1

BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1. Definisi

Asthma adalah penyakit inflamasi kronis saluran pernapasan yang dihubungkan dengan hiperresponsif, keterbatasan aliran udara yang reversibel dan gejala gangguan pernafasan (Riyanto dkk, 2006). Asthma bronkial adalah salah satu penyakit saluran pernafasan yang termasuk dalam kelompok penyakit alergi dan imunologi yang merupakan suatu penyakit yang ditandai oleh reaksi yang meningkat dari trakea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernapas yang disebabkan oleh penyempitan yang menyeluruh dari saluran napas. Penyempitan ini bersifat dinamis dan derajat penyempitan dapat berubah, baik secara spontan maupun karena pemberian obat (Alsagaff H, 2002). 1.2. Epidemiologi Asthma dapat ditemukan pada laki laki dan perempuan di segala usia, terutama pada usia anak. Perbandingan laki laki dan perempuan pada usia anak adalah 2:1 dan pada usia remaja menjadi 1:1. Prevalensi asthma lebih besar pada perempuan usia dewasa. Laki-laki lebih memungkinkan mengalami penurunan gejala di akhir usia remaja dibandingkan dengan perempuan (Harahap, 2011). Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), hingga saat ini jumlah penderita asthma di dunia diperkirakan mencapai 300 juta orang dan diperkirakan angka ini akan terus meningkat hingga 400 juta penderita pada tahun 2025 (Partridge, 2007). Hasil penelitian International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) pada tahun 2005 menunjukkan bahwa di Indonesia prevalensi penyakit asthma meningkat dari 4,2% menjadi 5,4%. Diperkirakan prevalensi asthma di Indonesia 5% dari seluruh penduduk Indonesia, artinya saat ini ada 12,5 juta pasien
a a asthma

di Indonesia.

Penelitian yang dilakukan oleh Anggia D pada tahun 2005 di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru didapatkan kelompok umur terbanyak yang menderita asthma adalah 25 34 tahun sebanyak 17 orang (24,29%) dari 70 orang, dan perempuan lebih banyak dari pada laki laki (52,86%). 1.3. Etiologi Etiologi dari asthma adalah faktor endogenus, environmental dan faktor trigger. Adapun faktor endogenus tersebut meliputi genetic, atopy, hiperresponsiv dan etnik (masih dipertanyakan). Faktor environtmental meliputi alergen dari luar, allergen dari dalam, sensitisitas dari tempat kerja, perokok pasif, infeksi respiratory, obesitas atau infeksi awal dari virus. Sedangkan trigger disebabkan oleh adanya allergen, infeksi pernafasan atas, olahraga atau aktifitas yang berlebihan, udara yang dingin, sulfur, efek obat (-bloker dan aspirin), stress dan iritasi dari bau bunga atau pengharum ruangan (Fauci et al, 2008).
T T Tabel

1. Faktor penyebab dan resiko asthma

1.4.

Patofisiologi

Asma merupakan inflamasi kronik saluran napas dan disebabkan oleh Ag ( Alergen II) hiperreaktivitas saluran napas yang melibatkan beberapa sel inflamasi terutama sel
IL mast, eosinofil, sel limfosit T, makrofag, neutrofil4 dan selepitel yang menyebabkan Berikatan sel B makrofag

pelepasan mediator seperti histamin dan leukotrin yang dapat mengaktivasi target
TCD4,Th2 saluran napas sehinggaRelease Ig bronkokonstriksi, kebocoran mikrovaskular, edema dan terjadi E I I IL3,IL5

hipersekresi mukus. Inflamasi saluran napas pada asma merupakan proses yang sangat
IL3, Berikatan pd Fc sel kompleks melibatkan faktor genetik, antigen dan berbagai sel inflamasi, IL5, GM CSF interaksi mast dan basofil

antara sel dan mediator yang membentuk proses inflamasi kronik (Harahab, 2011). Proses inflamasi Pertautan silangberhubungan dengan peningkatankepekaan saluran kronik ini napas sehingga memicu episode mengi berulang, sesak napas, batuk terutama pada
granula malam hari. Hiperresponsivitas saluran napasadalah respon bronkus berlebihan yaitu Fase awal Aktivasi, pelepasan

penyempitan bronkus akibat berbagai rangsangan spesifik dan non-spesifik (Harahab, 2011).
High affinity Low affinity Fase lambat

His tamin

PGD2, PGE2, F2

PAF

Leukotrien C4, D4, dan E4

Triptase sel mast

Bronkospasme Permeabilitas vaskuler

Bronkospasme Permeabilitas vaskuler

Aggregasi trombosit

Bronkospasme Permeabilitas vaskuler Sekresi musin

Meninaktivasi peptide yang menyebabkan bronkodilatasi

Induksi Bronkospasme Permeabilitas vaskuler Produksi mukus

Fase lambat

Factor kemotaktik eosinofilik ,neutrofil

Faktor tumor nekrosis

PAF

IL 4, IL - 5

Pemakaian obat B bloker

Rekruitmen eosinofil, basofil, neutrofil Obstruksi pada bronkus Keradangan pada bronkus Kerusakan epitel bronkus

Edema Hiperemia Infiltrate peradangan

Ukuran sel kelenjar membesr

Nekrosis epitel

Peningkatan kolagen di membrane basalis

Hipertropi dan hyperplasia otot polos

Sel goblet

Produksi mucus meningkat

Membrane basalis menebal

Gangguan proses ventilasi

dipsneu

mengi

Susah mengeluarkan

Hiperinflasi

Serangan asma semakin parah dan lama

Status asmatikus

Hipercapnia

asidosis

Hipoxia

Kematian

Gambar 1. Patofisiologi Status Asthmatikus 1.5. Klasifikasi

Berat-ringannya asma ditentukan oleh berbagai faktor, antara laingambaran klinik sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari, pemberian obat inhalasi 2 agonis dan uji faal paru) serta obat-obat yang digunakan untuk mengontrol asma (jenis obat, kombinasi obat dan frekuensi pemakaian obat). Dengan adanya pemeriksaan klinis termasuk uji faal paru dapat menentukan klasifikasi menurut beratringannya asthma yang sangat penting dalam penatalaksanaannya (Harahab, 2011). Asthma diklasifikasikan menjadi 4 kategori yaitu asthma intermiten, persistent mild, moderate, dan severe. Intermittent apabila gejala kurang dari 2 hari atau minggu, kambuh pada malam hari kurang dari dua kali dalam satu bulan, terapi 2 agonist kurang dari dua hari atau minggu, dan dengan aktifitas tidak kambuh. Mild persistent apabila gejala lebih dari dua hari atau minggu tetapi tidak setiap hari, kambuh pada malam hari 3-4 kali dalam satu bulan. Moderate persistent apabila gejala setiap hari, kambuh pada malam hari lebih dari sekali perminggu tetapi tidak setiap malam. Severe persistent apabila gejala setiap hari, kambuh pada malam hari sering yaitu 7 kali dalam satu minggu. Tabel 2. Klasifikasi Asthma

1.6.

Diagnosa

Berdasarkan anamnesa akan didapatkan keluhan nafas pendek, batuk, wheezing, ansietas, dispneu, dan gangguan tidur pada malam hari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan VS: RR > 25 - 40 x/min, takikardi, pulsasi paradoksus, saturasi O2 < 80%, menggunakan otot bantu pernafasan, retraksi (+). Hyperinflated chest, fase ekspirasi > inspirasi, perkusi hipersonor, diminished tactile fremitus, wheezing expiration, rhonchi, Suara nafas (-) pada Severe asthma. Pada pemeriksaan penunjang yaitu Pulmonary Function didapatkan Airflow rates, dan FEV1. BGA didaptkan Hypoxemia, hypocapnia. DL didapatkan eosinophilia, serum IgE, aminotransferases, LDH, dan muscle creatine kinase. Rontgen didapatkan thorak normal, hiperinflasi, depresi diafrgma, radiolusent. ECG didapatkan normal sinus tachycardia, Severe = Right axis deviation, RBBB, P pulmonale, Preventif yang harus dijalankan adalah menghindari alerhen, perbaiki kebiasaan sehari- hari. Diagnosa banding dari asthma adalah: 1. Bronkitis kronik Bronkitis kronik ditandai dengan batuk kronik yang mengeluarkan sputum 3 bulan dalam setahun untuk sedikitnya 2 tahun. Gejala utama batuk yang disertai sputum dan perokok berat. Gejala dimulai dengan batuk pagi, lama kelamaan disertai penurunan kemampuan jasmani. 2. Emfisema paru Sesak napas merupakan gejala utama emfisema, sedangkan batuk dan mengi jarang menyertainya. 3. Gagal jantung kiri Dulu gagal jantung kiri dikenal dengan asma kardial dan timbul pada malam hari disebut paroxysmal nocturnal dispnea. Penderita tibatiba terbangun pada malam hari karena sesak, tetapi sesak menghilang atau berkurang bila duduk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kardiomegali dan edema paru. 4. Emboli paru Hal-hal yang dapat menimbulkan emboli paru adalah gagal jantung. Disamping gejala sesak napas, pasien batuk dengan disertai darah (haemoptoe).

1.7.Penatalaksanaan o o o o o o o o o o Release airway obstruction Measures of FEV1/PEFR Acute reliever/rescue agents bronchodilators Short-acting beta2 agonists/SABA (salbutamol; terbutaline) Controller treatments Anticholinergics Ipratropium bromide Inhaled Corticosteroids Mild - Moderate Antileukotrieneszileuton, montelukast, pranlukast. Long-Acting -Agonists salmeterol, formoterol Theophylline Theophylline, aminophylline Cromolyn sodium, nedocromil sodium Systemic Corticosteroids moderate severe, persistent asthma & Severe exacerbations in mild moderate asthma Prednisone, 40 - 60 mg/day, tapering in 7-14 days IV bolus 2 mg/kg of hydrocortisone Continuous infusion of 0.5 mg/kg/hr, IV methylprednisolone (125 mg/6 hours) Anti-IgE omalizumab, 0.016 mg kgBB IgE level (IU/mL)/Month SC Systemic gold, methotrexate, cyclosporine adjunctive Kontrol yang baik asthma berlanjut atau sembuh Kontrol yang buruk meningkat dubia et malam. Mild asthma (DL N, lung fx N, sleeps interruption (-)) terapi inhalasi Status Asthmaticus PEFR / FEV1 tidak lebih dari 40% setelah terapi, PaCO2 tanpa disebabkan tanpa obstruksi jalan nafas, berkembang menjadi komplikasi mayor (pneumothorax, pneumomediastinum) Prognosis Chronic relapsing disorder. Lung Damage minor.

Prinsip dasar:

10

BAB II ILUSTRASI KASUS Seorang laki- laki dewasa datang di IGD RSI bersama temannya dengan keluhan sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan demam. Selain demam pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu, bila menelan makanan atau minuman tenggorokan terasa sakit. Sebelumnya pada saat kecil pasien sering menderita asthma IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Status perkawinan Alamat Suku ANAMNESIS Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang : sesak nafas : : Sdr. Z : 22 tahun : laki- laki : mahasiswa : S1 : belum menikah : Klojen, Malang : Jawa

Pasien datang di IGD RSI bersama temannya dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 1 jam yang lalu, sesak dirasakan sangat berat sampai mengganggu aktifitas pasien. Sesak semakin meningkat bila pasien banyak bergerak. Pasien juga mengeluhkan demam tinggi, demam dirasakan sejak satu hari yang lalu. Demam terjadi semakin lama semakin tinggi. Demam turun setelah diberikan obat penurun panas. Selain demam pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk dirasakan sejak tiga hari yang lalu. Batuk berdahak, dahak kental dan berwarna kekuningan, dan meningkat bila beraktifitas. Batuk disertai

11

dengan flu dan sakit tenggorokan sejak 3 hari yang lalu. Flu disertai hidung buntu dan ingus berwarna bening kekuningan. Sedang tenggorokan terasa sakit dan gatal, bila menelan makanan atau minuman terasa sakit. 1. Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat sakit serupa

: sering asthma pada saat usia kurang dari 12 tahun, setiap satu bukan sekali kambuh.

Riwayat mondok Riwayat gastritis

: (+),DF (SD kelas 4) dan gejala Typhoid (SMA) : (-) : : : (-) (-) (+), pada saat masih kecil ( kurang dari 12 tahun, sering kambuh tiap 1 bulan sekali)

Riwayat sakit gula Riwayat bronkitis

-

Riwayat asma

Riwayat penyakit jantung

-

: : : :

(-) (-) (-) (+), makan seafood bentol- bentol : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+), Ibu : (+), sejak lulus SMA, sehari 1 bungkus. : (-) : (-)

Riwayat sakit kejang Riwayat alergi obat Riwayat alergi makanan

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat sakit gula Riwayat asma Riwayat jantung Riwayat alergi Riwayat merokok Riwayat sakit jantung Riwayat hipertensi

Riwayat Kebiasaan
-

12

Riwayat sakit paru- paru Riwayat pengisian waktu luang

: (-) : sering ikut kegiatan di kampus seperti

teater, basket UKM, footsal, kerja part time. Riwayat Sosial Ekonomi Sdr. F adalah seorang mahasiswa yang merantau untuk kuliah dan tinggal sendiri dengan teman- temannya. Sdr. F adalah anak dari Tn. R yang bekerja sebagai perangkat desa dan Ny. N yang kesehariannya bekerja sebagai wirausaha. Kesan sosial ekonomi cukup/ menengah keatas. ANAMNESIS SISTEM 1. Kulit 2. Kepala 3. Mata 4. Hidung 5. Telinga 6. Mulut 7. Tenggorokan 8. Pernafasan 9. Kadiovaskuler : warna kulit putih, pucat (+), kulit gatal (-), : sakit kepala (+), pusing ( -), rambut kepala rontok (- ), luka pada kepala ( -), benjolan/borok di kepala ( -) : pandangan mata berkunang-kunang ( -), penglihatan kabur ( -), ketajaman penglihatan dalam batas normal : tersumbat ( +), mimisan (- ) : pendengaran berkurang ( - ), berdengung ( - ), keluar cairan ( - ) : sariawan ( - ) sering, mulut kering (- ) : sakit menelan (+), serak (+ ) : sesak nafas ( +), batuk ( +). : berdebar-debar (-), nyeri dada ( -), ampeg ( -) ), nyeri perut ( - ), BAB 1x sehari. 11. Genitourinaria 12. Neurologik 13. Psikiatri 15. Ekstremitas : BAK 5x sehari, kencing malam hari (-) kali/hari, kuning jernih nampak normal : kejang ( - ) sering, lumpuh ( - ), kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki ( - ) : emosi stabil, mudah marah ( - ) : 14. Muskuloskeletal : kaku sendi ( - ), nyeri tangan dan kaki ( - ), nyeri otot ( - )

10. Gastrointestinal : mual ( - ), muntah ( - ), diare ( -), nafsu makan meningkat (-

13

o Atas kanan o Atas kiri o Bawah kanan o Bawah kanan 2.1.PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Tanda Vital BB TB BMI Tensi Nadi Suhu 3. Kulit : 65 kg : 178 cm

: bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ) : bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ) : bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ) : bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - )

: tampak lemas dan pucat, compos mentis GCS( E4 V5 M6)

: kesan normoweight : 140/80mmHg : 84 x/menit regular, isi cukup, simetris : 38,2 C

Pernafasan : 26 x/mnt

sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (+), pucat (+), spidernevi (-), petechie (-), eritem (-), venektasi (-) 4. Kepala Bentuk mesocephal , luka ( - ), rambut rontok ( - ), makula ( - ), papula ( - ), nodula ( - ). 5. Mata Conjunctiva anemis ( - / - ), sklera ikterik ( - / - ), warna kelopak (coklat kehitaman), katarak ( - / - ), strabismus (-/-) 6. Hidung Nafas cuping hidung (+), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-). 7. Mulut

14

Bibir pucat (+), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-). 8. Telinga Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal. 9. Tenggorokan Tonsil membesar (T1/T1), pharing hiperemis (+). 10. Leher lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (+/+), deviasi trakea (-). 11. Toraks bentuk normal, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (+) spidernevi (-), sela iga melebar (-), massa (-),kelainan kulit (-), nyeri (-) 12. Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat Batas kiri atas : ICS II Linea para sternalis sinistra Batas kanan atas : ICS II Linea para sternalis dekstra Batas kiri bawah : ICS V medial lineo medio clavicularis sinistra Batas kanan bawah: ICS IV linea para sternalis dekstra Auskultasi 13. Pulmo : Statis (depan dan belakang) Inspeksi : bentuk normal, simetris, pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri,irama regular, otot bantu nafas (+), pola nafas abnormal (+), usaha bernafas meningkat. Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) Suara tambahan jantung : (-)

15

Perkusi Auskultasi wheezing

: hipersonor/hipersonor : suara dasar vesikuler (-/-), ronki

+ + +

+ +

+ + +

+ +

Dinamis (depan dan belakang) 14. Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi : datar/sejajar dinding dada, venektasi (-), massa (-), bekas jahitan (-) : supel, nyeri epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor baik, massa (-), asites (-) : timpani seluruh lapangan perut : peristaltik (+) normal 10x/menit : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), Lordosis (-) : nyeri tekan (-) : NKCV (-) Akral hangat

15. Sistem Columna Vertebralis

16. Ekstremitas : palmar eritem (-) + + Kesadaran Fungsi luhur + + 17. Pemeriksaan Neurologik : kompos mentis GCS (E4 V5 M6) : dalam batas normal Fungsi sensorik : Oedem

Fungsi Vegetatif : dalam batas normal N N N N

16

Fungsi motorik -

kekuatan 18. Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan Kesadaran Afek Psikomotor Proses pikir : perawatan diri baik : compos mentis : appopriate : normoaktif : bentuk :realistik isi arus Insight : baik :waham ( - ), halusinasi ( - ), ilusi ( - ) :koheren

tonus RP RF

2.2.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah lengkap Hemoglobin : 15,9 g/dl Leukosit LED Trombosit Hematokrit Eritrosit Diff count : 12.100/mm () :: 238.000/mm : 47,1% : 5,48 juta/mm : 0-0-0-86-11-3 (stab dan limf )

2.3. RESUME

17

Pasien datang di IGD RSI bersama temannya dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 1 jam yang lalu, sesak dirasakan sangat berat sampai mengganggu aktifitas pasien. Sesak semakin meningkat bila pasien banyak bergerak. Pasien juga mengeluhkan demam tinggi, demam dirasakan sejak satu hari yang lalu. Demam terjadi semakin lama semakin tinggi. Demam turun setelah diberikan obat penurun panas. Selain demam pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk dirasakan sejak tiga hari yang lalu. Batuk berdahak, dahak kental dan berwarna kekuningan, dan meningkat bila beraktifitas. Batuk disertai dengan flu dan sakit tenggorokan sejak 3 hari yang lalu. Flu disertai hidung buntu dan ingus berwarna bening kekuningan. Sedang tenggorokan terasa sakit dan gatal, bila menelan makanan atau minuman terasa sakit. Berdasarkan pemeriksaan fisik didaptkan kulit sianosis dan pucat, hidung menggunakan pernafasan cuping hidung, mulut bibir pucat dan tonsil membesar dan pharing hiperemi, terdapat pembesaran kelenjar limfe di leher, retraksi sela iga pada pemeriksaan thorak. Pada pemeriksaan pulmo pasien menggunakan otot bantu nafas, pola nafas abnormal, usaha bernafas meningkat, dari auskultasi ditemukan wheezing dan ronki di kedua lapang paru. Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan DL, didapatkan peningkatan leukosit (leokositosis), peningkatan neutrofil stab dan limfosit. Hal ini menandakan adanya infeksi. 2.4.DIAGNOSA Status asthmatikus 2.5. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Pasien disarankan untuk banyak istirahat/tirah baring KIE terhadap keluarga pasien untuk mengurangi merokok KIE terhadap pasien untuk bisa mengatur waktu dan istirahat Medikamentosa

18

- O2 6 L/mnt - Terapi cairan - Terapi oral : RA= 20 tetes/mnt : Tisacef 2x 500 mg GG 3x I Pehachlor 3x I - Ventolin spray
dr. Oktiyasari Puji Nurwati SIP : 207 121 0005 Praktek/ Rumah : Hari Praktek : Jl. Joyo Tambaksari 30B Senin- Jumat Malang Pagi 07.00-09.00 WIB 081334950980 Sore 16.00-20.00 WIB Malang, 6 Maret 2012 R/ Ringer Asering fl No.I Cum Infuse set No.I Abokat G 20 No.I _____________________________________________## R/ Aminofilin inj. 25 mg/ml Amp No. X Cum Aquabidest cc 25 No. II Disposable syringe cc 5 No. II ________________________________________________## R/ Metil Prednisolon inj 40mg/ml fl No. I Cum Aquabidest cc 25 No. II Disposible syringe cc 5No. II ________________________________________________## R/ Tisacef kaps 500 mg No. X S 2 dd kaps I p.c ________________________________________________## R/ Gliseryl Guaikolat kapl No. X S p.r.n. 3 dd kpl I ________________________________________________## R/ Pehachlor kapl I No. X S 3 dd kpl I ________________________________________________## R/ Ventolin spray 100 mcg/ds fl No. I S p.r.n. 2 dd I inhale ________________________________________________## Pro : Sdr. Z Alamat : Klojen Malang Umur : 22 th BB : 65 kg

- Injeksi Aminofilin 2x 125 mgdan Injeksi metil prednisolon/medixon 2x 125 mg

19

BAB III PENUTUP 3.1.KESIMPULAN Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan keluhan adanya sesak nafas, riwayat asthma sebelumnya, riwayat keluarga, riwayat adanya allergen dan pada pemeriksaan terdapat takhipnue disimpulkan bahwa sdr. Z didiagnosa status asthmatikus. 3.2.SARAN Perlu diberikan edukasi mengenai definisi dan pencegahan penyakit Asthma.

20

DAFTAR PUSTAKA Alsagaff H, Mukty A. 2002. Dasar - Dasar Ilmu Penyakit Paru. Edisi ke 2. Airlangga University Press: Surabaya. h 263 300. Fauci et al. (2008), Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th Ed, McGraw-Hill Companies, Inc. USA Ganong WF, 2003, Review of Medical Physiology, 21th edition, Mc Graw Hill, USA Guyton AC, Hall JE, 2000, Textbook of Medical Physiology, 10th Edition, WB Saunders, Philadelphia, USA Harahab, Fadhlina M. 2011. Asma Bronkial. RSUD Arifin Rachmad: Pekanbaru. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, 2003, Robins Basic Pathology, 7th edition, WB Saunders Co, Philadelphia, USA Mirzani dkk. 2010. Intenoid . Tosca enterprice: Yogyakarta. Partridge MD. 2007. Examining The Unmet Need In Adults With Severe Asthma. Eur Respir Rev Prasetyawati Arista. 2010. Kedokteran Keluarga. Rineka Cipta: Jakarta. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, 2007, Rang And Dales Pharmacology, Churchill Livingstone, USA Riyanto BS, Hisyam B. 2006. Obstruksi Saluran Pernapasan Akut. Dalam : BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke - 4. Jakarta : Pusat PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. h 978 87. Schweich PJ, Zempsky WT. 1999. Selected topic in emergency medicine.Dalam: McMilan JA, DeAngelis CD, Feigen RD, Warshaw JB, Ed. Oskis pediatrics. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, , h, 566-89.