LA HISTORIA DE LA CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL.

Parte II
PREHISTORIA El perodo prehistrico se extiende en la evolucin de la humanidad antes de la existencia del documento escrito y se inicia con la articulacin del lenguaje, desarrollo del pulgar y la construccin rstica de sus propios instrumentos. Abarca los perodos paleolticos y neolticos, desde que los hombres permanecan en los bosques, se alimentaban de frutas y races y se forma el lenguaje articulado, hacen luego uso del fuego aparece la caza con maza, lanzas, arcos, flechas y comienzan a agruparse, a elaborar artculos de subsistencia como vasijas de madera, tejidos a mano y trenzados, comienzan a domesticar los animales, a criarlos, a sembrar y transformar el medio con instrumentos de trabajo metlicos en la era de cobre y de hierro. Construyen barcos, comienza la arquitectura, las ciudades amuralladas hasta que aparece la escritura que da lugar a una nueva edad. Del primer acto quirrgico practicado en la cavidad bucal, la avulsin dentaria, se tienen referencias dadas por Baundoin, Matsuto y otros autores, resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del perodo neoltico. El primer implante data del ao 7000 a.C. al aparecer en Argelia un crneo femenino con una falange implantada en regin de premolares superiores. De la extraccin de cuerpos extraos se tienen documentos en los esqueletos prehistricos en los que se han encontrado reacciones seas alrededor de fragmentos de armas incompletamente extrados: la reaccin demuestra que el herido haba sobrevivido a la intervencin.

EDAD ANTIGUA Corresponde del ao 4000 a.C., con la invencin de la escritura, hasta el ao 476 d.C. con la cada del Imperio Romano. La caracterstica social de la poca es la esclavitud. En los documentos y materiales arqueolgicos relativos a las primeras civilizaciones histricas la ciruga aparece notablemente desarrollada. Existen bajos relieves, utensilios y tablas con jeroglficos que nos proporcionan algunos datos sobre la habilidad de los profesionales de la era pre griega. Una tabla de madera encontrada en una tumba de Saqqara, en Egipto, cerca de las ruinas de la antigua Menfis, nos muestra el dibujo de un dentista. Este grabado realizado en bajo relieve, representada una figura convencional en posicin sentada con utensilios en su mano izquierda y varias lneas de jeroglficos por delante y debajo de la figura. Se cree que data del ao 3.000 a.C. y que se conserva actualmente en el British Museum, contiene un exorcismo contra los gusanos dentarios (el mito de los gusanos de los dientes como causa de su desnutricin se mantuvo hasta el siglo XVIII). En un sepulcro de Tarquina se encontr un puente de oro etrusco construido con un diente de ternero, fabricado por esta civilizacin del norte de Italia unos 400 aos A.C. De esta manera forma los arquelogos han sido los que han

demostrado la antigedad de la Odontologa a travs de los restos hallados en las tumbas de Egipto, Babilonia e Italia, as como en las de Asiria, Indostn, Mxico, Per y Ecuador.

Quiz el ms interesante de todos estos testimonios es el Papyrus quirrgico, de Edwin, actualmente en la Biblioteca de la New York Academy of Medicine. En este manuscrito que data del Egipto del 1.600 al 1.700 a.C., se presenta 22 lesiones de la cabeza que incluyen la descripcin de fracturas y dislocaciones mandibulares, lesiones de los labios y del mentn, e indica el diagnstico, tratamiento y pronstico. Los restos antropolgicos ms remotos de implantes dentales colocados in vivo son los de la cultura maya. El arquelogo Popenoe, en 1931, descubri en la Playa de los Muertos de Honduras una mandbula, que data del ao 400 d.C., con tres fragmentos de concha introducidos en los alvolos de los incisivos. Los estudios radiolgicos determinaron la formacin de hueso compacto alrededor de los implantes, haciendo suponer que dichos fragmentos se introdujeron en vida. Vemos que la idea de servirse del alvolo como soporte de dientes artificiales es muy antigua, como ocurre con otras muchas tcnicas de la medicina. Pero de los egipcios, fenicios, griegos y romanos no ha llegado ninguna evidencia de que pusieran implantes. En la antigua Mesopotamia las Tablas Asirias de la coleccin Kuyunjik del 800 a.C. mencionan que un dentista aconsej a su rey la extraccin de los dientes de su hijo, por ser estos la causa de la enfermedad que padeca. Este concepto de infeccin focal se anticipa casi tres mil aos al expresado por Hunter en 1910. En la estela de Hammurabi aparecen grabados los honorarios de los cirujanos babilonios y precisados las penas por los eventuales errores de la intervencin. Los mdicos mesopotmicos antiguos inventaron el catter (upu). Se cree que existan mdicos que curaban gratuitamente a las personas pobres; el cirujano se consideraba de categora inferior a la del mdico y dependiente de este. En papiros egipcios como el de Ebers, el ms conocido, que data del 3700-1500 a.C. aparecen referencias especficas a distintas enfermedades dentales con indicaciones teraputicas para las infecciones consecutivas a la caries y la necrosis pulpar; tambin trata la abertura de los tumores con el cuchillo o la aplicacin del cauterio enrojecido al fuego; menciona la extraccin pero no la

obturacin, por otra parte los egipcios fueron hbiles en la inmovilizacin de fracturas, en la circuncisin, operaciones de catarata y en adoptar el calor para detener las hemorragias.

Durante la clebre III dinasta sobresale la figura legendaria de Imhotep, ingeniero, constructor, sabio y el ms antiguo mdico conocido, tan notable que lleg a ser consagrado como el dios de la medicina. Se ha sealado que de los mdicos especialistas que se conocen ms antiguos es Hesi-Re, jefe de los dentistas y mdico del Palacio Real en la poca de Zoser (2780-2720 a.C.), se le ha considerado como el primer dentista conocido en la historia, segn grabados de su tumba. Los egipcios no suturaban las heridas, cuyos bordes eran afrontados mediante bandas adhesivas. La extraccin dentaria de uno o ms incisivos era utilizada como castigo. La medicina con todas sus especialidades, incluyendo la odontologa, marchaban juntas y eran aplicadas por los sacerdotes a las clases pudientes, quedando los esclavos sin atencin mdica de ningn tipo, sin embargo, los herreros por su fortaleza y uso de las tenazas se considera que efectuaban las extracciones.

Fuera del rea mediterrnea la ciruga tuvo gran desarrollo en la India: los hindes practicaban la sangra, la ligadura de vasos sanguneos con fibras vegetales, la laparotoma, la cesrea, etc.(1) An es conocido como mtodo indio la intervencin encaminada a reconstruir la nariz con colgajos de piel geniana o frontal. Sushruta, padre de la ciruga india, vivi alrededor del ao 600 a.C.; describi la anatoma de la mandbula, el dolor por la exposicin de las terminaciones nerviosas, el tercer molar inferior con su nervio alveolar y relacion el nervio infraorbitario con la neuralgia facial. Realiz tratamientos para la luxacin bilateral de la mandbula. Describe tcnicas datadas en el 2500 aC para la reconstruccin de
nariz, orejas y labios, siendo el precursor del colgajo frontal en reconstruccin nasal, conocido en la actualidad como colgajo indio y que an contina en uso. En aquella poca, la nariz era considerada un rgano de reputacin y respeto, por lo que era frecuente amputar nariz u orejas para castigar a los criminales, a los adlteros o a los prisioneros de guerra. Lo habitual del procedimiento, hizo que se desarrollase un ingenioso mtodo para reparar tal prdida. En aquellos tiempos, los artesanos dedicados a tan habilidosa actividad eran los koomas o alfareros, que posean el secreto de la manipulacin de los tejidos vivos. Con la piel de la frente realizaban un colgajo, que giraban e incorporaban al resto de la nariz existente. Cuando el extremo distal se haba pegado al lecho receptor, seccionaban el pedculo y se devolva el excedente a su lugar de origen. De la India estos conocimientos se transmitieron a Persia y Arabia y ms tarde, a Grecia e Italia.

Original y reconstruccin de unas de las tenazas de hierro que probablemente se utilizaban para extraer dientes en el castillo romano de Saalburg. De esta manera, entre los aos 25 aC y 50 dC, en Roma Celsus (Aulus Cornelius Celsus) se dedic a recopilar las traducciones y hallazgos rabes, egipcios y griegos, publicando su libro De Re Medica, donde detalla el uso de colgajos y plastias.

En la poca de los Vedas para las extracciones dentales usaban cocimientos a partir de beleo, camo, belladona o adormidera; la exodoncia se practicaba golpeando directamente sobre la corona o sobre una madera a modo de escoplo, lo que daba lugar a la fractura del diente o de las corticales seas, a los ladrones se les cortaba la nariz y en ese periodo se desarrollo el colgajo frontal o colgajo indio (ver imangen abajo).

Mientras tanto, en el mundo rabe, la medicina sigue avanzando en tcnicas de cauterizacin y sutura entre los siglos VIII y IX. Ms tarde Abenzor describe una traqueostoma, Averroes y Avicena impulsan la medicina y la ciruga y se menciona la reconstruccin de la nariz del emperador Justiniano II utilizando un colgajo frontal. Y en siglo XI, Abulcasis, en su obra al-Tasrif, revive y enriquece el arte quirrgico de los antiguos sabios griegos.a civilizacin china es una de las ms antiguas conocida, realizaron aportes al desarrollo de las ciencias mdicas, y entre ellas a la ciruga dental. En el siglo XVIII a.C. el emperador Mei-King escribi un libro; en su captulo XVI describe varios tipos de odontalgias. La extraccin dentaria la practicaban con los dedos y utilizaban la acupuntura para curar 7 enfermedades bucales distintas, hacan uso de sus agujas de oro y plata. En el imperio Persa y en otras altas culturas primarias prehelnicas o precolombinas se encuentran referencias de distintos procesos odontolgicos, y entre ellos de la avulsin dentaria.

Los griegos que iniciaron la medicina cientfica y de quienes se deriva la mayor parte de nuestra nomenclatura mdica, desarrollaron en una poca comprendida entre el silo VI A.C., hasta la segunda centuria de la Era Cristiana un sistema de medicina que ha sido la base de la teraputica en Europa hasta casi finales del siglo XV. En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio (1560 a.C.) ya haba construido instrumentos rudimentarios para la exodoncia; tambin se le atribuyen indicaciones precisas sobre la avulsin dentaria que realizaba con una pinza llamada odontagogo. En las valoraciones mitolgicas se le considera hijo de Apolo y dios de la medicina. Aristteles de Stagira (445-376 a.C.) fue el ms famoso filsofo y mdico de su tiempo; se le considera el fundador de la Anatoma y de la Historia Natural. Escribi de la extraccin dentaria y describe un instrumento llamado odontagra formado por dos palancas que se mueven en sentido contrario. Clasific los dientes por su forma y funcin.

Timcrates y Adamacio hicieron la distincin entre neuralgia y odontalgia. Hipcrates (460-377 a.C.), padre de la medicina, describe en los libros de la Coleccin Hipocrtica o Corpus Hippocraticum un inmenso caudal de sus saberes mdicos entre los que se encuentran muchos referidos a la patologa y teraputica bucal y mxilofacial. Fue el creador del trmino muela del juicio para designar el tercer molar; conoca el tratamiento de las perforaciones palatinas y la consolidacin de los dientes vacilantes, trataba las fracturas mandibulares ligando unos dientes con otros por medio de alambres de oro. Reservaba la extraccin dentaria como ltimo recurso. Hablaba de la reimplantacin dentaria, considerando que en las fracturas de los maxilares los dientes luxados deban volverse a su sitio y ser mantenidos con ligaduras. Recomend aparatos complejos, pero prcticos para la reduccin de fracturas maxilares; realizaba los vendajes hipocrticos cuando la fractura era de mandbula y la sostena con pequeas tablillas. Tiene el mrito de haber sostenido la unidad indisoluble de la ciruga y la medicina. En trabajos que se atribuyen a Hipcrates se aconseja la extraccin de los dientes destruidos si eran movedizos, y cuando estaban destruidos pero no se movan, aconsejaban la desecacin con un cauterio. Para reducir las fracturas del maxilar inferior, aconsejaba ligar juntos los dientes de cada lado de la fractura con cordel de lino o hijo de oro e incluso deca que los dientes perdidos podan reemplazarse y mantenerse en su sitio mediante ligaduras similares. Un trabajo de Hipcrates sobre dislocaciones fue muy estudiado en el siglo X por Apolonio de Kitio en sus comentarios, pues era lo primero que se escribi en los ltimos siglos A.C., que tambin estaba ampliado con ilustraciones.

En algunas lozas sepulcrales figuran esculpidos algunos de los instrumentos utilizados por los dentistas y cirujanos griegos de aquellos tiempos, la especialidad se revela en algunos mitos helnicos. Los etruscos realizaban diversas actividades odontolgicas, como extracciones dentarias, que se considera que lo aprendieron de los fenicios. Los frceps dentarios eran conocidos por los griegos resulta evidente a travs de los comentarios de Aristteles, cuando explica que "estaban construidos con dos palancas, aplicadas la una contra la otra y con un fulcro comn". Los tratamientos eran esencialmente no quirrgicos, puesto que como su doctrina condenaba las heridas e incisiones de sangre humana tuvieron que esforzarse en encontrar remedios en la qumica y en la farmacia. El cauterio se convirti en " Instrumento Nacional". Poco amantes de la extraccin de los dientes, los rabes empleaban aplicaciones tpicas de medicamentos o desvitalizaban mediante cauterios al rojo. Como quiera que se hayan ido produciendo en las sucesivas publicaciones, diseos de los instrumentos que empleaban, stos han podido llegar hasta nuestros das. En Roma, en el siglo I Cornelio Celso en su tratado De arte mdica hace amplias referencias a la ciruga bucal, y describe por primera vez la importancia de practicar la sindesmotoma y de la direccin de los movimientos de traccin para evitar la fractura del hueso. Para extraer las races utilizaba un instrumento llamado rizagra. Estudi la anatoma de la mandbula y su fractura, describi por primera vez los sntomas clsicos de la inflamacin, an vlidos. Tambin habl de las luxaciones. Emple instrumentos como el cauterio, estilete o sonda, el frceps y el vuscella o vossela, actual pinza de algodn. Celso Cornelio, de igual manera en el cual describa lceras de la boca, que los griegos llamaban aftas: pequeos tumores de la enca llamados parulides por los griegos; un mtodo para extraer dientes con frceps; tratamientos para el dolor de muela; incisiones y drenajes de los abscesos y la reduccin de fracturas de las arcadas con un mtodo muy semejante al de los egipcios. Galeno (131-201 A.C.) fue el ms grande escritor mdico de la antigedad, e hizo una enorme contribucin, como destaca Garrison, a la medicina. Con una enorme facilidad explic todos los hechos bajo el aspecto de la ms pura teora y sustituy un sistema estricto de filosofa mdica por la anotacin e interpretacin clara y llana de los hechos segn el pensamiento hipocrtico. Su trabajo de anatoma tuvo una autoridad tan unnimemente aceptada que"la medicina europea permaneci en un estado de inmovilismo durante casi 14 siglos, hasta la poca de Vesalio". Galeno describi la anatoma de los incisivos as como su funcin, la de los caninos y molares e hizo

observacin sobre la Odontalgia sobre la cual diferenciaba el dolor producido por pulpitis del producto por periodontitis. Elabor un procedimiento de farmacia que todava tiene vigencia en el siglo actual y se viene empleando en el mundo de la medicina; se refiere a la preparacin de medicinas crudas por medios fsicos (solucin, decoccin). Trat las odontalgias, la patologa de erupcin del tercer molar, describi la anatoma dentaria, su inervacin por el trigmino y estudia la evolucin de la caries, etc. Galeno daba instrucciones muy detalladas respecto a la reparacin de los defectos de la nariz, oreja y boca. Sus enseanzas, mezcladas con supersticiones, quedaron consagrados y fueron causa de un retraso considerable en el progreso mdico. Poco tiempo despus de su muerte, la cada del Imperio Romano bajo la dominacin de los brbaros llev a Europa a la oscuridad de la cultura y los conocimientos sobre el transplante de tejidos fueron olvidados. En la edad media no se dieron nuevos avances en el campo de la ciruga e, incluso, la actividad quirrgica fue considerada como "indigna del mdico" y abandonada en manos de los cirujanos inferiores y vagabundos (Giovanni de Vigo). EDAD MEDIA Comprende el perodo del ao 476 (Cada del Imperio Romano) al 1640 con la Revolucin Inglesa. En la Edad Media la ciruga fue ejercida en principio slo por los religiosos y cuando se les prohibi su ejercicio por orden expresa de la Iglesia (siglo XII), continu siendo cultivada por la escuela de Salermo y por la boloesa de Guillermo de Saliceto (1210-1277). En el siglo XIII el Papa Inocente III prohibi especficamente los procedimientos quirrgicos. La prctica de la medicina se convirti en una experiencia etrea en la que deba evitarse el contacto con el paciente. El trabajo manual requerido para realizar operaciones era considerado deshonroso y demostraba bajeza. El comienzo de la era de los cirujanos barberos todava empeor la reputacin de la ciruga. En el mundo medieval, el pueblo rabe hereda los conocimientos de la antigedad, los conserva y los enriquece y despus los transmite a la empobrecida civilizacin de Occidente. Aparecen las primeras universidades, en el imperio Bizantino (Constantinopla), se inaugura una escuela de medicina, la primera de la enseanza superior en Europa, la de Salerno en Italia y la de Crdova en Espaa. Avicena (980-1032), Prncipe de los Mdicos, en su Canon aporta importantes conocimientos de ciruga bucodentaria e introdujo el uso del cauterio o hierro candente en vez del bistur al igual que Abulcasis que lo reflej en su tratado de ciruga Al Tasrif" sobre cauterizacin e incisiones, corte y extracciones y sobre las fracturas de los dientes. Indic el tratamiento de las fstulas dentarias. Mostr una gran cantidad de instrumentos para uso dental; present la operacin del labio fisurado y seal su xito en los casos congnitos. Practicaba la extraccin dentaria con frceps y elevador. Sus adelantos quedaron estancados por las caractersticas sociales de la poca con el inicio de las Cruzadas y la creacin de La Inquisicin que caus gran nmero de vctimas, crmenes e injusticias, siendo perseguidos y castigados muchos investigadores y cientficos acusados de herejes por sus ideas.

En el tomo II de su libro habla de las fracturas de las mandbulas y aconseja que cuando esta se rompe por dos sitios liga dentes, qui torti sunt y separati sunt adinvicem, es decir, una vez colocados los fragmentos en reduccion liga los dientes que estn torcidos y separados al mismo tiempo. Los autores islmicos del siglo IX y X, como Rhazes (841-926), Abbas (M. 994), Serapion (siglo X), Avicena (980-1037) y Abucasis (1050-1122) siguieron en su mayora los preceptos establecidos por los griegos, representados por Galeno, Celso e Hipcrates. La dominacin del arte y de las ciencias se extiende aproximadamente a los 400 aos que preceden al renacimiento. Abulcasis escribe En alguna ocasin, cuando uno o dos dientes se han cado, pueden reponerse otra vez en los alvolos y unirlos de la manera indicada (con hilos de oro) y as se mantienen en su lugar. Esta operacin debe ser realizada con gran delicadeza por manos habilidosas. Esto es, ni ms ni menos, la perfecta descripcin de un reimplante dentario.

Un asistente ayuda al mdico a seccionar un tumor debajo de la lengua (manuscrrito otomano copiado del de Abulcasis, s. XI').

Durante este perodo los cirujanos barberos, ante las exigencias de los nobles y militares de rango, pusieron de moda los trasplantes dentales, utilizando como donantes a los plebeyos, sirvientes y soldados. Posteriormente, dichas prcticas fueron abandonadas ante los continuos fracasos y la posibilidad de transmisin de enfermedades. Rhazes (Abu Bark Muhammad Ibn Zakaryya al Razi) naci en Ray, cerca de Tehern, en el actual Irn el ao 854. Es considerado por algunos como el mdico ms completo del Islam medieval. Guillermo de Salicileto (1200-1280) y Teodorico, Obispo de Cervia (1205-1298) insistan en que las heridas deban curar de primera intencin. Guillermo en 1275 en su Praxis Totius Medicinae, describa el mtodo de fijacin maxilar para el tratamiento de las fracturas. Una de sus obras ms sobresalientes fue el Al-Hawi fi-l-tibb, bautizado comoContinens (El Continente), impreso por vez primera en Brescia, en 1486. La edicin manejada en esta ocasin es la de Venecia, de 1539 (14). En el captuloDe dislocatione dice que cuando adems de dislocarse la mandbula se rompe (barba fracta) es aconsejable ligar los dientes con hilo de oro, para devolver la rectitud a la mandbula y consolidar la curacin de la dislocacin. Rhazes, pues, tambin

preconiza la inmovilizacin de los dientes movidos en la fractura mandibular y recolocarlos con hilo de oro, como en el caso de luxacin, es decir, reimplantarlos. Fue en 1492 cuando Branca de Catania, "doctor para heridos", reintroduce el antiguo mtodo indiano de los colgajos, tomados de las regiones adyacentes, para la reparacin de los defectos de la cara. Gasparo Tagliacozzi (1546-1549), profesor de anatoma en Bolonia, fue el primero en describir, cientfica y fisiolgicamente la realizacin de un colgajo del brazo para la reconstruccin de la nariz. Atacado por los telogos de su tiempo, esta ciruga fue abandonada hasta el siglo XVIII, cuando, a travs de la Compaa Inglesa de las Indias Orientales, llegaron noticias de la utilizacin por los indianos de los colgajos de piel de la cabeza. Influenciados por estas noticias, Von Graefe (1816) y Dieffembach (1829) en Alemania, Lisfranc (1826) en Francia, Carpue (1841) en Inglaterra y Warren (1847) en Amrica, comenzaran a practicarla. Soth, ya escriba en 1847 que "los colgajos eran de uso tan comn en Inglaterra que ya no se hacan comunicaciones sobre tal operacin". Ms adelante cita a Paulus (Pablo de Egina), quien cuando la mandbula se fracturaba ordenaba recolocarla con los dedos y luego recolocar los dientes movilizados y ligarlos entre s con hilos de oro cuando estaban torcidos o separados. Mezn el joven en el siglo XI recomendaba no realizar la extraccin de los dientes en su perodo ms doloroso; fue un gran tcnico en el tratamiento de las fracturas maxilares y las fstulas que llegaban al hueso. A fines de la poca se inicia un perodo de decadencia, las prcticas quirrgicas, que eran propias de hombres cultos a los que se reconoca el ttulo de doctor, pasaron a manos de empricos que se limitaban generalmente, a realizar pocas intervenciones basndose solo en la habilidad tcnica y sin ningn conocimiento terico. Desde entonces, entre otras cosas, los barberos empezaron a practicar las sangras y extracciones dentarias, uso reservado hasta hace dos siglos. El misticismo de la poca da a la profesin su patrona Santa Apolonia, y lleg a hacer que el juramento Hipocrtico se grabara en forma de cruz para hacer ms efectivo sus postulados.

EL RENACIMIENTO Fracasa el ltimo intento de Las Cruzadas de apoderarse del Oriente y cae el Imperio Bizantino en poder de los turcos. Surge la poca del Renacimiento con un desarrollo de las artes. Se expulsa a los musulmanes de Espaa. Con el renacimiento italiano se desarroll un movimiento de revalorizacin, al poco tiempo vino a contribuir a el la imprenta que difundi las obras de Hipcrates, Galeno y Paolo de Egina, la nueva orientacin experimental de las ciencias y, lo ms importante con respecto a la ciruga, el desarrollo de los conocimientos anatmicos El hecho ms caracterstico del Renacimiento fue el inters en traducir a los clsicos, latinos y griegos. Hombres inteligentes se dedicaron a conocer el mundo que les rodeaba ms que a reconciliar sus observaciones con la teologa en un milenio de dogmas intocables. En la poca de las cruzadas existi una mezcla de culturas entre las que se destacaron la rabe, la judaica, la griega y la latina.

Haba ciudades como Salerno (Italia), etc.; en las que fundan varias civilizaciones con los pensamientos ms caractersticos de cada uno de ellos. All sede de la famosa escuela medieval de medicina que hizo ganar a esta ciudad el nombre de civitas hippocratica en el siglo XI, los escolares como Monte Casino, tradujeron los textos mdicos del rabe al latn. En algn caos se complet el ciclo; obras originalmente en latn haban sido traducidas al rabe y entonces volvieron a aparecer otra vez en latn. El auge de las universidades y los mtodos de imprenta adelantados, contribuyeron tambin a que la antigedad clsica se empezase a conocer en la cultura occidental. Uno de los centros que ms se distingui fue Bolonia, que tena Facultad ya desde el ao 1156. Las enseanzas consistan en lecturas de latn tomadas de traducciones rabes. Tambin fue el primer centro donde se practic la diseccin pblica. Desde el sur de Francia hasta Bolonia viajGuy de Chauliac (1328-1368), autor de un sumario de odontologa de la poca en su Chirugia Magna muchas de cuyas observaciones estaban tomadas de Galeno, Avicena y Albucasis. Se dice que l fue el primero que ejerci la odontologa como especialidad. Su obra Chirugia Magna se public en 1478, cien aos despus de su muerte y alcanz 130 ediciones.

Guy de Chauliac y su libro Chirurgia Magna. Giovanni Arcolani (1484) fue profesor de ciruga y medicina en Bolonia (1422-1427) y Padua. Escribi un tratado de ciruga Prctica, publicado en Venecia en 1483, por lo que se considera como uno de los pioneros de la ciruga bucal. Adems de describir el relleno de las caries con oro, su libro contiene grabados de instrumental usado; pelcanos, frceps curvados y en pico de cigea para la extraccin de races.

Con Andres Vesalio (1514-1565) fue que se describi grficamente por primera vez la verdadera anatoma humana. Estudi la patologa producida por el tercer molar y propone la intervencin quirrgica con ostectoma para conseguir su exodoncia. En el ao 1570, Fabricio d' Acquapendente disea toda una coleccin de instrumentos para la avulsin dentaria, adaptados a la morfologa de cada diente en particular. En su obra Crisol de la Ciruga describe las operaciones quirrgicas que se hacen en la boca.

Los reyes catlicos dictan la ley conocida por Pragmtica de Segoviaque exiga a los barberos una capacitacin y examen para poder ejercer como cirujano dentista y los no autorizados eran castigados. Tres grandes anatomistas: Andres Vesalio (1514-1564), Gabriel Falopio (1523-1562) y Bartolome Eustaquio (1520-1574) fueron los que verdaderamente describieron la anatoma humana en el Renacimiento. Vesalio describi el diente y la cmara pulpar y discrep del concepto aristotlico de que la mujer tena menos dientes que el hombre. Falopio adopt los trminos del paladar duro y paladar blando e hizo una descripcin minuciosa del quinto, sptimo y noveno para craneal. Falopio y Eustaquio describieron con detalle el desarrollo del diente desde su fase intrauterina hasta el momento de su erupcin. El libro de Eustaquio,Libellus De Dentibus, fue el primer artculo publicado sobre la anatoma dental y en el ya se describa la membrana periodontal: "ligamentos

muy fuertes, unidos principalmente a las races del diente a travs de los cuales quedan firmemente adheridos al alveolo. Las disecciones que se efectuaban en las universidades tenan como objeto demostrar las ideas de Galeno y Avicena. No obstante, los artistas del Renacimiento consiguieron iluminar con sus trabajos el campo de los anatomistas. Miguel Angel y Andrs Mantenga (1431-1506), Rafael (14831520), Leonardo Da Vinci (1452-1519) y Durero (1471-1528) practicaban la diseccin con el fin de representar lo ms fielmente posible la anatoma del cuerpo humano. De lo que no cabe duda es de que Leonardo da Vinci fue el inventor de los cortes anatmicos y de la representacin de la figura humana en diferentes planos. A la cabeza le dedic varias lminas. En una de ellas podemos observar el nervio maxilar superior saliendo por el agujero mayor de la base del crneo y emergiendo al exterior por el agujero suborbitario. Al lado, una representacin de la yugular y la cartida con sus ramificaciones faciales. Es la primera representacin que se conoce del sistema vasculonervioso de este territorio. Muy interesantes tambin son sus cortes transversal y sagital del crneo. En el primero (mezcla de uno y de otro) puede verse el interior de la cavidad craneana, el cigoma y los maxilares parcialmente desdentados (faltan los caninos y varios molares). En el sagital se observan el seno frontal y el seno maxilar.En la siguiente lmina nos indica el modo de abrir una ventana lateral para observar la cavidad del ojo y el seno maxilar.
De la relacin entre una y otra cavidad dice: El ojo, instrumento de la vista, est alojado en el hueco superior y en el espacio debajo de ste (el seno maxilar) hay un fluido que alimenta las races de los dientes. La cavidad del hueso de la mejilla (il vacuo dellosso della guancia) es similar en profundidad y anchura a la cavidad que contiene el ojo en su interior y recibe venas en su interior a travs de los agujeros. Con razn se dice que Leonardo da Vinci descubri el seno maxilar , aunque la completa descripcin del mismo la realiz Nathaniel Highmore (1613-1685).

Existe un libro annimo publicado en Leipzig en 1530: Zahnarzneybuchlein, que constituye una de las primeras publicaciones dedicadas exclusivamente a la dentistera. Adems de los pequeos trabajos de Eustaquio sobre anatoma dental, existen de la misma poca una treintena de artculos publicados en el siglo XVI que trata, aunque no exclusivamente, de los problemas dentales. Algunos de estos trabajos aparecieron ya en el idioma del autor y no en latn, como se acostumbraba a hacer entonces. Entre ellos estn los trabajos del Alemn Walter Ryff (1500-1570) publicados en 1540 y que contienen las ilustraciones de una fractura tratada con alambres de oro introducidos a travs de todos los dientes, y los Adam Bodenstein von Carlsbad, publicados en 1576. La primera monografa dental publicada en Francia fue en Lyon en 1582 y se deba a Urban Hemard. En Espaa se public un tratado en 1557 perteneciente a Francisco Martnez. En el siglo XVII se public en Inglaterra otra importante: The operator for the Teeth, de Charles Allen (Dubln, 1686). En 1658 se llev a cabo el tratamiento quirrgico de un caso de macroglosia causado por envenenamiento de mercurio y en 1680 Bartholin oper un paciente con macroglosia. En 1854 se public el primer informe de una macroglosia congnita secundaria a un hamartoma linftico. Duval, en 1633, podra considerarse como innovador, ya que hizo muchas reimplantaciones, pero distinguindose de sus antecesores en que tomaba la precaucin de extirpar la pulpa y sustituirla por plomo u hojas de oro. Contemporneo de estos anatomistas fue el francs Ambrosio Par (1510-1590), uno de los cirujanos ms notables no slo por lo que escribi, sino por lo que hizo pblica en 1572, en Pars sus Cinq Livres de Chirurgie, en los cuales se tratan muchas y variadas cuestiones de ciruga bucal y odontologa en general. : describi mtodos para el reimplante y trasplante de los dientes, obturadores para paladares hendidos, y extrajo dientes, dren abscesos y consolid

fracturas. Enriqueci el instrumental con la invencin del abrebocas, el gatillo y el pelcano. Suprimi los mtodos inhumanos anteriores de tratar las heridas por medio de aceite caliente, populariz el uso de las ligaduras vasculares para contener las hemorragias, trabaj en la reimplantacin dentaria, y fue el primero que utiliz la prtesis en la fisura palatina. Realza el prestigio de la ciruga y mejor las tcnicas, elevndola al rango de verdadera profesin.

Ambrosio Pare y Gaspare Tagliacozzi

En el siglo XVI, es capital la figura de Gaspare Tagliacozzi (1545-1599), quien da a conocer en una impresin veneciana de 1597, su famoso "De Curtorum Chirurgia per Insitionem", que debe ser considerado como el primer tratado especfico de ciruga plstica, Tagliacozzi, era cirujano de Bolonia y practic la rinoplastia con una tcnica parecida a la de los Branca. Al parecer, la desfiguracin nasal era frecuente como consecuencia de la sfilis y las mutilaciones consecutivas a causa de las guerras y camorras. En su libro se pueden apreciar perfectamente ilustradas, las tcnicas de reparacin de labios, orejas y fundamentalmente, rinoplastia mediante colgajos muy similares a los empleados en la actualidad. El mtodo, aunque lgicamente modificado en sus detalles tcnicos, merece seguir llamndose "italiano" o "de Tagliacozzi". Este personaje fue perseguido y muerto por la inquisicin italiana al creer que esas tcnicas eran contrarias a la ley de Dios.

En el siglo XVII se publicaron cerca de cien trabajos sobre dentistera. De especial inters son los de Guillermo Fabry (1556-1634) recogidos en Centuriae Sex, obra en la que se describan 600 casos, desde el dolor de muelas hasta las tumoraciones, Johann Schultes (1595-1645) fue el autor de Armamentarium Chirurgicum en el que presentaba los instrumentos de uso en su tiempo. Sus nombres sugieren ms una coleccin de animales que de instrumental mdico; pelcano, hocico de perro, pico de cuervo para races y el frceps de loro y de buitre para las mal posiciones de los dientes . En 1633, Dupont recomendaba la extraccin del diente cuando el dolor era muy rebelde, con la novedad de reimplantarlo inmediatamente, con lo que se afirma otra vez y desaparece el dolor.

Desde el principio de la civilizacin hasta este momento de la historia, podemos apreciar que el hombre se ha defendido sorprendentemente bien de sus problemas odontolgicos. Hace 5.000 aos los egipcios tenan ya un claro concepto de las formas de reducir las fracturas mandibulares. Los griegos registraron sus observaciones no slo de fracturas sino tambin de las enfermedades orales y de las extracciones, observaciones que fueron transmitidas a las civilizaciones posteriores. En la Edad Media y en el Renacimiento, el hombre es testigo del desarrollo de las Universidades, de la invencin de la imprenta y de la unificacin de conocimientos que todo ello supone. Los conocimientos que por esta va se introdujeron de las investigaciones extrajeras, en muchas ocasiones no fueron apreciados en su poca. La lista de autores que exponemos es la que, segn las investigaciones, comprende los primeros pioneros de nuestra especialidad.

En el siglo XVIII, la prctica dental sali del rea reducida de los barberos y cirujanos de las comedias de Moliere.

Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tradicionales saberes quirrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al final de este perodo se inicia la cultura cientfica propiamente moderna que se acenta y difunde durante la Ilustracin.

Comienzan a gestarse los ltimos momentos del feudalismo en Europa. Se producen revoluciones burguesas en Alemania y en los Pases Bajos y con la Revolucin Inglesa se puso fin al feudalismo en

Inglaterra, por su alcance histrico se le considera el punto de partida de la poca histrica del capitalismo. EDAD MODERNA Comprende desde 1640 con la Revolucin Inglesa al 1871 con La Comuna de Pars. En la edad moderna el conocimiento y la experiencia acumulada sobre la teora y la prctica estomatolgica comienza a divulgarse en diversas publicaciones gracias a la invencin de la imprenta en el siglo XV. Se establece una clara delimitacin entre el cirujano practicante y cirujano dentista, a pesar de que la situacin de la odontologa era an confusa. PIONEROS DE LA CIRUGA BUCAL DESDE EL SIGLO XVIII El siglo XVIII fue una poca de teorizantes e implantadores de sistemas y apareci un nmero importante de originales espritus cientficos. Hubo gran cantidad entre los franceses. El jefe de todos ellos fue Pierre Fauchard(1678-1761) en Francia y John Hunter (1728-1793) en Inglaterra. Otros de menos relieve fueron Philip Pfaff (1716-1780) dentista del rey de Prusia y el ingls Joseph Fox (1776-1816).

En Francia Pierre Fauchard (1690-1761), public en 1728 su clebre obra La Chirurgie Dentiste Ou Trait Des Dents donde acredita amplios conocimientos mdico-quirrgicos, con aportaciones importantes de tcnicas e instrumental de indudable valor para la prctica de la ciruga bucal. Fauchard fue un gran clnico y comprendi la importancia de las enfermedades de la boca con relacin a la salud corporal.

Su Le Chirurgien fue el compendio ms completo de la poca: contena disertaciones sobre ortodoncia, ciruga, implantes, piorrea, dolores reflejos dentarios, anatoma dental, patologa, material mdica y procedimiento de prtesis.

En cuanto a las colonias, el nmero de dentistas era muy reducido. La mayora de los trabajos de ciruga eran tratados por los barberos y la operatoria por plateros y joyeros. En 1820 haba en los Estados Unidos alrededor de cien dentistas para una poblacin de seis millones de habitantes. La razn en 1820 era de un dentista por cada 100.000 habitantes; en 1860 de 18 dentistas por cada 100.000 habitantes. El acontecimiento ms importante para los Estados Unidos fue el establecimiento de una Escuela Dental. Al principio no se vio muy concurrida, pero en cuento fructific la labor de los primeros pioneros, alcanz un rpido prestigio. Simn Hullighen (1810-1857) naci en Florida y, autodidacta, practic la ciruga dental en Ohio y en el este de Virginia. Fue considerado en Estados Unidos como el primer especialista en ciruga maxilofacial. Perfeccion numerosos instrumentos dentales; sus mltiples publicaciones dan testimonio de su amplio saber en este campo abarcando la extraccin dentaria, fractura de los maxilares y esbozos de ciruga ortogntica. Con posterioridad han existido numerosos autores que han aportado sus conocimientos, lo que ha permitido un rpido avance de la ciruga bucal..

Simon Hullighen y dibujos de su trabajo publicado.

James Garretson (1829-1895) ha sido apodado "El padre de la ciruga Bucal" y fue el que dio este nombre a la especialidad. Se dedic con gran inters a la ciruga bucal introducindola en el Dental College de Filadelfia en 1864 (actualmente Temple University School of Dentistry). Su System of Oral Surgery se public en 1869 y alcanz cinco ediciones. Insisti en practicar las intervenciones por va intraoral salvando a muchos pacientes de mutilaciones muy frecuentes en aquella poca. Otros autores que contribuyeron a que se fuese perfilando la ciruga oral fueron Norman Kingsley (18291913) que escribi la obra Oral Deformities a Pranch of Mechanical Surgery, publicada en 1880; Thomas Fillebrown (1836-1908) notable por su contribucin en los mtodos de anestesias; Truman Brophy (18481926) que estudi el paladar hendido, y Mathius Cryer (1840-1921) se interes mucho por el prognatismo e ide el elevador que lleva su nombre, James Baxter Bean de la Confederate Army y Toms Bryan Gunning de la Unin Army, se hicieron clebres en los tratamientos de las fracturas en los campos de batallas. Los nombres de Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847), con su monumental "Die Operative Chirurgie" perfeccion las tcnicas indias como las italianas de reconstruccin nasal y tambin aport numerosastcnicas quirrgicas para correccin nasal y ciruga plstica facial, realizaba la retirada de una elipse de piel retroauricular con la finalidad de llevar hacia atrs toda la oreja.; Von Langenbeck (18101887), sucesor del anterior y pionero de la ciruga mandibular y de paladar fisurado.

Dieffenbach y Langenbeck. En 1895 se comienza el uso de los Rx utilizndose radiografas intraorales. Desde los inicios del siglo XX se pueden apreciar con creciente intensidad diversas manifestaciones de la ideologa burguesa, europea y estadounidense, encaminadas a resolver las nuevas demandas de la sociedad, lo que determinaron nuevos enfoques en la prctica y la educacin mdica manteniendo su carcter clasista. Se introduce el uso de la procana como anestsico local. Buckley emplea el formocresol en 1906. John Hunter seala la poca atencin de los dentistas a la sepsis bucal alrededor de las coronas, puentes y la relacin de la boca con el resto del cuerpo, corroborado por Billings quien crea la teora de la infeccin focal, poca de terror de los dientes despulpados, aconsejndose la extraccin de los mismos an correctamente tratados cuando se sospechaba constituan la causa de afeccin de un paciente.

La ciruga bucal, lo mismo que las otras ramas de la medicina, ha ido avanzando a lo largo de los siglos XIX y XX paralelamente al desarrollo de la tecnologa. El desarrollo de la ciencia nos ha trado la anestesia, la asepsia, los rayos X y no se concibe la prctica clnica sin todos estos elementos. El descubrimiento de la anestesia general fue lo ms destacado del siglo XIX. El empleo del xido nitroso por Horacio Wells (1815-1848) y ms tarde por William P. G. Morton (1819-1868) representa la ayuda mayor que la odontologa ha podido proporcionar a la humanidad.

Warren y Morton, 1946. La prctica de la especialidad en 1960, a diferencia de 1860 se caracteriza por los fundamentos de la patologa, y la bacteriologa sobre lo que se basan nuestras actuaciones. Esto ha sido posible gracias a los avances del microscopio. En 1761, Morgagni public en Venecia "Las Causas De Las Enfermedades Descubiertas Por La Diseccin Anatmica". Con ellos quera correlacionar los sntomas de las enfermedades con las alteraciones anatmicas. Ms tarde, en el silgo XIX, Matias Baillie insisti en el concepto de que la patologa es un medio para encontrar las causas de enfermedad, pero no un fin en s mismo. A medida que se desarrolla el microscopio se encuentra un arma cada vez ms poderosa para la investigacin, de modo que en el siglo XIX ya es posible clasificar la patologa en dos grupos: Patologa microscpica y Bacteriologa. La teora celular de los organismos vivientes publicada por Schwann en 1840 y la Cellular Pathogy, de Virchow, publicada en 1858 como una interpretacin de los procesos patolgicos ejerci una gran influencia en el pensamiento mdico revolucionando ms tarde la prctica de la medicina. La aplicacin clnica de la bacteriologa se empez a notar a mediados de 1800. Las bacterias haban sido anteriormente descritas por Leeuwwnhoek en 1683, pero el hecho de que algunas de ellas fueran patognicas no se estableci hasta 1830, en observaciones efectuadas sobre las enfermedades de los gusanos de seda .Joseph Lister propuso y llev a cabo (1867), siguiendo esta doctrina

la antisepsia quirrgica, rociando el campo operatorio con pulverizaciones de cido fnico. As mismo, a esta se aadi la asepsia, basada en la esterilizacin del instrumental y del material de medicacin mediante mtodos fsicos. Los nuevos mtodos determinaron en la ciruga cambios fundamentales: por una parte se redujo a cifras prximas al cero la mortalidad por las intervenciones clsicas, por otra se abrieron a la ciruga campos hasta entonces vedados, se llevaron a cabo los primeros injertos seos. Las tcnicas de asepsia no se han practicado de una manera rigurosa hasta el siglo XX. La teora del modo de accin de los grmenes y su aplicacin empez en la ltima mitad del siglo XIX cuando Lister (1827-1907) aplic sus tcnicas de antisepsia. Los principales defensores fueron sir William Macewen (1848-1924), discpulo de Lister y Ernesto Von Bergmann (1836-1907), un berlins que introdujo la esterilizacin por el vapor. La bata de operaciones apareci en 1880 y los guantes de goma en 1890. Para comprender de qu forma se tema la infeccin antes de la Segunda Guerra Mundial, veremos solamente que las heridas abiertas de las fracturas mandibulares estaban catalogadas en el grupo de las demasiado peligrosas. Esto actualmente ha cambiado con el empleo de los antibiticos.

En 1910 se introduce el empleo de la anestesia local con la procaina. La gran cantidad de lesiones que se observan en la Primer Guerra Mundial demuestran la necesidad de preparacin de los cirujanos para los problemas orales. Al final de la guerra se establecen unas disciplinas de ciruga oral y en 1922 se instaura la enseanza de la ciruga oral en la Escuela Naval de Washington. La importancia que alcanz el cirujano oral en la Segunda Guerra Mundial fue decisiva y el desarrollo de esta especialidad en el siglo XX es bien notorio. En la reunin de la Nathional Dental Association (ahora la American Dental Association) en 1918 sirvi para que se formase en Chicago una carta de institucin suscrita por 29 prominentes cirujanos orales. El primer programa cientfico se celebr en la Harvard Dentral School en 1920. En 1928 un Comit estableci un proyecto de la forma de ejercer la especialidad y en 1932 otro comit sent las bases para una organizacin nacional. La American Boarf of Oral Surgery establecida en 1946 expide los certificados de las

especialidades. En la mayor parte de las ciudades de los Estados Unidos se ofrecen estancias para el perfeccionamiento de la ciruga oral. En la lista publicada por la American Dental Directory figuran, en 1963, la cantidad de 1.200 especialistas de ciruga oral. La introduccin de la anestesia local cambia sustancialmente la prctica y tcnica de la exodoncia. No obstante, con anterioridad Horace Wells dentista norteamericano, presenciando una sesin que Colton realizaba en Hartford (1844), deduce los efectos anestsicos del xido nitroso, y se someti despus el mismo a una extraccin dentaria. Posteriormente se estudian y popularizan las propiedades anestsicas del protxido, ter, cloroformo, etc; y en 1884 Koller comienza la aplicacin de los anestsicos locales a base de soluciones de cocana hasta llegar a las sustancias actuales.

Horace Wells y Karl Koller Eugene Koeberl y Jules Pan disearon hacia 1860 las primeras pinzas hemostticas. Gracias a un qumico, Louis Pasteur (1822-1895), y a sus precursores, dos hombres del siglo XIX, Holmes y Semmelweis, se describe que la infeccin es una enfermedad contagiosa. La Ciruga Bucal fue reconocida como especialidad de la Odontologa en la ciudad norteamericana de Filadelfia en el ao 1864 y hoy da, la Sociedad Americana de Cirujanos Bucales define a la misma como la parte de la prctica dental relacionada con el diagnstico y con el tratamiento quirrgico y complementario de las enfermedades, lesiones y malformaciones de la cavidad oral y de la regin maxilofacial. En 1822 Charles Fredrick William Reiche escribi el primer tratado de fractura maxilar titulado De Maxillae Superiors Fracture.En 1823 Carl Ferdinand van Graefe describi el uso de un marco en la cabeza para el tramiento de la fractura maxilar. Su aparato era tcnicamente complejo como los usados hoy en da. En 1859 Bernhard R. K. Von Langenbeck describe una tcnica de reseccion osteoplastiaca de la maxila.

En 1867 David Cheever discuta la completa movilizacin de la maxila usando cinceles para remover un tumor nasofaringeo. En 1893 Otto Lanz tambin describi la fractura iatrognica de la maxila para el acceso a un tumor. En cuanto a la implantologa dental los cirujanos introducan alambres, clavos y placas para resolver las fracturas. Imitndolos, hubo varios dentistas a finales del siglo XIX que lo intentaron. Harris, en 1887, implant una raz de platino revestida de plomo en un alvolo creado artificialmente. Durante las primeras dcadas del XX se destac, entre otros, R. Payne, quien present su tcnica de implantacin en el III Congreso Dental Internacional celebrado en 1901, utilizando para ello una cpsula de plata colocada en el alvolo de una raz. Posteriormente, en 1909, Algrave demostr el fracaso de esta tcnica con plata, dada la toxicidad de este metal en el hueso. E.J. Greenfield utiliz, en 1910, una cesta de iridio y oro de 24 quilates, que introduca en el alvolo. Este podra ser considerado como el cientfico que document en 1915 las bases de la implantologa moderna, haciendo referencia a las normas sanitarias de limpieza y esterilidad, e introduciendo conceptos tan innovadores y actuales como la relevancia de la ntima asociacin entre el hueso y el implante antes de pasar a la siguiente etapa, describiendo asimismo el concepto de implante sumergido, la curacin del tejido bucal y la inmovilidad del implante, aconsejando un perodo de curacin de 3 meses sin ningn tipo de sobrecarga. Sin embargo, el problema estaba en encontrar el metal idneo, lo mismo ocurra en ciruga general. En Europa el devenir histrico de la Ciruga Bucal y de la Ciruga Maxilofacial tiene un tronco arquetpico comn siempre ligado al arte dental, pero las trayectorias posteriores hasta la ms reciente actualidad, han sido tan dispares como conflictivas entre los perfiles mdicos y odontolgicos de las distintas titulaciones y especialidades competentes en la ciruga de la boca y del macizo maxilofacial. TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL

En esta etapa la odontologa se desarrolla vertiginosamente, la generalizacin del uso de los Rx en la profesin a partir de 1920 hace que la Endodoncia tenga un valor cientfico y se demuestra el valor de la conservacin de los dientes.

Se destacan muchos cirujanos bucales quienes escribieron libros de textos de cirugia bucal y confeccionaron numerosos instrumentos como George Winter con: Exodontia : a practical treatise on the technic of extraction of teeth: with a chapter on anesthesia(1913), Vilray Papin Blair con: Surgery and diseases of the mouth and jaws (1913), Leo Winter con: A textbook of exodontia : exodontia, oral surgery and anesthesia (1937), Harry Seldin, Sterling Mead con: Oral Surgery (1933), Adolph Berger con: The principles and technique of oral surgery (1923), entre muchos otros mas.

Escuela de Ciruga Bucal (1930), al lado copia del libro de George Winter (1913). Los conocimientos de las experiencias transmitidas a raz de la Primera Guerra y la elevacin del nivel cientfico del odontlogo dieron como resultado un espectacular avance de los conocimientos en traumatologa bucofacial, puestos en prctica prioritariamente por odontlogos que se centraron en su estudio; lo que tuvo como consecuencia que en esos aos, los odontlogos colaborasen estrechamente con los equipos traumatolgicos generales. Hipocrates llego a decir: la guerra es la mejor escuela para el cirujano. No lejos de la realidad el tratamiento del trauma maxilofacial se desarrolla a partir de la primera Guerra Mundial.

En el papiro de Edwin Smith traducida por el Profesor Breasted, parece ser obra de un cirujano militar. En el caso de una mandbula dislocada, el operador recomienda: Pon tus pulgares sobre los extremos de las dos ramas de la mandbula dentro de su boca y tus dos garras (grupos de dedos) debajo de la barbilla, y has de provocar su cada hacia atrs para que descansen en sus lugares. Las fracturas de mandbula simple fueron tratadas con los vendajes, obtenidos a partir del embalsamador, y empapado en miel y clara de huevo, mientras que las heridas fueron tratadas por la aplicacin de carne fresca en el primer da, un mtodo que bien pudiera haber introducido las enzimas en los tejidos sin tromboplastinas, es de esperarse demasiadas bacterias asociadas. Las fracturas de la mandbula fueron vistos bajo una ptica diferente: "Si t examinaste a un hombre que tiene una fractura en la mandbula pon tu mano en ese lugar. En caso de que hallaras la fractura hallars crepitacion bajo tus dedos, has de decir acerca de l: "Uno tiene una fractura en la mandbula, sobre la que una herida se ha infligido y el nio tiene fiebre de ella. "la enfermedad no debe ser tratada." En el transcurso del tiempo, los templos de Asclepio se crearon y los asistentes a los sacerdotes seculares, conocido como asklepiadae, asumiern la responsabilidad para el tratamiento de los pacientes. A uno de estos asistentes, en el ao 460 B.C. en la isla de Cos en el mar Egeo, naci un hijo, Hipcrates. Su tratamiento para la luxacin de la mandbula era esencialmente similar a la preconizada por los antiguos egipcios. Sin embargo, parece haber sido el primero en aconsejar, en el caso de las fracturas de la mandbula, que: Si los dientes en la herida se distorsionan y se aflojan cuando se ajusta al hueso, deben estar conectados entre s, no slo dos, sino varios de ellos, con un hilo de oro si es posible, pero por lo dems con un hilo de lino, hasta que se consolide el hueso . El soporte de los fragmentos fue proporcionada por bandas anchas de cuero cartagins. Estos fueron pegados a la piel adyacente a la zona de la fractura y los elementos esenciales de este mtodo de vendaje se mantuvo hasta bien entrado el presente siglo.

Hipcrates astutamente se seala que: "Hay que ser bien sabido que, en las fracturas de la mandbula, vestirse con vendas, si bien realizado es de una pequea ventaja, pero las ocasiones gran dao si mal hecho". El Perodo Medieval Durante el perodo del Imperio Romano, poco o nada se hizo en el avance sobre el tratamiento de lesiones maxilofaciales, y se dependeia solo en los mtodos tradicionales de Hipcrates. Es interesante, sin embargo, sealar que Antilo, en su trabajo de 7 volmenes, Compendio Medicinae, escrito alrededor del ao 150 a. C. da una descripcin precisa de la tcnica quirrgica de la traqueotoma, sealando los peligros de lesin en la arteria cartida y el nervio larngeo recurrente, haciendo una incisin transversal en el cuello y tambin a travs del espacio entre los anillos traqueales tercero y cuarto. Ningn tubo fue introducido, el paciente tenia que mantener el cuello en hiperextensin para respirar. Guido Guidi, en su libro de ciruga, publicado en Pars, en 1544, parece haber sido el primero que abog por la introduccin de un tubo de oro o plata, este mtodo luego seria usado en la prctica alrededor de medio siglo ms tarde como lo evidencian de una ilustracin en laAnatomicae Tabulae de Julio Casserius publicado originalmente en Ferrara en el ao 1600. La primera Escuela de Medicina se estableci en Salerno en Italia, y Guglielmo Salicetti, o Guillermo de Saliceto, en 1275, dio, en su praxeos totius Medicinae, instrucciones precisas sobre el tratamiento de las fracturas de la mandbula. Estas son esencialmente similares a los definidos primeramente por Hipcrates, pero en una edicin posterior del tratado de Salicetti, que fue impresa en Lyon en el ao 1492, se aconseja al lector, tras la finalizacin de los mtodos tradicionales de alambrado de los dientes de la mandbula con el maxilar, como sigue: "Este hecho, de atar los dientes de la mandbula ilesa (maxilar) a los dientes de la mandibula ". Esto parece haber sido la primera indicacin clara de la utilizacin de los dientes en el maxilar superior estable para usarlo en la inmovilizacin de la mandbula inferior. Es muy que este concepto de gran valor que haba quedado en el olvido hasta que fue revivido por Gilmer en 1886.

Es de singular inters para encontrar que esta tcnica usada por Pare se habia aplicado en fecha tan reciente como la guerra de 1914-18 y se ilustra en un artculo escrito en el British Dental Journal por el fallecido James W. Warwick. Pare tambin fue reconocido por la introduccin de la nariz y ojos artificiales, y obturadores para defectos palatinos. Estos fueron construidos de plata repujada y convenientemente pintadas. Un contemporneo de Pare, Tagliacozzi, profesor de la Universidad de Bolonia, propuso una tcnica originalmente introducido por Branca en Sicilia para la reconstruccin de una nariz amputada con un colgajo de la parte interior del miembro superior y trasladado, por etapas, al mun nasal. Esta es la base de la tcnica quirrgica actual de la llamada rinoplastia italiana.

Los Siglos XVII y XVIII El perodo de la Guerra Civil en Inglaterra contiene muchas referencias interesantes a las lesiones maxilofacial, siendo el ms notable de Richard Wiseman en su libro Several Chirurgical Treatise y dedicado, como el sargento-cirujano, a su Excelentsima Majestad, el Rey Charles II. Un arma particularmente grave herida de arma de fuego en la cara la describe as: "Su cara, con los ojos, nariz, boca y parte anterior de la mandbula con la barbilla volaron con un disparo a distancia, y las partes restantes de ellos quedaron pegados a una parte de la mandbula que le colgaba de su cuello, y la otra parte estaba dentro de l. Vi el cerebro de debajo del cuero cabelludo lacerado a ambos lados entre las orejas y las cejas. Yo no poda ver ninguna ventaja en hacerle un vendaje. Corte las partes que se haban lacerado para exponer el cerebro al aire. Pero yo le ayude a limpiar su garganta, donde se queda la raz de su lengua .... Un Soldier trajo un poco de leche, y trajo un plato de madera para verter un poco de leche en su garganta (llevando su cabeza hacia atrs), y as baj ms de un cuarto de galn. Despus de eso, le envolvi sus heridas all y dejamos esa deplorable criatura para que se presentara unos seis o siete das. "

El resultado final de este caso no se menciona sino que, casi con seguridad, haba sido mortal. Otro caso, de inters especial, pero no de batalla, que est relacionado al trauma Wiseman lo describe de la siguiente manera: "Algunos aos antes del Fuego, fue enviada a una viuda pobre que habita cerca de Bridewell, cuyo hijo pequeo, de unos ocho aos de edad, jugando sobre el muelle, fue golpeado por uno de los grandes caballos de compra en la cara, golpeando la Ethmoides bastante hasta el Os cribriforme, sin gran herida. El muchacho parecia muerto, mientras dorma. Al parecer, un extrao espectculo en un primer momento para m, con ser golpeado en la cara y la mandbula inferior sobresalia, quise saber cmo ayudarlo, o cual arte aplicar de mis conocimientos. Pero despus de un tiempo, l recuper sus sentidos, fui a abrirle la boca, y all vi el Os paladar y la vula golpeado tan cerca de atrs que no era posible para m entrar mi dedo detrs, como , destinada, y otra forma de extensin que haba ninguno. Una vez que tengo detrs de la vula, y luego elevar un poco hacia arriba, tir de l hacia adelante con el hueso vuelve a su antiguo lugar muy fcilmente. Pero no bien dejar pasar mi dedo que el cuerpo fracturado regresa de nuevo. . dentro de unas horas me provoc utilizar un instrumento para realizar la maniobra, mediante el cual el cuerpo fracturado grande era fcilmente llevado a su lugar natural, y tambin se mantiene all con la mano del nio, su madre, y de mis sirvientes ayudndole por algn tiempo, no haba otra forma. As, por su y nuestra atencin, la pieza se habia conservado y formado un callo que se endureci, y la pieza se hizo ms fuerte, y la cara se restauro en buena forma, mejor de lo que poda haber esperado con tal distorsin en ese lugar. En la primera parte del siglo XVIII muchos avances en los conocimientos anatmicos y fisiolgicos se habian hecho, y la era de la odontologa como Ciencia fue anunciada con la publicacin de un libro, en 1728, por Pierre Fauchard, titulado Traite de Chirurgie Dentaire. Aunque Fauchard no hizo ninguna contribucin especial para el tratamiento de las fracturas de la mandbula, el impulso que dio a la elaboracin de prtesis dentales estimulo a otros a desarrollar tcnicas para el control odontolgico de los fragmentos que por el uso de la ligadura simple de los dientes y el apoyo de un vendaje. Chopart y Desault en su Traite des Maladies Chirurgicales publicado en Pars en 1779, describieron una frula que era esencialmente un canaln de hierro que se invierte y se coloca a las superficies oclusales de los dientes inferiores en ambos lados de la lnea de fractura, siendo ms estrictas con el contacto firme con tornillos que actan sobre barras de conexin a una placa de metal en hierro en el dispositivo intraoral. El movimiento de los fragmentos fue impedido por la compresin entre las superficies oclusales de los dientes y el borde inferior de la mandbula. Las variaciones de este principio se emplearon durante casi cien aos, se introdujeron en Alemania por Rutenick en 1799, que aplic una mayor estabilizacin por medio de un arns en la cabeza; en Inglaterra Lonsdale lo introdujo en 1833, y en Holanda por Hartig y Grebber en 1840. A pesar del enorme desarrollo de las tcnicas reconstructivas y estticas durante el siglo XIX, la especialidad no exista como tal. Casi ningn cirujano se dedicaba de forma exclusiva a este campo, que no se consideraba prioritario y que no estaba destinado a salvar vidas. La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza a reconocerse la importancia de lo que hoy consideramos Ciruga Maxilofacial. El enorme nmero de pacientes heridos por proyectiles forz la organizacin de centros especializados tanto en Europa como en Estados Unidos.

Durante la primera Guerra Mundial, Hippolyte Morestin, en Francia, crea y dirige uno de los primeros equipos dedicados a la Ciruga Facial en el Hospital Militar Val de Grace. Entre sus grandes contribuciones se encuentra la idea de la diseccin subcutnea para el cierre de defectos sin tensin, la escisin seriada de lesiones amplias, o el refinamiento de las Z-plastias para la correccin de contracturas lineales, los injertos de cartilago. Morestin muere joven (49 aos) de tuberculosis, pero su trabajo inspir a sus discpulos que continuaron la labor iniciada. Uno de ellos fue el Britnico Harold Gillies estableci un centro de tratamiento para los soldados con heridas graves de cara.

De estos centros surgen los padres de muchas de las tcnicas que actualmente empleamos y del instrumental requerido para ellas. Se comienzan a unir los trabajos aislados de cirujanos, otorrinolaringlogos, ortopedistas y oftalmlogos, dentro de una nueva disciplina que plantea otras formas de manejo del trauma y las deformidades, en la que se busca la recuperacin de la forma y de la funcin, sin que una prime sobre la otra, pero que deja de lado la amputacin como nica solucin, y mejora la calidad de vida como objetivo clave del tratamiento.

En Europa y en Amrica se dan a conocer los trabajos de Lexer, Ivy, Joseph, Aufricht, Safian, Passot, Noel, Sheeham, Smith, Kilner, Bunnell, Kazanjian, Fomon, McIndoe, Ragnell, Barsky, Dufourmentel, Nlaton, Esser, Veau, Maliniac, Converse, Sanvenero-Rosselli, Litter y otros. Se ampla enormemente su campo de actuacin y deja de estar confinada ms o menos a la reconstruccin maxilofacial.

Durante la Primera Guerra Mundial se insertaron tornillos, clavos y placas en los hospitales militares. Fracasaron casi todos. En boca nadie se atreva. Venable y Strock en 1937 publicaron su estudio sobre el tratamiento de fracturas con prtesis e implantes elaborados con un nuevo material, el Vitallium (aleacin de cobalto, cromo y molibdeno). Harold Gillies, un otorinolaringlogo de Nueva Zelanda que trabajaba en el Hospital Britnico de Rouen en Francia, qued muy impresionado por el trabajo de Morestin. El organiz el primer centro dedicado a la ciruga facial en el Hospital Militar de Aldershot, Inglaterra, con la ayuda de William Arbuthnot Lane.

Clnica de Sir Harold Gillis. Poco tiempo despus el Servicio se mud al Hospital Queen Mary en Sidcup, Kent. Aqu Gillies y Kilner junto con cirujanos de las fuerzas aliadas aplicaron las nuevas tcnicas de Ciruga Plstica a los pacientes con heridas maxilofaciales. Gillies, sin embargo, fue el primero en dedicarse con exclusividad a la Ciruga Plstica y Reconstructiva.

A su Servicio concurrieron cirujanos de todo el mundo para aprender la nueva especialidad. Paralelamente, en Etaples, cerca de Boulogne, el cirujano dental H. V. Kazanjian, de Boston, aplic el conocimiento de la prostodoncia al tratamiento precoz de las heridas por arma de fuego en la cara. Perfeccion los mtodos de fijacin de fragmentos mandibulares y la utilizacin de aparatos protsicos, previo al cierre primario diferido de las heridas faciales, al final de la guerra en este hospital se habian realizado 11,572 cirugias mayores faciales.

En el momento en que Estados Unidos entra en el conflicto (1917), se organizan secciones de ciruga, preparadas para atender catstrofes militares. Vilray P. Blair, de Saint Louis, asistido por Robert H. Ivy, encabez la seccin de ciruga oral y plstica. Blair haba publicado en 1912 "Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws". En colaboracin con Edward H. Angle, ortodoncista, intent el tratamiento del prognatismo (1907).

Los primeros textos que surgieron en esos aos fueron "Principles and Practice of Plastic Surgery" publicado en 1919 por John Staige Davis de los EE.UU. y poco despus, en 1920 "Facial Plastic Surgery" de Sir Harold Gillies.

La enseanza universitaria de la Ciruga Facial comenz con Le Maitre en la Facultad de Medicina de Paris. En 1925 organiz un ateneo internacional que continu hasta 1928. Gillies daba conferencias y demostraciones y Joseph en Alemania enseaba sus tcnicas a cirujanos de otros pases. En 1928 el otorinolaringlogo Ferris Smith public "Ciruga Reconstructiva" en los EE.UU., texto de avanzada en la poca. Sir Ivan Magill (1888 1986), un anestesiologo fue quien desarroll el tubo endotraqueal durante sus das trabajando con Gillies en las reconstrucciones mandibulares. Lindemann, en el ao 1915, describi la toma de hueso de la cresta iliaca anterior, con objeto de reconstruir defectos mandibulares tras heridas por armas de fuego. Dick empleaba cresta iliaca posterior en ciruga ortopdica. Reed Dingman emple grandes segmentos de cresta iliaca anterior para reconstruir mandbulas tras reseccin de tumores, el fue quien extendi la zona donante desde la cresta iliaca anterior a la posterior. La cresta iliaca anterior es ms accesible que la posterior para conseguir hueso, y se pueden tomar injertos bicorticales. Adems, se pueden preparar los dos campos quirrgicos, donante y receptor, a la vez. Mientras tanto, Varaztad Kazanjian (1879-1974) de Boston, un cirujano odontlogo de la Primera Unidad de Harvard que prestaba servicios en la Fuerza Expedicionaria Britnica, luego de estudiar odontologa particip en la I guerra mundial donde el trato ms de 3000 casos de disparos, metralla, y otras graves heridas en la cara y las mandbulas durante esos aos. fue un pionero en ciruga plstica y maxilofacial. aplicaba sus conocimientos en el tratamiento de la heridas faciales. Cuando volvi a los EE.UU. complet sus estudios en Medicina, y cre el primer Servicio de Ciruga Plstica del mundo. Posteriormente fue el primer profesor de ciruga plstica de la universidad de Harvard. Sus contribuciones abarcaron una amplia gama de temas: la reconstruccin masiva de los heridos de la Primera Guerra Mundial, la meticulosidad del bloqueo intermaxilar para el mantenimiento de la oclusin dental precisa, tratamiento quirrgico de la micrognatia y prognatismo, anquilosis y los problemas de la temporomandibular conjunta, secundaria restablecimiento de los pacientes con fisuras faciales, el injerto

seo de la mandbula y el rea frontal del crneo seo de las prdidas resultantes de trauma o infeccin, la construccin de prtesis para faciales y defectos intra-orales, por nombrar slo algunos. En Estados Unidos Vilray Papin Blair, cirujano de San Luis, establece el primer servicio especfico de Ciruga Plstica en el Barnes Hospital de Washington University. Publica trabajos de referencia sobre reconstruccin mandibular y junto a Barret Brown desarrollan y perfeccionan la tcnica de injerto cutneo de espesor parcial. Se destaca tambien en la II Guerra Mundial, el francs Gustav Ginestet . Luego de la 2da. Guerra Mundial se consolida la Ciruga Maxilofacial como especialidad, el avance de la tecnologa con la ciruga ortogntica, los implantes endseos, microciruga, distraccin osteognica, biomateriales, ciruga oncolgica y peditrica de cabeza y cuello y el alto nivel cientfico y una proyeccin biopsicosocial de la prctica de la profesin caracterizan esta etapa.

El Sr. Adams, Ortodoncista ingles, entre la I y II guerra mundial, vio una cantidad elevada de fracturas faciales y alteraciones oclusales y dise las primeras ligaduras internas, la famosa Ligadura Adams. Waldron y Balkin, presentan un dispositivo universal para mantener la reduccin de los fragmentos seos en buena posicin, compuesto por un aparato intraoral y otra externo, fijado a la cabeza con correas de cuero. En Alemania haban colegas ingenuos en la odontologa y ciruga, quienes encontrarn que se tenia que tener experiencia en ambas especialidades para establecer los mejores resultados. De la odontologa lleg Sauer, Ganzer, Bruhn y Ernst. De la ciruga, Billroth, Bergmann, Partsch, Lger y Pichler. Para este momento de los seguidores deberian tener la doble calificacin como obligatoria. Georg Axhausen se convirti en jefe de la la clnica dental de la Charit en Berln en 1927. En ese momento tena 50 aos de edad. La Facultad de Medicina requiere pasar el examen final dental de para esta posicin. Por lo tanto, tena que estudiar odontologa cuando era jefe de la clnica. Agust Lindemann, un cirujano general, que sigui en Bruhn Dusseldorf, en 1935, tuvo que estudiar odontologa en la edad de 43 aos.

Para la siguiente generacin Alemana despus de la Segunda Guerra Mundial, estableci la ciruga bucal y maxilofacial, y se abri el amplio abanico del campo quirrgico; Martin Wassmund, Karl Schuchardt y Alfred Rehrmann, con la doble calificacin que era obligatoria antes de empezar su formacin, fundaron la Junta de los cirujanos maxilofaciales en 1950 y la asociacin cientfica alemana para la ciruga maxilofacial en 1951. John Marquis Converse (1909-81) y Frederick W. Waknitz en 1942 modifican los fijadores externo de metacarpianos (Roger ) para reduccin mandibular, aunque fueron anteriormente usados por Ginestet (1933). Vilray Blair (1871-1955), testigo de la gran guerra, record los puntos cardinales de la ciruga de campo: mantener las vas aereas libres, control de la hemorragia, suturas no oclusivas en la boca, restaurar la posicin de los huesos, prevenir la gangrena. Coakley junto White observaron 72 fracturas del arco cigomtico, pormenorizando los sntomas en orden de frecuencia, etiologa, tratamiento y los accidentes. De todas las vas de abordaje preferan la temporal o la intraoral a travs del antro. Es lamentable que no se refieran a los casos ms tarde.

Para 1944, el Dr. John Erich (1907-93) y Louis T. Austin escribieron e ilustraron en un libro de 600 paginas titulado Traumatic Injuries of Facial Bones (An Atlas of Treatment), este libro provey el marco para el diseo del arco-barra con ganchos siendo predecesor de la comnmente llamada frula de Erich usada a nivel mundial para la fijacin maxilo-mandibular y la capelina de yeso para las reducciones nasales. Brown McDowell en dos trabajos bien documentados realizan las fijaciones el de las partes fracturadas por medio de fragmentos de clavos Kirschner, prefiriendo el acero inoxidable, con ocho dcimas a 2 mm de dimetro. Los ortopedistas y cirujanos generales fueron quienes desarrollaron los principios de la fijacin interna rgida, por esta razn la mayora de los principios de FIR en el tratamiento de las fracturas faciales se basan en los principios establecidos en la ortopedia.

Antes de la aparicin de los antibiticos el tratamiento de las fracturas faciales se basaba principalmente en el bloqueo maxilo-mandibular (BMM) y la reduccin cerrada. Cuando esta tcnica no era suficiente para conseguir la estabilidad de los segmentos eran utilizados dispositivos extraorales como vendajes o alambres de Kirschner transcutneos a lo largo del hueso y de la lnea de fractura. Con el advenimiento de la Segunda Guerra Mundial se establecieron Servicios de Ciruga Plstica y de Maxilofacial en Inglaterra. Estos fueron las principales fuentes de aprendizaje para los Cirujanos Faciales del hemisferio occidental. En la segunda mitad del siglo XX la Ciruga maxilofacial crece extraordinariamente desarrollando nuevos procedimientos tanto en lo reconstructivo como en lo esttico La Ciruga Buco Maxilo Facial surgi en Latinoamrica alrededor del ao 1940. Esta especialidad que surgi, como una rama de la Medicina, fue introducida simultneamente en diversos pases. Esta especialidad que surgi, como una rama de la Medicina, fue introducida simultneamente en diversos pases del continente por grandes estudiosos que tuvieron el inters de prepararse para atender mejor a sus pacientes. Los primeros pases en tener la especialidad fueron Argentina, Brasil, Colombia, Mxico,Bolivia, Chile, Per y Uruguay. Algunos de estos pases iniciaron la tcnica dentro de hospitales, mientras otros fueron pioneros en la inclusin de asignaturas especficas dentro de los cursos de las carreras de odontologa o de medicina. Ya en la dcada del cincuenta otros pases avanzan en la tcnica de la Ciruga Buco Maxilo Facial: Ecuador y Paraguay. Posteriormente, en la dcada del sesenta El Salvador y Cuba inician los estudios sobre la prctica. Muchos de los profesionales que iniciaron la prctica en sus pases fueron autodidactas, as como muchos se trasladaron a otros pases para especializarse y, posteriormente, introdujeron la tcnica en su patria madre. As, en las dcadas de 1950 y 1960, comenz en Latinoamerica el proceso de fundacin de asociaciones nacionales de Ciruga Buco Maxilo Facial, en la bsqueda de una centralizacin de los estudios de esta nueva disciplina de la odontologa que estaba surgiendo. Las primeras organizaciones de cirujanos buco maxilo faciales se fundaron en Brasil y en Argentina en 1952 y 1958 respectivamente. CIRUGIA DE LAS FISURAS LABIO-PALATINAS

La reaccin ante el nacimiento de un nio deforme ha variado ampliamente de cultura a cultura. John Marquis Converse seal que: "... en los tiempos antiguos muchos congnita deformidades, incluyendo el labio leporino y paladar hendido, se consideraron como evidencia de la presencia de un espritu maligno en el nio afectado ". Esto fue particularmente cierto en el caso de las deformidades faciales y el nio fue "retirado de la tribu o de la unidad cultural y deja morir en los alrededores "desierto, una prctica que era comn en la Antigedad y todava sucede hoy en algunas tribus africanas. En Esparta, los recin nacidos fueron abandonados en la desafortunada Monte Tagete, mientras que en Roma que se ahog en el Ro Tber o arrojados por la roca Tarpeya. En lugar de condenar esta prctica, el filsofo Platn justificada en uno de sus dilogos en la Repblica, explicando que era un medio para eliminar malos presagios y la preservacin la solidez de la carrera. En una monografa sobre el tema, George Dorrance (1874-1949) examin el caso de una momia que haba reportado en 1929 por Smith y Dawson en su trabajo momias egipcias publicado en Londres. El crneo muestra claramente los signos de un paladar duro hendido. W.G. Holdsworth [ interpreta esto como evidencia de que el Egipcios saban de la condicin, pero que en realidad esto representa un hallazgo arqueolgico aislado y tal vez nico y no hay razn para creer que el cuerpo haba sido conserva simplemente porque posea esta deformidad. Con los Comentarios de Dorrance, dada la enorme masa de bienes arqueolgicos y materiales anatmicos que han sobrevivido, es notable que "un solo caso de un paladar hendido ha salido a la luz "de la civilizacin del antiguo Egipto. Para facilitar la comprensin de como ha evolucionado histricamente el tratamiento del labio leporino, revisaremos aisladamente 3 pocas: 1. Desde la antigedad hasta el Renacimiento. 2. Del Renacimiento hasta principios del siglo XIX. 3. Desde principios del siglo XIX hasta la actualidad.

1. DESDE LA ANTIGUEDAD HASTA EL RENACIMIENTO Prescindiendo de los hallazgos prehistricos, la primera documentacin en la historia de la humanidad sobre la existencia de la fisura labio-alveolar-palatina, se localiza en una momia de 2.000 aos a. de C. mencionada anteriormente. En el Museo Arqueolgico de Corinto, donde Tord Skoog (19151977) encontr en 1969, una estatuilla griega de terracota, del siglo IV a. de C., que calca fielmente los caracteres del labio leporino, Datada hacia el 700-300 a. C., la estatuilla representa un payaso con un labio leporino completo modelado en detalle meticuloso, de manera que los defectos de la secundaria premaxilar y las alas de la nariz son claramente visibles. No se haba hecho nada para reparar incluso estos menores defectos, y el bufn de la griega antigua, evidentemente, trat de hacer el mejor de su discapacidad mediante el empleo en el servicio de su arte.

Debemos a Celso la primera descripcin cientfica sobre las fisuras. Celso (ao 25 d. de C.), cirujano romano, propona incindir los mrgenes de la fisura,despus incindir la mucosa a lo largo de la arcada alveolar, acercamiento de bordes y sutura. Se cree que Celso se refiere a las anonalias congnitas por la frase "Quaetarnen interdutn etiam duobus locis curta ese consuerunt" ("Sin embargo en ambos lugares aconstumbraron a estar tambin aquellas"). Este "ambos lugares" indica bilateralidad y la bilateralidad no es frecuente en las lesiones adquiridas. Galeno (129-200 d. de C.) mdico griego nacido en Prgamo y que ejerci en Roma, a las fisuras congnitas de labio las llama "Lagocheilos", pero no dedica atencin al tratamiento quirrgico. El primer informe que tenemos de una operacin para reparar una labio leporino congnitos proviene de China alrededor de 390 a.C. La paciente fue un joven de 18 aos de edad, con el nombre de Wey Young-Chi que naci en la ciudad de Jen en la provincia de Jupei. Cuando se enter de que en la comitiva del gobernador Chung Ying-Khan no haba un mdico con la habilidad de corregir el defecto, decidi tratar de verlo, aunque no saba su nombre y era tan pobre que tuvo que emprender el viaje a la ciudad capital a pie. Cuando lleg a Nankn, su historia lleg a odos del gobernador, que pidi verlo y qued tan impresionado por su coraje e inteligencia que l llam a su mdico y lo mand para que ayudara a la joven.

Anteriormente se haba credo que la operacin del jven Wey no fue un caso aislado y que reconstrucciones similares se llevaron a cabo en China mucho antes de que se intentara este tipo de cirugias en Europa. K.-Boo Chai (1960) dice que durante la dinasta Tang (c.618-901 DC) muchos siglos despus de la aventura Wey Young-Chi, hubo un cirujano, Fang Kan, quien fue conocido como "el mdico que reparaciones de los labios", pero no aporta ninguna prueba de que estas reparaciones involucrados fisuras congnitas. La verdadera historia de "Doctor" Fang, sin embargo, fue descubierta por J. Vrebos, mientras l estaba investigando el tratamiento de la fisura los labios en la antigua China. Lleg a la conclusin de que Fang Kan no era un cirujano en absoluto, sino un poeta que naci con un labio leporino que era conocido como el Seor labios parcheado. Fang estaba avergonzado de su deformidad que eligi pasar su vida ensoledad a orillas del lago Jin. Su historia ilustra la angustia psicolgica profunda que los pacientes que nacen con deformidades faciales deben someterse. Adicionalmente a la investigacin por Noordhoff ha confirmado esta versin de la historia de Fang Kan.

Albucasis (936-1013), cirujano rabe que trabaj en Crdoba (Espaa), en su manuscrito que se halla en la Biblioteca Casanatense de Roma, afirma que las fisuras de labio deben ser necesariamente reavivadas mediante cauterizacin y suturadas sirvindose de agujas de peletero. La primera descripcin precisa sobre la intervencin de labio leporino fue hecha por Johan y Perman (1260-1332). Describe el reavivamiento de los bordes y la sutura profunda hecha con agujas triangulares. Sutura con agujas triangulares. Curiosamente desaprueba las incisiones laterales de descarga a nivel alveolar propuestas por Celso. Ms tarde, Pietro Argelata (1423). aunque apenas hace alusin al tratamiento, disea un nstrumento utilizado para cortar y cauterizar los bordes, que une despus con "esparadrapo". En 1215 el Papa Inocencio III dicta un Decreto diciendo que "la ciruga y la prdida de sangre iban en contra de la moral cristiana". Esto ocasion un bloqueo y retrasoen la evolucin de la ciruga del labio leporino que dur hasta el siglo XVI (tres siglos).

La America Pre-Colombina: En contraste con esta falta de informacin sobre las fisuras en el antiguas civilizaciones del Mediterrneo, no es abundante evidencia de que eran conocidos en Mesoamrica. En efecto, nios que nacen con defectos se cree que poseen poderes sobrenaturales y representaciones de humanos figuras con varias deformidades han salido a la luz, tal como se discutido en un estudio de Fernando Ortiz-Monasterio y R.A. Serrano. Estatuillas de figuras con fisuras faciales se puede ver en el Museo Guimet de Pars (Wagner Collection), el Museum fr Folkerkunde en Munich, y en un grupo conocido como Los Danzantes en el yacimiento arqueolgico sitio de Monte Albn, en Mxico. Los americanos precolombinos posea notables habilidades quirrgicas a pesar de que no saban nada de la metalurgia y utilizaba los cuchillos de obsidiana para sus operaciones. Como R. Moodie observado: ". Ningn otro pueblo en una fase arcaica o primitiva de desarrollo haya alcanzado un profundo conocimiento quirrgico como los peruanos en la poca precolombina" Los aztecas y los mayas en Mxico alcanzaron un nivel similar de experiencia.

Bernardino de Sahagn describe con admiracin en su Historia General de las Cosas de Nueva Espaa (c.1577) los puntos de sutura fina de cabello humano con que reparar las lesiones del labio para obtener la cicatriz menos evidente. Cabe sealar que no hay pruebas para apoyar el la hiptesis de que usaban las mandbulas de las hormigas para cerrar el margen del labio leporino. A pesar de que hay muchas referencias a las fisuras y cada civilizacin tiene su propio trmino especfico para el defecto, los Incas llamndolo chektasema, los astecas ; tothcivitzy , y los pipiles de El Salvador sinsoste , no tenemos pruebas de que intent para reparar este tipo de malformacin. 2. DEL RENACIMIENTO HASTA PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX

En el Renacimiento se inician estudios ms profundos y racionales. Se diferencian bien las formas congnitas de las adquiridas (frecuentemente por sfilis). Se alude ya a la coexistencia entre el labio leporino y la fisura palatina. A principios de 1500, Sylvius describe ordenadamente los tiempos operatorios: - Separar el labio del maxilar. - Escarificar los bordes de la fisura. - Aplicar emplastos agiutinantes. - Suturar mediante hilos fuertemente anudados. Pierre Franco (1505? - 1579), cirujano provenzal, en su "Petit traite" publicado en 1556, realiza un amplio estudio sobre las fisuras labio-alveolo-palatinas, remarcando la existencia de diversos tipos. A las formas bilaterales las llama "dents de lievre". Si los incisivos sobresalen mucho, los extirpa con su base sea. Contemporneo de Franco, es Ambrosio Par (1510-1590), que en 1568 utiliza el trmino "bec-delievre" que es de la manera que todava hoy se denomina en Francia el labio leporino. De forma similar a Yperman sutura el labio mediante agujas e hilo encerado retorcido en 8.

Ambrosio Pare. Gaspare Tagliacozzi, bologns, probablemente discpulo de Pare, en 1597 en su libro"De Curtorum Chirurgia", describe con detalle una intervencin de labio leporino. Es interesante hacer notar que durante este periodo Enric Van Roomnhuyze (1622-1672), afirma que los labios leporinos deben ser operados por encima de los 3-4 meses de edad. Segn su opinin (y la nuestra) si se operan antes los resultados no son favorables.

Cook Of Warwich (1614-1688), fue el primero en advertir que la premaxila no debe de ser extirpada ya que su extirpacin afecta gravemente el desarrollo de la cara. Como curiosidad, el peridico Boston Evening Post, el Viernes 1 de Septiembre de 1770, public la siguiente interesante noticia: "Hace unas semanas, en Milton cerca de Bruch-Hill se oper con gran perfeccin un joven con labio leporino". Dentro de la Amrica Colonial, Wilson (1736-1790), fue el primer Norteamericano en publicar en artculo sobre una intervencin de labio leporino. La primera clasificacin cientfica de las deformidades congnitas fue propuesto en 1768 por Albert von Haller (1708-1777), aunque la investigacin sistemtica sobre la condicin, incluidos los experimentos para inducir malformaciones en los animales, no comenz hasta el siglo XIX 3. DESDE PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX HASTA LA ACTUALIDAD En el segundo/tercer decenio del 1800, se produce un cambio esencial, se toma en consideracin la importancia esttico-funcional del labio, preocupndose ya de los resultados dismrficos, retracciones, etc. Carl Ferdinand Von Graefe, profesor de ciruga de la Universidad de Berln (1825) traza incisiones curvilneas para extirpar los bordes. Hasta el momento, todas la incisiones producan gran retraccin del labio haca arriba, especialmente a nivel del bermelln (escotoma labial); Joseph Francois Malgaine de Pars (1843), obsesionado por ello, usa un doble colgajo cutneo-mucoso, que traccionado hacia abajo pretende evitar la tirantez y hundimiento del labio.

Von Graefe y Malgaine. Dos meses ms tarde de que Malgaine reportara su mtodo, G. Mirault, tambin de Pars (1844), le escribe, sugiriendo realizar una incisin horizontal en el borde externo de la fisura labial. De esta incisin resulta un colgajo tipo triangular. ; Es el primero en crear un colgajo triangular!.

Mirault. Con esto Mirault mejoro, mucho la tcnica de Malgaine y fue el inicio y estmulo para mltiples modificaciones en que se basan autores como Macrise Collis de Dublin (1868); James E. Thomphson (18631927), profesor de ciruga de Texas, aunque ingls de origen. Passavant, en 1862 estudi el funcionamiento velofarngeo y trat la falta de longitud del paladar blando, diseando varias tcnicas; llam la atencin y descubri el abultamiento que se forma en la pared posterior de la faringe a nivel del Atlas, durante la fonacin y deglucin. Con el transcurrir de los aos, se ha denominado Rodete o protuberancia de Passavant. La teora clnica de la formacin de las hendiduras est basada en las investigaciones de His. En los aos 1892 y 1901 describi la existencia de diversos procesos faciales, concluyendo que las hendiduras se deban a una falta de fusin de los procesos globulares y maxilares. El desarrollo asincrnico y las fallas de proliferacin mesodrmica para formar uniones de tejido conectivo a travs de las lneas de fusin, se citan como factores embriolgicos en la aparicin de las fisuras. Victor Veau (1871-1949), Cirujano General de Pars y amigo intimo de Louis Pasteur, esta considerado como de los ms grandes cirujanos de labio leporino de todos los tiempos. En 1922 Vctor Veau di una contribucin muy importante en la ciruga del paladar al descubrir el efecto negativo de la cicatriz contrctil en la superficie nasal de los colgajos no tapizados con mucosa. Para corregir esto tom colgajos de mucosa nasal adyacente y del vmer, para cubrir las superficies cruentas y de esta manera reducir el acortamiento que se produce durante la cicatrizacin.

En 1925 publica su primer mtodo para tratar el labio Leporino. Es una tcnica de ncisiones rectilneas inspirada en la tcnica de Mirault. En 1938 publica su libro "Bec-de-lievre", donde expone sus ideas, entre ellas: - "Toda la piel del labio es til". - "La reconstruccin de la cincha muscular debe ser el primer objetivo del cirujano".

Victor Veau (1871-1949). En 1931 ya haba publicado su libro "Divisin Palatine: Anatomie. Chirurgie. Phontique". En su momento tuvo gran influencia en Europa y Gran Bretaa y aunque actualmente no se siga extrictamente su mtodo, sus principios, y su recuerdo gozan todava de gran popularidad por todo el mundo. Muchas teoras se desarrollaron para explicar la formacin de estas fisuras, en 1971,de Richard Stark y Patten explicaron la formacin de la fisura palatina, que fue la descrita por primera vez en detalle por Victor Veau en 1934.

Estas modificaciones se fueron sucediendo por un periodo superior a los 100 aos. Dos grandes cirujanos de San Louic, dedicaron grandes esfuerzos en mejorar y perfeccionar la tcnica de Mirault. Fueron Vilroy Papin Blair y James Barret Brown; ambos realizaron todos los labios leporinos que se presentaron a lo largo del Missisipi desde 1930 a 1948. El pionero real de la que podemos ya considerar ciruga moderna del labio leporino, fue Werner Hagedorn (1831- 1894), alemn, quien a los 53 aos de edad, concive un colgajo que a diferencia del de Mirault era cuadrangular. ;Es el primero en crear un colgajo cuadrangular! El mrito de Hagedorn pas inadvertido, hasta que un traumatlogo de Toronto (Canad), Le Mesurier, en 1948, reintroduce el mtodo de colgajo cuadrangulares y publica su experiencia de un periodo de 13 aos.

Hagedorng

Le Meseriur.

Esta tcnica de colgajos cuadrangulares tuvo gran aceptacin y fue muy utilizada y an hoy en da se puede considerar como vigente. Sin embargo tiene como gran inconveniente el que no conserva bien el arco de cupido y con el desarrollo, el labio se alarga demasiado.

La ortopedia precoz del maxilar fue iniciada en Londres por Mc Neil en el ao 1954 cuando dise una placa ortopdica de dos aletas articulares que presionan los hemipaladares para corregir los segmentos maxilares. Mostr la alineacin prequirrgica temprana del arco superior en lactantes y tambin influy en el crecimiento a nivel de las apfisis palatinas disminuyendo el ancho de la hendidura del paladar duro, gracias al contacto de la placa que gua y estimula el crecimiento. En 1952, Charles Tenninson de San Antonio (Texas), realiza una breve publicacin en la que propone mejorar la tcnica de Le Mesurier, inspirndose en la de Blair-Brown, (Mirault) diseando colgajos triangulares para el cierre del labio leporino. Su publicacin fue breve, confusa e imprecisa, pero tuvo gran difusin y dio pie a que diversos autores como Hagerdon (Boston, 1958); Randal (Pensylvania, 1939),Verdeja Ibaez (Cuba, 1964) y Malek (Pars 1961), fueran aclarando los puntos oscuros y desarrollando la idea de la tcnica que tiene, (porque es vigente), como principal ventaja el conservar el arco de cupido.

Tcnica de Verdeja, 1964. Rene Malek, junto con Borde, en 1961 sistematizan de tal manera la tcnica de Teninnson que se puede considerar como una solucin matemticamente perfecta. La denominan "tcnica a colgajos triangulares equilteros". Malek demuestra que con la ayuda de una geometra pura es posible calcular la altura final del labio con una precisin mucho mayor que la que se haba logrado por otros procedimientos. Malek, fue discpulo de Pierre Petite, el cual a su vez fue uno de los alumnos preferidos de Victor Veau.

Tcnica de Malek. El ltimo gran avance en la ciruga del labio leporino lo ha dado Ralph Millard, Jr.; cirujano de Miami, que durante su servicio militar en Corea (1953) ide y experiment su tcnica que introdujo en 1957 con el nombre de "Tcnica de rotacin-avance". La tcnica de Millard se puede considerar como la ms popular y utilizada hoy en da. Aunque tiene ventajas sobre la tcnica de Malek (disimula la sutura transversal en el pliegue subnarinario dejando el filtrum libre de cicatrices), tiene corno inconveniente la dificultad del clculo de la altura final del labio, que es subjetivo y por tanto sometido a posibilidad de error, en vez de ser matemtico y exacto.

Tecnica de Millard. La historia destaca la importancia que le brindaron en su momento los cirujanos, tratando de encontrar las mejores alternativas de tratamiento, desde la aproximacin de los bordes con agujas, pasando por los diseos con precisin matemtica, hasta la ubicacin de las cicatrices en lugares anatmicos buscando evitar las secuelas o estigmas de la malformacin. La fisura palatina revela su evolucin dinmica disminuyendo la morbilidad, y los costos de tratamiento. Destaca la importancia de la insercin muscular lateralmente tanto en las fisuras unilaterales como bilaterales. Muchos autores describieron la insercin muscular en la raz del ala nasal , sin embargo sta termina libremente agrupado en un mun, que al momento de la contraccin tiende a abrir mas el labio, mientras que la insercin medial tiende a elevar y traccionar la premaxila.

La historia de esta ciruga podemos destacar que en: Fisura Labial Unilateral: La historia del tratamiento de la fisura labial se encuentra muy bien descrita en el tratado de Millard, de la cual se puede hacer una sntesis:

Celsus fue probablemente uno de los primeros en describir en detalle los principios y tcnica para tratar el labio fisurado. Par (1510-1590) populariz el tratamiento, lo mismo hicieron Franco (1505-1579), Tagliacozzi (1597), Velpeau (1838) mediante cierre en lnea recta con suturas en figura de 8 alrededor de alfileres. Von Graefe (1825) y Rose (1833) realizan incisiones curvas con concavidades opuestas a lo largo del labio. Thompson (1912) utiliza incisiones rectas oblicuamente situadas en el labio. Owens (1890), Malgaigne, Mirault (1844), Collis (1868), Jalaguier (1880), Blair (1926), Brown y McDowell (1845) disean colgajos triangulares con doble incisin. Hagedorm (1844) sugiere una tcnica que tendr importancia histrica por que sirvi para el posterior diseo que hiciera Le Mesurier (1935), que utiliza un colgajo cuadrangular en lado fisurado. Para obtener una mejor cicatrizacin en la reparacin del labio fisurado, sutur un colgajo de la parte lateral en la lnea media para lograr una lnea de unin angulada.

En el ao 1949 Le Mesurier en Montreal, public su modificacin de est tcnica para la correccin de los casos de labio hendido unilateral, en base a un colgajo cuadrangular, obteniendo resultados constantes, una altura normal del labio y un arco de cupido aceptable. Marc una nueva concepcin, como fue romper con una z plastia, la lnea recta de la cicatriz del labio; pero no tom en cuenta la

simetra nasal Tennison (1952) simplifica el mtodo de Le Mesurier y disea un colgajo triangular inferior. Lo mismo hizo Marks, Brauer y Bauer (1953), Cronin (1957), Randall y Hagerty (1958), Verdeja Ibaez (1964). Con Tennison se puede decir que comienza la solucin al problema de esttica en la correccin del labio fisurado, pero no resuelve la asimetra nasal.

Braner (1953), utiliz una modificacin de la tcnica de Le Mesurier; dise un colgajo triangular en la base alar que llev a la base de la columela. Randall (1959), tambin usa un colgajo triangular, pero utiliza el mtodo de Tennison. Win, en su procedimiento usa un colgajo triangular delgado de base superior en el lado lateral del labio hendido y lo rota para suturarlo en el lecho creado, cuando el sector medio ha sido liberado hacia abajo; da buenos resultados en la reconstruccin del piso nasal anterior. La cicatriz se retrae en el borde rojo del labio.

Millard (1957) introduce la tcnica de rotacin y avance, cuya gran ventaja es preservar el Arco de Cupido y la sutura ocupa el lugar de la columna filtral, con formacin del piso nasal y rotacin de la base de ala deprimida, y en una etapa posterior corrige la nariz mediante la reposicin de los cartlagos alares.Tambin corrige la deformidad nasal. Tiene como problema que la cicatriz del labio se retrae y deforma el arco de cupido cuando las hendiduras son amplias, por lo cual es mas

recomendable su uso en hendiduras incompletas o completas pero no anchas. Randall (1965) utiliza una adherencia temporal del labio en el tercio superior. Huffman y Lierle (1949), Skoog (1958) utilizan una combinacin de colgajos superior e inferior. Este ltimo le agrega una zeta plastia en la parte alta del labio y corrige la nariz. Oscar E. Asensio (1971) public su tcnica en acta odontolgica y cuya caracterstica es la rotacin y avance del filtrum, pero se diferencia de las anteriores porque permite la reparacin del rea nasal en forma separada del labio. Esto facilita la manipulacin de los tejidos , lo que da resultados estables como son: filtrum y arco de cupido bien proporcionados, armnicos y las alas nasales

simtricas a igual altura. Toor Shoog y Kernahan-Bauer hicieron la reparacion con z-plastias superior e inferior.

De todas las tcnicas mencionadas actualmente las que ms se utilizan son el colgajo triangular de Tenninson con algunas modificaciones, as como la rotacin y avance de Millard.

1. Mirault (1884),2. Rose (1891), 3. Hagedorn - Le Mesurier (1892 - 1949),4. Tennyson (1952), 5. Win, 6. Millard (1957), 7. Asensio (1971).

FISURA LABIAL BILATERAL:

Franco Tanantes (1565) propuso la escisin completa del prolabio y la premaxila para facilitar la reparacin del labio en la lnea media. Desault con aplicacin de vendaje compresivo de la premaxila, Genesoul fractura el vmer, Dupuytren (1839) escinde la premaxila y utiliza el prolabio para construir la columela.

Blandin (1842), reseca una porcion triangular del vmer con mucosa. Algunos de estos procedimientos producen deformidad en cara de plato. J. Marion Sims (1842) remueve la premaxila preservando el prolabio . Von Bardeleben (1868), y Guerin seccionan el vmer subperisticamente sin sacrificio de ninguna mucosa.

Otros autores utilizan elementos externos para llevar la premaxila hacia atrs como Von Esmarch y Kowalzig. Konig, Hagedorn, Owens, llevan los tejidos laterales del labio para insertarlos debajo del borde masinferior del prolabio e incrementar su longitud, as como Rose Thompson, Berry y Legg, Veau, Barsky, Padgett y Stephenson Schultz usaron el bermelln lateral para construir el surco entre el labio y la premaxila, construyendo el surco alveolar. Las operaciones realizadas ahora por muchos cirujanos que hacen la correccin bilateral del labio fueron resumidas por Cronin en 1957. Sir Williams Maxwell Manchester (1913-2001): Manchester (1965) describe una tcnica muy sencilla para la reparacin del labio leporino bilateral, en la que la nariz es mnimamente reparada.

Davis Ralph Millard: Ralph Millard afirm que la columela esta realmente reducida, porque los cartlagos alares desplazados no han disecado de la columela correctamente, y dise una reparacin con esto en mente. Comienza la ortopedia prequirrgica activacon aparatos fijos intraorales. Si el prolabium disponible es insuficiente la adhesion labial puede ser utilizado para ampliar la prolabium.

En el momento de la ciruga primaria, es entonces capaz de hacer gingivoperiosteoplastias en los segmentos alveolares. Durante la reparacin del labio, que losl colgajos prolabial en bigote se usa para el suelo nasal ( forked flaps). Ray Broadbent y Robert Woolf: Broadbent y Woolf, fueron de los primeros en describir la reparacin primaria simultnea del labio y la nariz. Ellos crean que la ciruga temprana ciertamente no retardaria el crecimiento y en realidad podra ayudar a ello. Sus experiencias les ense que una buena reparacin primaria perdura , sin embargo, todas las deformaciones no reparadas en su totalidad no mejoran con el tiempo. Su mtodo consiste en hacer una incisin en el defecto superior se extiende entre el cartlago lateral superior (ULC) y el cartlago lateral inferior (LLC) hasta la punta. El borde superior de la LLC es socavada, y la piel de la punta de la nariz y ms se libera el ULCs. Se hace una incisin en lnea media de la punta nasal y sutura de los domos y se alarga la columela. Tambin se traslad los cartlagos alares tirando hacia arriba y medial y suturndolo a los cartlagos superiores. Thomas Dilon Cronin (1906-1993) Cronin, defendi el uso del tejido del suelo de la nariz para alargar la columela como procedimiento secundario.

Cronin y su tcnica nasal.

John B. Mulliken: Mulliken inicialmente fue un defensor del colgajo en bigote (forked flap) para la reconstruccin de la columela, Encontr que los colgajos en horquilla puede ser innecesaria, ya que ahora se alarga la columela y reconstruye la punta de la nariz por la suturando los domos alares. Tambin es defensor de eliminar toda la piel prolabial a excepcin de un colgajo central nico para la reconstruccin del filtrum.

Tatsuo Nakajima: Nakajima inform de una serie de 169 pacientes que tenan reparacion primaria de los cartlagos nasales a travs de incisiones del anillo similar al abordaje de Mulliken. Nakajima llev a cabo la incisin en la piel externa, cerca de la punta. A medida que los cartlago alares se mueven hacia arriba, esta piel externa se dobla bajo para formar un "tringulo suave". Con quince aos de seguimiento mostr buenos resultados.

Harold McComb En 1986, McComb public un estudio de 10 aos de seguimiento de las reparaciones que haba logrado con una segunda fase. Se trataba de alargar la columela con colgajos en bigote tomado del prolabium cuando el paciente tuviese 6 semanas, la reparacin de la deformidad del labio y la nariz se realizaron 6 semanas ms tarde. Ms tarde, empez a notar las complicaciones asociadas con este tipo de alargamiento columelar y

abandonado esta tcnica en favor de otro procedimento de dos fases. Al describir su nuevo procedimiento, seal que, embriolgicamente, el prolabium pertenece a los labios y, por tanto, no ser utilizados para reconstruir la columela.

En la tcnica actual de McComb, se utilizan aparatos ortopdicos preoperatoria. En su primera etapa, cuando el paciente es de 6-8 semanas, el suelo nasal se repara y adherencias de los labios son realizadas. Los objetivos de la rinoplasta primaria son: corregir la rotacin caudal del cartlago alar, reposicionando el ngulo intercrural y colocando el domus a una posicin ms adelantada y prominente, con lo que la narina afecta se iguala a la narina sana.

Kenneth E. Salyer: Salyer realiza su procedimiento de reparacin de labio, junto con una reparacin nasal limitada, cuando el paciente es de entre aproximadamente 3 meses18 ciruga inicial implica bilaterales basados en la elevacin del colgajo superior prolabial desarrollado en torno a la solapa que se utilizarn para la reconstruccin philtral. Se trata de girar en el suelo nasal despus Dde incisiones verticales bilaterales alar intranasal y de la base de las alas permitindo liberar y la rotacin de las bases en sentido medial. La reparacin de labio se completa.

Adems de reconstruccin nasal se logra cuando el paciente es de entre 12-15 meses. Las incisiones se realizan debajo de cada base de las alas a correr hacia la lnea media. M. Samuel Noordhoff:

Noordhoff nicialmente partidario de un procedimiento de 2 etapas con el colgajo en bigote (forked flap), Noordhoff ahora utiliza una etapa para el labio y la reparacin nasal primaria, se realiza cuando el paciente tiene 3 meses. Las bases alares y orbicular se sutura a la espina nasal para tratar de evitar la desviacion columelar. Los domos tambin se sutura en la punta para mejorar la proyeccin de la punta.

En 2004, Cort y Grayson describe el uso de aparato de moldeo nasoalveolar. Su protocolo se inicia con un dispositivo pasivo ortopdico prequirrgico, instalado en los alvolos del paciente y ajustado a la semana. Los avances para aadir cables estabilizadores que presione hacia arriba en el vestbulo nasal. Esto se considera para remodelar el cartlago e incluso crear el tejido mayor para la posterior reparacin quirrgica de la nariz.

FISURAS PALATINAS:

El primer reporte sobre fisura palatina fue conocido durante la era precristiana por los estudios de Smith y Dawson en momias egipcias. Hipcrates (460-370 A.C.) y Galeno (129 199 D.C.), describen los labios mutilados en detalle pero no mencionan la fisura palatina, la primera operacin del paladar fue realizada 500 a.C. y fue por una inflamacin de la vula, en 1542 Houlier propuso la sutura del paladar hendido; luego:

Pierre Franco (1556), fue el primero en describir el origen congnito de la fisura en su artculo Lenvre Fendu de nativit (Hendidura Labial Congnita) y Dents de levre.

Robert (1776) reporta que Le Monier cierra una fisura de paladar con suturas cauterizandolos bordes, produciendo una inflamacin y supuracin para promover la unin. Ferdinand Von Graefe (1816), cauteriza los bordes de la fisura con tintura de Cantarida suturando los tejidos blandos. Philibert Joseph Roux (1819) sutura el paladar denudando los bordes con un bistur. El primer paciente de Roux fue John Stevenson un estudiante de Medicina canadiense en Edimburgo.

La Operacin fue denominada como Velosntesis por Stevenson y Estafilorrafia por Roux. Dieffenbach (1826) utiliza alambre y aplica incisiones relajantes en el hueso para facilitar el cierre. En Inglaterra la primera estafilorrafia fue descrita por Thomas Alcock (1821) y el primero en Estados Unidos lo reporta Alexander Stevens (1827) de Nueva York. Sir William Fergusson (1844) disec un cadver con fisura palatina y describi en detalle la musculatura palatina.

Bernard Von Langenbeck (1861) moviliza dos colgajos mucoperisticos bilamelares.

Billroth (1889) propone la fractura del hamulus.

Krimer (1827), Nelaton (1836), Blandin (1836),Pancoast (1844), Botrel (1850), y Verneuil (1877),Fitzgerald (1875), Davis-Colley (1890) utilizaron un colgajo evertido del lado contralateral. Dieffenbach (1826), sugiere la uranoplastia sea utilizada en 1834 reportando sus resultados en1845. Montins (1836), Brophy (1893) reportan la Uranoplastia por compresin produciendo la unin de los bordes seos mediante alambres, este mtodo no fue abandonado hasta 1923. Cambell/Plicher (1926) describieron el uso del colgajo mucopericondio del vomer.

Tcnica de Plicher , al lado la Tecnica de Cambell.

Ganzer (1920) sugiere una incisin en V para desplazar hacia la parte posterior todo el paladar creando una especie de V- en W-V modificacin del principio del V-Y conocida tambin como el Push Back.

Veau describe el Colgajo de Vmer para cerrar el paladar duro.

Wardill y Kilner (1937) disean el colgajo cudruple para cerrar la parte anterior y alargar el paladar en su totalidad.

Leonard T. Frlow en el ao 1985, durante el encuentro anual de la Asociacin Americana de Cirujanos Plsticos celebrado en Colorado (E.U.A.), present una tcnica que llam mucho la atencin, la cual consiste en utilizar una doble z plastia opuesta, facilitando estas la diseccin y reposicin de los msculos del paladar. Se construye una hamaca para alargar el paladar blando sin tomar tejidos del paladar duro. Esta tcnica es recomendable en el cierre de hendiduras del paladar blando.describe la doble Zetoplastia de oposicin.

Toor Skoog (1915-1977)destaca la importancia de dejar ntegro el hamulus por ser un elemento de sostn de las aponeurosis de los msculos palatinos indispensables para una buena fonacin. Nosotros en la mayora de casos cerramos el paladar sin incisiones relajantes alineando la musculatura en posicin transversal consiguiendo buenos resultados y con una escasa morbilidad.

Davies/Collen/Logan

FARINGOPLASTIA: La faringoplastia o correccion del habla hipernasal se remonta al siglo XIX, cuando Passavant primero explor la palatopexia en una mujer de 23 aos. En 1876, Schoenborn tambin trat de reducir la cantidad de aire que entraba en la cavidad nasal mediante el desarrollo del primer colgajos farngeo de base inferior, donde un colgajo de tejido se sutur en el velo y se adjunta al extremo inferior de la pared posterior de la faringe. Modificando esta tcnica, Schoenborn en 1886 public una ciruga basada en un colgajo de base superior de la faringe unido al extremo superior de la pared posterior de la faringe. En 1928, Rosenthal utiliz un colgajo de base inferior de la faringe, en combinacin con un Palatoplasta de Langenbeck en la ciruga primaria para la reparacin de paladar hendido. Adoptando un enfoque diferente, Padgett (1930) utiliz un colgajo de base superior para los pacientes paladar hendido, cuya reparacin quirrgica primaria no haban tenido xito. En la dcada de 1950, ciruga de colgajo farngeo posterior fue ampliamente adoptado en la correccin de Insuficiencia Velo-Palatina.

Hogan en 1973 introdujo el concepto de control portal lateral en el diseo del colgajo farngeo. Este autor empelaba catteres de goma con dimetros conocidos y un colgajo farngeo ancho para crear compuertas laterales en el velo del paladar con el objetivo de mantener el delicado balance entre la abertura naso y orofarngea y una adecuada funcin velofarngea. En 1973 Kapetansky introdujo un tercer diseo de colgajo farngeo posterior: el colgajo transverso bilateral. Su idea era mantener el aporte nervioso al colgajo manteniendo de esta forma un mayor masa del colgajo y la funcin contrctil. Este diseo nunca obtuvo la popularidad de los dos anteriores debido a la ausencia de evidencia relativa a que la preservacin nerviosa proporcionara alguna mejora funcional en comparacin con los otros diseos de colgajos. La faringoplastia de Gustavo Sanvenero-Roselli (1897 - 1974) desarrollada para el 1935 que consiste en evaluar el caso y concluir en que la tcnica de Wardill no ser suficiente para alargar el paladar, entonces se prolongan las incisiones posteriores ms all de la vula, siguiendo el pilar posterior de la amgdala. A travs del espacio Ernst se despegan las paredes laterales y posterior de la faringe; por la incisin retroalveolar y por detrs del gancho de la apfisis pterigoides se introduce verticalmente una tijera Metzenbaum, con diseccin roma, haciendo real el espacio de Ernst hasta llegar hasta la aponeurosis prevertebral. Se introduce una gasa montada en una pinza hemosttica por el tnel y se realiza la diseccin para movilizar todo el msculo constrictor de la faringe, para elevar la pared posterior de la misma. Esta maniobra se repite en el lado opuesto y las disecciones se comunican entre s.y sus modificaciones, se utilizaron para disminuir el espacio buco-naso-farngeo creando conexin entre el velo del paladar.

Reconstruccin esfinteriana: Sutura circular velofarngea oronasal (Browne 1935), avance medial de paredes farngeas laterales (McCutcheon 1954), de msculos pterigoideos mediales (Braithwaite 1968), de musculatura salpingofarngea lateral (Hynes 1950) y de colgajos msculo-mucosos laterales puenteados a un pequeo colgajo farngeo posterior (Orticoechea 1968 y modificada de Jackson and Silverton 1977).

Recomendamos fuertemente el libro de Ralph Millard, Cleft Craft, The Evolution of Its Surgery. Donde encontrara amplios aspectos historicos de la ciruga del labio y paladar fisurado y el libro History of Plastic Surgery en nuestra seccion de libros gratis.