FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

ANAMNESIA

Nama : An. ND Umur : 2,5 tahun

Ruang : Cempaka Atas Kelas : III

Nama lengkap : An. ND Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo Nama Ayah : Tn. SM Pekerjaan Ayah : Buruh Nama Ibu : Ny. SY Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Alamat : Badran menur sukoharjo Masuk RS tangal : 07 Nopember 2011 Dokter yang merawat : dr. Eva M , Sp.A, M.Kes

Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu Diagnosis Masuk

: Perempuan : 4 tahun : 40 tahun : SD : 30 Tahun : SD : Obs. Febris H IV

Ko. Asisten : Novindiah Kurniawati, S. Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Tanggal : 08 Nopember 2011 (Alloanamnesis dari Ibu dan ayah pasien) KELUHAN UTAMA : demam sejak 4 hari yang lalu KELUHAN TAMBAHAN : diare, PILEK 1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) 4 HSMRS : Pasien mengeluhkan panas semenjak 4 hari yang lalu, awalnya sumer-sumer dan panas dirasakan semakin meninggi terutama menjelang malam hari, sudah diberi obat penurun panas tetapi hanya sembuh sebentar dan kembali panas. Panas tidak disertai menggigil, kejang (-), lemas (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri menelan (-), sakit persendian (-), keringat malam hari (-), mual (-), muntah (-), nyeri telinga (-), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, mimisan (-), bintik merah (-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (+) SEKRET SEDIKIT, nyeri tenggorokan (-), seseg (-) BAK dbn, frekuensi 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak nyeri. BAB (+) normal 2 Hari SMRS : pasien masih demam naik turun, meninggi terutama pada malam hari. Tidak menggigil , kejang (-), Lemas (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang, nyeri menelan (-), sakit persendian (-), keringat malam hari (-), mual (-), muntah (-), nyeri telinga (-), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, mimisan (-), bintik merah (-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (+), nyeri tenggorokan (-), seseg (-) BAK dbn, frekuensi 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak nyeri. BAB encer (+) ampas sedikit, warna kuning terang, lendir (-), darah (-), frekuensi 3-4X dalam sehari, gelas belimbing. 1 Hari SMRS : pasien masih demam, demam semakin meninggi menjelang malam hari,tidak menggigil, kejang (-) lemas (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang, sakit persendian (-), keringat malam hari (-), bintik merah (-), mimisan (-), nyeri menelan (-), BAK (+) baik warna kuning, nyeri (-), BAB encer (+) ampas sedikit, hanya 2 X dan menempel pada celana 1 sdm, warna kuning terang, lendir (-), darah (-), nyeri perut (-), nyeri kepala (-), nyeri tenggorokan (-), minum seperti biasa. Hari MRS : Pasien kemudian di bawa ke IGD RSUD sukoharjo, dengan keluhan demam yang semakin tinggi tidak turun dengan obat penurun panas,lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), nyeri kepala (-), nyeri tenggorokan (-), nafsu makan baik, minum baik, kencing seperti biasa. BAB encer ampas sedikit, warna kuning terang, lendir (-), darah (-), hanya 1 X dan memempel sedikit pada celana 1 sdm Kesan : Pasien demam hari ke-4, demam semakin lama semakin tinggi, terus menerus terutama malam hari, tidak menggigil, kejang (-), sakit kepala (-), nyeri perut (-), nyeri sendi (-), nyeri tenggorokan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

(-), mual (-), muntah (-), BAB encer ampas sedikit, warna kuning terang, lendir (-), darah (-) hanya 1 X dan menempel pada celana 1 sdm, BAK (+) baik, nyeri (-), mimisan (-), bintik merah (-), gusi berdarah (-), makan dan minum seperti biasa.

RIWAYAT KELUARGA 1. Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat penyakit demam lama : disangkal Riwayat demam pada lingkungan : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang 2. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit serupa dan riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan peyakit/ kelainan yang dapat) a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G3P2A0 Hamil saat usia 32 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 1 bulan, selanjutnya rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan desa. Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal, tidak pernah bengkak pada kaki. Ibu mendapat vaksin TT 2 kali selama hamil dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan anak ketiga dibantu oleh bidan, umur kehamilan 9 bulan 7 hari, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 3400 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir c. Riwayat paska lahir pasien Bayi perempuan BB 3400 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, ASI keluar pada hari ke-1, bayi langsung menetek. Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik. 2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) 0-6 bln ASI 6-12 bln 1-2 th 2th - sekarang ASI, bubur susu (1 mangkuk kecil habis), buah-buahan seperti pisang, dan selingi dengan nasi tim kuah sayur (1/2 mangkuk kecil) ASI, susu formula, bubur susu 3 - 5 sdm 3x sehari diselingi dengan nasi dan kuah sayur sebanyak mangkuk kecil (tidak selalu habis) makanan keluarga piring 3x sehari, sayur, lauk tahu dan tempe kadang ikan dan ati serta buah

Kesan : Pasien mendapat ASI ekslusif, kuantitas makanan cukup, kualitas makanan cukup, makanan sesuai usia 3. Perkembangan dan kepandaian : uraian secara kronologis sejak lahir sampai sekarang) Perkembangan dan kepandaian pasien sampai usia 4 tahun : Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Personal Sosial Tengkurap (4 bulan) Memegang benda (4 bulan) Bersuara (3 bulan) Senyum spontan (2 bulan)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Merangkak ( 8 bulan) Berjaan baik ( 1 tahun)

Memasukkan benda ke mulut (8bulan) Mencorat-coret (10 bulan)

Menoleh ke sumber suara (5 bulan) Berbicara baik (1,5 tahun)

Bermain sendiri ( 9 bulan) Takut dengan orang asing (1,5 tahun)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia 4. Vaksinasi Jenis HEPATITIS B BCG DPT I 0 hari 1 bulan Skar 3mm 3 bulan II 1 bulan 4 bulan III 6 bulan IV V VI -

6 bulan POLIO 4 6 0 hari 3bulan bulan bulan CAMPAK 10 bulan Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI 5.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma : disangkal Kesan : Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: a. Sosial dan ekonomi Ayah (40 tahun, buruh pabrik) dan ibu (33 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan keluarga Rp. 25.000,- /hari (keluarga merasa tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari). b. Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah, beserta ibu, dan kedua kakak pasien. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi dan tidak memiliki kamar tidur. Hanya memiliki 2 tempat tidur. Tidak mempunyai WC, kamar mandi hanya terdiri dari bak dan disekat dengan kayu gedek. Atap terbuat dari genteng, dinding dari bata, lantai rumah dari

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

tanah. Ventilasi udara dan penerangan cukup dengan 5 jendela, jarak septic tank dengan sumber air 10 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah dan sampah dibakar setiap hari. Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingungan rumah buruk 7. Anamnesis sistem : Cerebrospinal Kardiovaskuler Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Muskuloskeletal Integumentum

: demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-) : sianosis (-), biru (-) : batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak (-) : mual/muntah (+), BAB (+) encer, lender (-), darah (-) : BAK (+) dalam batas normal : kelainan bentuk (-) nyeri sendi (-) : bintik merah (-), ikterik (-)

Kesan : Terdapat masalah pada sistem Cerebrospinal, dan Gastrointestinal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

PEMERIKSAAN JASMANI Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini KESAN UMUM KU : compos mentis, tampak rewel Nadi/RR/Suhu : 80x/menit, 24x/menit, 37,3C Status Gizi : BB/TB/LK : 10kg/87cm/47cm (45,5 CM 51 CM) Index quetelet : 11,5 % BMI/ /U : - 2 SD - -1 SD : gizi baik BB//U : -2 SD : gizi baik TB//U : -2 SD - MEDIAN : tinggi baik BB//TB : -2 SD - -1 SD : gizi baik Kesimpulan status gizi : baik/cukup/sedang/kurang/kurang sekali

Nama : An. ND Umur : 2,5 tahun

Ruang : Cempaka Atas Kelas : III

Kulit : sawo matang, pucat(-), sianosis(-), petekie(-) Kel.limfe : Tidak terdapat pembesaran limfonodi Otot : kelemahan (-),atrofi(-),nyeri otot (-), edema pada kaki (+) Tulang : Tidak ada deformitas tulang Sendi : Gerakan bebas Kesan : kel limfe, tulang, sendi dalam batas normal PEMERIKSAAN KHUSUS Leher : pembesaran limfonodi (-) Thorak : simetris,retraksi intercostal (-),ketinggalan gerak(-) Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis kuat angkat Perkusi batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II intensitas reguler (+),bising

jantung (-)

Kesan : Leher dan thorak, jantung dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Paru : Kanan Simetris (+),retraksi intercostalis (-) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SD. Bronchial, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) Kanan Simetris (+), Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SD. Bronchial, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) Kesan : : Paru dalam batas normal Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hepar Lien Anogenital DEPAN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi BELAKANG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kiri Simetris (+),retraksi intercostalis (-) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SD. Bronchial, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) Kiri Simetris Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SD. Bronchial, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

: sikatrik (-), purpura (-) : peristaltik (+) dbn : timpani (+) : supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak ada kelainan

Kesan : Abdomen dan anogenital dalam batas normal Ekstremitas dan status Neurologi Kanan Bebas Normal Eutrofi Lengan Kiri Bebas Normal Eutrofi Kanan Bebas Normal Eutrofi Negatif Tungkai Kiri Bebas Normal Eutrofi Negatif

Gerakan Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis

Biseps (+), triceps (+)

Patella (+), achilles (+)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

x (-),

Reflek patologis Meningeal sign Sensibilitas

Hoffman (-), tromner(-)

Babinski (-), chaddock openheim (-), gordon (-) Kaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-) Normal

Kesan : status neurologi dalam batas normal Kepala Mata Hidung Mulut Faring Gigi : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup. Bentuk mesocephal. Ubun-ubun sudah menutup : mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA (-/), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (+/+) : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) : mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-) : hiperemis (-), tonsil membesar (-) : caries (-), calculus (-) V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V

Kesan : Kepala, mata, hidung , faring dan gigi dalam batas normal PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN (7 Nopember 2011) No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan 1. Leukosit 7.800 uL 6000-17000 /uL 2. Eritrosit 4.840.000 uL 3,7-4,5 / uL 3. Hemoglobin 11,0 gr/dl 10,5-13 g/dl 4. Hematokrit 32.8 % 33-38% 5. MCV 68 femtoliter 70-84 fl 6. MCH 23 Pikograms 22-30 pg 7. MCHC 34 g/dl 31-37 g/dl 8. Trombosit 85.000 uL 150.000-400.000/uL 9. Limfosit 45 % 45-76% 10. Monosit 5 % 3-6% 11. N. Segmen 17 % 15-35% Kesan : Nilai trombosit, hematokrit, dan MCV dibawah batas normal RINGKASAN ANAMNESIS Pasien perempuan umur 2,5 tahun, datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

demam hari ke 4, demam awalnya sumer-sumer dan mendadak tinggi, terus menerus terutama malam hari, sakit kepala (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah, BAB encer (+) lendir (-) darah (-), BAK (+) dbn, tanda-tanda perdarahan (-), tanda-tnda hedidrasi (-) Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang Riwayat ANC baik, riwayat persalinan Spontan, riwayat PNC baik. Pasien mendapat ASI ekslusif, kuantitas makanan baik, kualitas makanan baik, sesuai usia, perkembangan dan kepandaian baik. Keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah kurang baik RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK Didapatkan KU : Compos mentis, tampak rewel Nadi/RR/Suhu : 80x/menit; 24x/menit; 37,3C Kepala : Lidah tifoid (-) , faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-) Thorak : paru dan jantung dalam batas normal, retraksi (-) Abdomen : nyeri tekan (-), peristaltik (-), distensi (-) Ekstremitas : akral hangat Status neurologis dalam batas normal Tanda dehidrasi (-) Tanda tanda perdarahan (-) Status gizi baik menurut WHO (BB/U, TB/U, BMI/U). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai trombosit, hematokrod dan MCV yang dibawah batas normal LABORATORIUM Kimia Darah : - Nilai trombosit - hematokrit, - dan MCV dibawah batas normal DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif) 1. Aktif Demam hari ke-4 Diare cair dan pilek Px. Fisik : tanda-tanda perdarahan dan dehidrasi (-), tanda-tanda kebocoran plasma (-), Lab Darah : Nilai trombosit, hematokrit, MCV dibawah batas normal 2. Inaktif Keadaan lingkungan kurang baik

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Kemungkinan penyebab masalah : 1. Observasi Febris hari ke-4 e.c susp Demam Dengue dd : Demam hemoragik dengue Infeksi saluran kemih 2. Diare cair akut tanpa dehidrasi

RENCANA PENGELOLAAN 1. Rencana Tindakan Obsevasi KU dan VS Pantau tanda-tanda perdarahan, shock dan plasma leakage Bed rest Diet rendah serat, TKTP 2. Rencana Penegakan Diagnosis Cek ulang darah rutin berkala Urin rutin 3. Rencana Terapi Rencana terapi - maintenance BB : 10 kg ((100x10) = 1000 cc/24 jam = 14 tpm makro - antipiretik 1. paracetamol syrup 10-15mg/kgBB/4-5 jam jika demam BB 10 kg = 10 kg X 10 mg = 100mg -1cth/4-5jam jika deman 2. Antalgin 10mg/kgBB/jika demam >38,5 C BB 10 kg = 100mg jika suhu > 38,5 C - Probiotik Lacto B 2 X 1 sachet - Zinc kid tablet 1 X 1 tablet 4. Rencana Edukasi Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarganya Memperhatikan kebersihan makanan & minuman yang dikonsumsi Mengatur pola makan Menjaga kebersihan lingkungan Istirahat yang cukup / tirah baring Menginformasikan tentang kemungkinan terjadinya perdarahan spontan dan tanda kebocoran plasma (edema pada palpebra, asites)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Nama dan tanda tangan Co Ass Novindiah Kurniawati, S.ked Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Tanggal ..jam..: Tanggaljam::.. Tanda tangan, ( Nama lengkap )

Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan :

Tanda tangan, ( dr, Eva Mudzalifah , Sp.A., M.Kes ) Nama lengkap

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

FOLLOW UP SOAP Laboratorum VS TATALAKSANA 08 / November / 2011 Darah Lengkap : U = 2,5 - Infus RL 14 tpm S : Demam (+) menurun, makro - Lekosit : 6.900 tahun sumer-sumer, pusing (-), - Eritrosit : BB = 10 kg - Paracetamol nyeri otot sendi (-), mual HR = 4.440.000 sirupl100 mg (-), muntah (-), perut 1cth tiap 4 5 - Hemoglobin : 112x/menit kembung (-), berak RR = 28 10, 7 jam bila demam encer(-), makan (+), - Hematokrit : x/menit - Inj. Antalgin 100 minum (+), nyeri S = 36,5 mg bila suhu > 31.0 berkemih (-), batuk (-), 38,5 - MCV : 69 pilek (-). - Cek ulang darah - MCH : 24 O : Ku : Cm, lemah rutin - MCHC : 34 L : PKGB (-), - Cek Urin rutin - Trombosit : T : C/ BJ1-2 reguler, 78.000 - Diet bubur bising (-) - N. Segmen : 61 - Bed rest P/ SDV (+/+), ST (-/-) - Limfosit : 34 A : peristaltik (+), nyeri - Monosit : 5 tekan (-) E : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-) K : C.A (-/-), S.I (-/-), mukosa bibir basah, mata cowong (-/-), lidah tifoid (-) A: 1. Observasi Febris hari ke-4 e.c susp Demam Dengue dd :Dengue hemoragik Fever Infeksi saluran kemih 2. Diare cair akut tanpa dehidrasi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

SOAP Laboratorum VS TATALAKSANA 09 / November / 2011 Darah Lengkap : U = 2,5 tahun - Infus RL 14 S : Demam (+) menurun, BB = 10 kg tpm makro - Lekosit : 5.700 sumer-sumer, pusing (-), = - Eritrosit : HR - Paracetamol nyeri otot sendi (-), mual 98x/menit 4.340.000 sirupl100 mg (-), muntah (-), perut 1cth tiap 4 5 - Hemoglobin : RR = 24 kembung (-), berak x/menit 10, 5 jam bila demam encer(-), makan (+), - Hematokrit : S = 37,2 - Inj. Antalgin minum (+), nyeri 100 mg bila 29,6 berkemih (-), batuk (-), suhu > 38,5 - MCV : 68 pilek (-). - Cek ulang darah - MCH : 24 O : Ku : Cm, lemah rutin - MCHC : 36 L : PKGB (-), - Cek Urin rutin - Trombosit : T : C/ BJ1-2 reguler, 82.000 - Diet bubur bising (-) - N. Segmen : 60 - Bed rest P/ SDV (+/+), ST (-/-) - Limfosit : 35 A : peristaltik (+), nyeri - Monosit : 5 tekan (-) E : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-) K : C.A (-/-), S.I (-/-), mukosa bibir basah, mata cowong (-/-), lidah tifoid (-) A: 1. Observasi Febris hari ke-4 e.c susp Demam Dengue dd : Dengue hemoragik Fever Infeksi saluran kemih 2. Diare cair akut tanpa dehidrasi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

SOAP

Laboratorum

VS U = 2,5 tahun BB = 10 kg : HR = 96x/menit : RR = 20 x/menit : S = 36,5

TATALAKSANA Infus RL 14 tpm makro Paracetamol sirupl100 mg 1cth tiap 4 5 jam bila demam Inj. Antalgin 100 mg bila suhu > 38,5 Cek ulang darah rutin Cek Urin rutin Diet bubur Bed rest

10 / November / 2011 Darah Lengkap : S : Demam (-) pusing (-), - Lekosit : 6.900 nyeri otot sendi (-), mual - Eritrosit (-), muntah (-), perut 4.090.000 kembung (-), berak - Hemoglobin encer(-), makan (+), 10, 1 minum (+), nyeri - Hematokrit berkemih (-), batuk (-), 28,2 pilek (-). - MCV : 69 O : Ku : Cm, lemah - MCH : 25 L : PKGB (-), - MCHC : 36 T : C/ BJ1-2 reguler, - Trombosit bising (-) 103.000 P/ SDV (+/+), ST (-/-) - N. Segmen : 49 A : peristaltik (+), nyeri - Limfosit : 42 tekan (-) - Monosit : 9 E : Akral hangat (+), Serologi widal sianosis (-), edema (-) tipy O = 1/320 K : C.A (-/-), S.I (-/-), A = 1/320 mukosa bibir basah, B = 1/320 mata cowong (-/-), lidah C=tifoid (-) Tipy H = 1/160 A: A = 1/320 1. Observasi Febris B = 1/160 hari ke-4 e.c susp C=Demam Dengue dd :Dengue hemoragik Fever, dd Infeksi saluran kemih 2. Diare cair akut tanpa dehidrasi

: -

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

SOAP

Laboratorum

VS U = 2,5 tahun BB = 10 kg HR = 112x/menit RR = 28 x/menit S = 36,5

TATALAKSANA Infus RL 14 tpm makro - Paracetamol sirupl100 mg 1cth tiap 4 5 jam bila demam - Inj. Antalgin 100 mg bila suhu > 38,5 - Cek ulang darah rutin - Cek Urin rutin - Diet bubur - Bed rest - Inj Klorampenikol = 40mg/kgbb/12ja m = BB = 10 mg = 400mg/12 jam -

11 / November / 2011 Darah Lengkap : S : Demam (-), sumer- Lekosit : 6.900 sumer, pusing (-), nyeri - Eritrosit : otot sendi (-), mual (-), 4.440.000 muntah (-), perut - Hemoglobin : kembung (-), berak 10, 7 encer(-), makan (+), - Hematokrit : minum (+), nyeri 28,2 berkemih (-), batuk (-), - MCV : 69 pilek (-). - MCH : 25 O : Ku : Cm, lemah - MCHC : 35 L : PKGB (-), - Trombosit : T : C/ BJ1-2 reguler, 124.000 bising (-) - N. Segmen : 40 P/ SDV (+/+), ST (-/-) - Limfosit : 30 A : peristaltik (+), nyeri - Monosit : 5 tekan (-) E : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-) K : C.A (-/-), S.I (-/-), mukosa bibir basah, mata cowong (-/-), lidah tifoid (-) A: Dengue Fever Diare cair akut tanpa dehidrasi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Pemeriksaan Laboratorium Urin (09 Noperber 20011) No Parameter Jumlah Satuan 1. Warna Kuning 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kejernihan Berat Jenis pH Protein Urine Reduksi Keton Bilirubin Urobilinogen Nitrit Blood Lekosit Parameter Mikroskop Urine Eritrosit Lekosit Silinder Kristal Bakteri Sel Epitel Lain-lain Jernih 1.025 7.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Jumlah 01 03 Negatif Negatif Negatif Negatif TROFOZOID Satuan /lpb /lpb /lpb /lpb /lpk UE

Nilai Rujukan Kuning Jernih 1,005-1.030 4.6 8.0 Negatif Negatif Negatif Negatif 0.1 1.0 Negatif Negatif Negatif Nilai Rujukan 02 05 Negatif Negatif Negatif 5 - 15 Negatif

Monitoring Darah Rutin Tanggal 07/11/11 07 /11/11 siang 08/11/11 09/11/11 10/11/11 11/11/11

AT 85.000 78.000 78.000 82.000 103.000 124.000

HCT 32.8 31,0 31.0 29,6 28,2 28,2

HB 11,0 10,7 10, 7 10, 5 10,1 10,7

AL 7.800 6900 6.900 5.700 6900 6900

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Perhitungan Nilai Hematokrit:

32,8 28,2
28,2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM