) baik ke segala arah aktif +4 (-) Kiri (-) (-) baik ke segala arah aktif +4 (-)

Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis (+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-)

Laboratorium Lab.Darah Hb Leukosit Hematokrit Trombosit GDS Elektrolit Na K Cl Feses Warna Konsistensi kuning cair : 142 mmol/l : 3,3 mmol/l : 105 mmol/l : 14 g/dl : 15.500 /ul : 38% : 277.000 /ul : 90 mg/dl

Resume Seorang wanita datang dengn keluhan BAB mencret sejak 2 hari SMRS. BABnya frekuensi 6x/hari, kotoran berwarna kuning, tidak berbau busuk, cair disertai sedikit ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, volume tiap kali BAB cukup banyak 1/2 gelas. Os juga mengeluh mual dan muntah sert nyeri pada bagian ulu hatinya. Os mengatakan sebelum ini terjadi os memakan makanan yang ada di pinggir jalan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium dan bising usus meningkat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit darah 15.500 /ul, kalium 3,3 mmol/l dan pada feses lengkap didapatkan konsistensi tinja cair.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Diare akut ec enterotoksin ec makanan tercemar Dasar : BAB mencret, mencret terjadi setelah memakan makanan yang ada di pinggir jalan. BU meningkat. Leukosit darah 15.500/ul. 2. Dispepsia Fungsional Dasar : nyeri ulu hati, kembung, mual, dan muntah. nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk.

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1.

Diare akut ec enterovasif Dasar : BAB mencret, leukosit darah 15.500/ul, konsistensi tinja cair. Yang tidak menunjang : tidak terdapat darah dan lendir pada BAB

2.

Dispepsia organik Dasar : nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), nyeri tekan epigastrium (+)

Yang tidak menunjang: leukositosis (-), tidak ada riwayat maag, tidak ada riwayat obatobat anti nyeri, belum ada data penunjang ( kelainan organik ) Pemeriksaan yang dianjurkan - Endoskopi - Pemeriksaan serologi Hp Rencana pengelolaan Non farmakologis - Diet makanan lunak - Asupan cairan tinggi

Farmakologis 1. IVFD RL + KCl 25 mEq 12 tetes/menit 2. Ondancentron ampul 3 x 4 mg iv 3 . Levofloksasin vial 500 mg/24 jam Pencegahan Primer Makan makanan yang bersih Hindari jajan makanan sembarangan di luar Makan teratur

Sekunder Asupan cairan yang tinggi Makan obat teratur Minum air putih yang banyak

Tersier Rehidrasi cairan bila terjadi gagal ginjal akut

Prognosis Ad Vitam : bonam

Ad Fungsionam : bonam Ad Sanationam : bonam

Follow Up tanggal 11 juni 2011 S: BAB masih mencret, nyeri pada ulu hatinya, mual dan muntah O : TD : 120/70 mmHg N : 82x/menit RR : 22x/menit S : 36,1oC Leukosit : 16.800 Abdomen : nyeri tekan pada epigastrium A : Diare akut Dasar : BAB mencret Dispepsia fungsional Dasar : nyeri pada bagian epigastrium, mual dan muntah P : IVFD RL + KCl 25 mEq 12 tetes/menit Ondancentron ampul 3 x 4 mg iv Levofloksasin vial 500 mg

Follow Up

tanggl 12 juni 2011

S : BAB masih mencret, nyeri pada ulu hatinya sedikit berkurang. O: TD : 110/80 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit S : 36oC A : Diare akut Dasar : BAB mencret Dispepsia fungsional Dasar : nyeri pada bagian epigastrium P : IVFD RL 12 tetes/menit New diateb 3xsehari

Follow Up tanggal 13 juni 2011 S: tidak ada keluhan O : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/mnt S : 36oC A : Diare akut (masalah teratasi) Dispepsia fungsional (masalah teratasi) P : IVFD RL 12 tetes/menit Pasien pulang