Av. Domingo Cueto N 120 Jess Mara - Lima Per T.: 2656000 / 2657000 www.essalud.gob.

pe F O R M A T O H 01
Seor Gerente o Director de la Red Asistencia! Gerente del (indicar nombre del Instituto Especializado) Sub Gerente de Personal de la GCRH Presente.-

0 3 OCT

2008

E S COPIA FIEL DEL ORIGINAL Seguro Social de SalK^EsS^Jud

Y'cJo'VILLAMARES

Yo (indicar Nombres y Apellidos) identificada con D.N.I. N i., domiciliado en ...I con telfono N '. actualmente laborando en (indicar nombre de! Centro Asistencial) , me presento ante usted al amparo de la Directiva No. XX.X-GCRH-OGA-ESSALUD-2008, para solicitar se me considere para prestar servicios en el lugar que indico a continuacin:
:

Red Asistencial (RR.AA.) o Instituto Especializado (II.EE.) de destino. (MARCAR CON ASPA. SOLO UNA ALTERNATIVA) ALTERNATIVA A: Cualquier centro asistencial de la RR.AA. o II.EE.. antes indicado ALTERNATIVA B: Centros Asistenciales de RR.AA. o (DE HABER MARCADO LA AL TERNATIVA Centro Asistencial (Opcin Principal) Centro Asistencia! (Opcin alterna 1) Centro Asistencial (Opcin alterna 2) Para tal efecto, cumplo en informar lo siguiente: Cargo Nivel Ocupacional Rgimen Labora! (276 o 728) Cdigo de Planilla No. Fecha de ingreso a la Institucin (dd/mm/aaaa) Fecha del Ttulo Universitario (dd/mm/aaaa) Nmero de Colegiatura Fecha de expedicin del Certificado de Habilitacin Profesional (dd/mm/aaaa) Fecha de expedicin de la Resolucin del SERUMS (dd/mm/aaaa) Especialidad (solo se llena en los casos de Mdico ' Especialista y Tecnlogo Mdico) Fecha de expedicin del Titulo ce Mdico Especialista (dd/mm/aaaa) Nmero de Registro de Mdico Especialista Fecha de Culminacin del Residentado Mdico (dd/mm/aaaa) Mi desplazamiento puede efectuarse a partir del (indicar en dd/mm/aaaa) Asimismo, adjunto curriculum vitae no documentado con informacin! de mi formacin, experiencia, capacitacin (cursos, seminarios, congresos u otras actividades) y conocimientos complementarios.
cales
LEE.

(opcin Principa!) A SU ELECCIN)

B, LLENE LOS RECUADROS

en el centro asistencial...(indicar el nombre del centro asistencial) , del interior del pas como mnimo tres (03) aos, y que me encuentro en la condicin de hbil. Lugar y Fecha: (Firma de! Profesional de la Salud)

(Nota: Completar los datos a mquina, por computadora o con letra de imprenta legible).

EsSalud

Av. Domingo Cueto N 120 Jess Mara - Lima Per T.: 2656000/ 2657000 www.essalud.gob.pe FORMATO N 02 INFORMACIN D E DESPLAZAMIENTO D E UNA RR.AA. O t.EE. A O T R O
I.- I N F O R M A C I N P A R A E L D E S P L A Z A M I E N T O O E U N A R R . A A . O I I . E . A
TRANSFERENCIA/ROTACIN DESPLAZAMIENTO f ) '

OTRO

(Para personal' n o m b r a d o d e l r g i m e n laboral p b l i c o ) (Para p e r s o n a l s u j e t o a l r g i m e n laboral p r i v a d o )

PERMANENTE'f)

R R . A A . O II.EE. D E ORIGEN CENTRO ASISTENCIAL DONDE PRESTA ACTUALMENTE HA D E S E M P E A D O L A S r U N C I O N H S ASISTENCIALES MINIMO.. SERVICIOS

EN E LACTUAL CENTRO 'ASISTENCIAL C O M O 3 AOS .

DEL:

(da, m e s y-ao)

A L : (da, m e s y ao)

RR.AA. O

I I E E . D E DESTINO

II.-DATOS

GENERALES

D E LPROFESIONAL D E LA SALUD
-

A P E L L I D O S Y NOMBRES CARGO ESPECIALIDAD ( " )

: ' F E B H A D E I N G R E S O (ddmrrs/aaaa; REGIMEN LABORAL '

,'

III.- C O N F O R M I D A D

DEL DESPLAZAMIENTO
O R G A N O D E DESTINO

O R G A N O D E ORIGEN

FIRMA DEL

TRABAJADOR

FIRMA Y SELLO DEL JEFE

INMEDIATO

FIRMA Y S E L L O DEL..JEFE

INMEDIATO

FIRMA Y SELLO DEL JEFE D E RR.HH. FIRMA Y SELLO D E L JEFE D E RR.HH.

FIRMA Y SELLO DEL JEFE D E L O R G A N O

FIRMA Y SELLO DEL JEFE D E L O R G A N O

L o s r u b r o s I y II s o n r e p o r t a d o s p o r e l r e a d e o r i g e n . (*) M a r c a r lo q u e c o r r e s p o n d a c o n u n a s p a ( X ) . (**) S e l l e n a e s t e e s p a c i o e n el c a s o d e l M d i c o E s p e c i a l i s t a o T e c n l o g o M d i c o .
E S

CO

B 3 OCT 2008 p|A _ _ ORIGINAL

F ( E l D E J

Seguro Social de Sal ~~ - -

1
FORMATO N 03

REPORTE DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE SOLICITAN DESPLAZAMIENTO

RED ASISTENCIAL / INSTITUTO ESPECIALIZADO: DE PROFESIONAL DE LA SALUD:

CARGO

Datos sobre Formacin de! profesional de la s a l u d

Centro Asistencial donde solicita s e r desplazado

N"

Apellldos y Nombres

F e c h a de Ingreso (dd/mm/aaasj

Rgimen Laboral Titulo Profesional Universitario E s p a c l a l l d a d (solo para Mdico E s p e c i a l i s t a o fecnlogo Mdico)

F e c h a da culminacin del resideiitsdo mdico ttd/mmaaaa) solo para Mdico Especialista RR.AA.0 II.EEds c e n t r o Asistencial (Opcin Principal) Centro Asistencial Opcin Alterna 1) Centro Asistencial (Opcin Alterna 2)

Destino

4 5 e 7 e 9 10 1 1 t2-

--

-- -

_.

(Ciudad u Fecha)

S E L L O Y FIRMA D E L J E F E D E R E C U R S O S DE LA RR.AA. O II E E

HUMANOS

S E L L O Y FIRMA D E L J E F E D E LA O F I C O E ADMINISTRACION DE LA R R AA. O II.EE.

NOTA: Llenar ei presente formato sobre la base de o informado per los profesionales de la salud R e s a t o l o j l centro asistencia! donde solicita ser desplazado, en caso se haya marcado la alternativa A indicar solamente la Red Asistencial o Instituto de deslino

0 3 OCT

2008
1

E S COPIA F I E L DEL ORI Seguro Social de Salud - E

e/rSO

EEOLfiJiia

V T L L A M A R A-ESSALUO-2O0S

vRe^AN- 1342-GC