Pembimbing dr. Hj.

Sasmoyohati, SpS

IDENTITAS • Nama : Tn. S • Umur : 68 tahun • Agama : Islam • Pekerjaan : Veteran • Status pernikahan :Menikah • Suku bangsa : Indonesia • Tgl msk perawatan : 24032011 pukul 07.35 • Dirawat yang ke :1 • Tanggal pemeriksaan : 05-04-2011

Autoanamnesa & Alloanamnesa

Keluhan utama: Penurunan Kesadaran sejak 2 jam SMRS Keluhan tambahan: Tangan dan kaki kanan susah digerakan, sakit kepala.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 

2 jam SMRS pasien datang ke UGD RSPAD GS dengan keluhan Penurunan Kesadaran. Keluhan disertai tangan dan kaki kanan kaku secara tiba-tiba pada saat pasien sedang BAB. Menurut istri pasien sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien hendak melaksanakan sholat subuh, kemudian pasien ke kamar mandi untuk BAB, tiba – tiba pasien merasa sakit kepala, tangan dan kaki sebelah kanan kaku tidak bisa digerakkan dan pasien tidak bisa berjalan.

kemudian pasien di tolong oleh istrinya sehingga tidak sampai jatuh. 5 menit setelah itu pasien mengalami penurunan kesadaran. . Saat terjadi keluhan pasien dalam keadaan sadar.

berisi makanan. pasien mengalami muntah proyektil sebanyak ± 5 kali.selama dalam perjalanan. demam (-).  Keluarga pasien mengatakan bahwa kejadian ini baru yang pertama kali terjadi  . kejang (+).

jantung dan ginjal.hipertensi.  . Pasien mengaku tidak pernah cek tekanan darah sebelumnya. pasien juga minum kopi.Pasien mempunyai kebiasaan merokok.trauma kepala (+).  Pasien menyangkal adanya penyakit kencing manis.  BAB dan BAK normal .  Sebelum menderita stroke pasien sering mengeluh sakit kepala dan tangan terasa baal.setiap hari menghabiskan 1-2 bungkus rokok. kolesterol tinggi.

Riwayat penyakit dahulu : • Hipertensi : disangkal • Diabetes mellitus : disangkal • Sakit jantung : disangkal • Trauma kepala : 4 Tahun yang lalu • Sakit kepala sebelumnnya : disangkal • Kegemukan : disangkal • Asam urat :(+) Riwayat penyakit keluarga : Terdapat anggota keluarga pasien yang menderita hipertensi.stroke. Riwayat kelahiran / pertumbuhan / perkembangan : Lahir normal .

1C • .Keadaan umum : Baik • Gizi : Cukup Tanda vital • TD kanan : 150 / 90 mmHg • TD kiri : 150 / 90 mmHg • Nadi kanan : 80 kali/ menit • Nadi kiri : 80 kali/ menit • Pernapasan : 20 kali/ menit • Suhu : 36.

STATUS PSIKIATRI  Tingkah laku  Perasaan hati  Orientasi  Jalan pikiran  Daya ingat : wajar : tenang : baik : baik : baik .

E4M6V5. GCS 15 Sikap tubuh : Berbaring Cara berjalan : Pasien dalam posisi berbaring Gerakan abnormal : Tidak ada Kepala • Bentuk : Normocephal • Simetris : Simetris • Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+ • Nyeri tekan : Tidak ada .• • • • Kesadaran : Compos Mentis.

Leher • Sikap : Normal • Gerakan : Bebas • Vertebra : Tidak ditemukan kelainan • Nyeri tekan : Tidak ada Gejala rangsang meningeal • Kaku kuduk : (-) • Kernig test : (-) / (-) • Lasseque test : (-) / (-) • Brudzinsky I : (-) / (-) • Brudzinsky II : (-) / (-) .

N I (Olfaktorius) • Daya penghidu : Normal Normal N II optikus • Ketajaman penglihatan : Normal Normal • Pengenalan warna : Normal Normal • Lapang pandang : Normal Normal • Fundus : Tidak dilakukan .

N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI Abdusen • Ptosis : (-) / (-) • Strabismus : (-) / (-) • Nistagmus : (-) / (-) • Exoptalmus : (-) / (-) • Enoptalmus : (-) / (-) • Gerakan bola mata Lateral : Normal Normal Medial : Normal Normal Atas medial : Normal Normal Bawah medial : Normal Normal Atas : Normal Normal Bawah : Normal Normal .

Pupil • Ukuran : 3 mm / 3 mm • Bentuk : Bulat / bulat • Isokor/anisokor : isokor • Posisi : sentral / sentral • Reflek cahaya langsung : (+) / (+) • Reflek cahaya tidak langsung : (+) / (+) .

N V Trigeminus Motoris • Menggigit • Membuka mulut Sensoris • Sensibilitas atas • Sensibilitas tengah • Sensibilitas bawah Refleks • Refleks masseter • Refleks zigomatikus • Refleks kornea • Refleks bersin : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : normal : (-) : (+) / (+) : Tidak dilakukan .

lebih jatuh ke kanan Aktif • Mengerutkan dahi : Simetris • Mengerutkan alis : simetris / simetris • Menutup mata : (+) / (+) • Meringis : (+) / (+) • Mengembungkan pipi : (+) / (+) • Gerakan bersiul : (+) • Daya pengecapan 2/3 depan : Tidak dilakukan • Hiperlakrimasi : (-) • Lidah kering : (-) . lebih datar sebelah kanan • Sudut mulut : Asimetris.N VII Fascialis Pasif • Kerutan kulih dahi : Simetris • Kedipan mata : Simetris • Lipatan nasolabial : Asimetris.

N VIII Vestibulocochlearis • Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / (+) • Mendengar detik arloji : (+) / (+) • Test weber : Tidak dilakukan • Test rinne : Tidak dilakukan • Test schwabach : Tidak dilakukan N IX Glosofaringeus • Arkus faring : Simetris • Posisi uvula : Tengah • Daya pengecapan 1/3 belakang : Tidak dilakukan • Refleks muntah : Tidak dilakukan .

N X vagus • Denyut nadi teraba • Arkus faring • Bersuara • Menelan N XI Asesorius • Memalingkan kepala • Sikap bahu • Mengangkat bahu : teraba : simetris : baik : baik : (+) / (+) : Simetris : Simetris .

N XII Hipoglosus  Menjulurkan lidah kanan  Kekuatan lidah  Atrofi lidah  Artikulasi  Tremor lidah : Miring ke : normal : Tidak ada : Baik : Tidak ada .

Gerakan : Terbatas Bebas Terbatas Bebas Kekuatan : 3 3 3 3 5 5 5 5 4444 5555 Tonus Trofi : Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi .

Refleks tendon • Biseps : (+) meningkat / (+) normal • Triseps : (+) normal / (+) normal • Patella : (+) meningkat / (+) normal • Achilles : (+) normal / (+) normal • Refleks periosteum : (+) normal / (+) normal Refleks permukaan • Dinding perut : Baik • Kremaster : Tidak dilakukan • Sfingter ani : Tidak dilakukan .

• • • • • • • • • • Refleks hoffman trommer : (-) / (-) Refleks babinski : (+) / (-) Refleks chaddock : (+) / (-) Refleks oppenheim : (+) / (-) Refleks gordon : (-) / (-) Refleks schaefer : (-) / (-) Refleks rosolimo : (-) / (-) Refleks Mendel Bechterev : (-) / (-) Klonus paha : (-) / (-) Klonus kaki : (-) / (-) .

Eksteroseptif • Nyeri • Suhu • Taktil : (+) / (+) : Tidak dilakukan : (+) / (+) Propioseptif • Vibrasi : Tidak dilakukan • Posisi : (+) / (+) • Tekan dalam : (+) / (+) .

 KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN  tidak dilakukan FUNGSI OTONOM Miksi  Inkontinentia . Retensi. Anuri  tidak ada Defekasi  Inkontinentia . Retensi  tidak ada   FUNGSI LUHUR  baik .

EKG 3.Laboratorium 2. CT SCAN 1. .

BAB dan BAK (N)  . pasien mengeluh sakit kepala (+).Pasien datang dengan keluhan Penurunan Kesadaran . demam (-).pasien juga minum kopi. tangan dan kaki kanan kaku secara tiba-tiba pada saat pasien BAB. kejang (+)  Pasien mempunyai kebiasaan merokok. muntah (+).

 Sebelumnya pasien tidak pernah cek tekanan darah.  Pasien menyangkal adanya penyakit kencing manis. trauma kepala (+).hipertensi.  . kolesterol tinggi. jantung dan ginjal.Sebelum mederita stroke pasien sering mengeluh sakit kepala dan tangan terasa baal.

           Status internus Keadaan umum Gizi Kesadaran TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernapasan Suhu Status pikiatris : Dalam batas normal : Tampak sakit sedang : Baik : E4M6V5 GCS15 Compos mentis : 150/90 mmHg : 150/90 mmHg : 80 kali/menit : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36.1C : tidak ada kelainan .

 N. VII : lipatan nasolabial lebih datar ke kanan. sudut mulut jatuh ke kanan. Nervi Cranialis  N. XII : lidah miring ke kanan .

Schafer : (+) (-) . patella. tricep. achilles:  Reflek patologis : › Babinski. Gordon. Chaddok. Oppenheim. Reflek fisiologis (+)↑ ( + )N : › Reflek bicep.

Gerakan : Terbatas Bebas Terbatas Bebas : 3333 5555 4444 5555 Kekuatan .

Parese n. Diagnosis klinis    : Hemiparese dekstra Parese N. XII dekstra   Diagnosis topik : Thalamus paraventrikel lateral sinistra Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragik TERAPI Medikamentosa  Infus RL 30 tpm  Manitol 4x125 cc  Inj citicolin 4x125 cc  Inj Transamin 3x1 amp  Infus RL + NB 5000 1 amp (drip) .VII dekstra tipe sentral.

PEMERIKSAAN ANJURAN  Darah lengkap  Kimia darah  Foto Thorax  CT scan kepala PROGNOSA  Ad vitam  Ad fungsionam  Ad sanam  Ad cosmeticum : dubia ad bonam : dubia : dubia ad bonam : dubia .

30/03/2011 . Masih tampak perifokal edema.Kesan : Perdarahan di thalamus kiri dan intraventrikel III 24/03/2011 Kesan :Lesi hemoragic pada thalamus paraventrikel lateralis kiri sudah resorbsi tetapi belum sempurna.

.

68 tahun dengan keluhan kaki dan tangan kanan kaku. Dasar Dx Anamnesis & PF Laki-laki. Dengan kekuatan motorik tangan kanan dalam derajat 3 dan kaki kanandalam derajat 4 hemiparese dekstra .

 Pasien mengaku bahawa os tidak pernah cek tekanan darah. pasien muntah (+). tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial Pasien mempunyai kebiasaan merokok. kejang (+).penurunan kesadaran.pasien juga minum kopi.  FAKTOR RESIKO STROKE .

Pemeriksaan saraf cranial VII : lipatan nasolabial lebih datar ke kanan.  Parese N.VII sinistra sentral . sudut mulut jatuh ke kanan.

 Parese Nervus XII : lidah deviasi ke kanan Parese N XII sinistra .

Didukung setelah adanya CT scan lesi hemoragic pada thalamus kiri Stroke hemoragik . Algoritma Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini penurunan kesadaran (+). nyeri kepala (+). dan reflek Babinsky (+).

5).5). sakit kepala ringan (1). penurunan kesadaran mendadak (10). muntah mendadak (7.  . kaku kuduk ringan (5). pupil isokor (5). fundus okuli (0). tekanan darah sistolik 150/100 (1). total skor 30. serangan terjadi mendadak (6. saat aktivitas (6.5). Berdasarkan Djoenaedi Stroke Score.5 mengarah pada stroke hemoragik.

.

. kecuali pada tekanan darah sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). karena dapat memperburuk keadaan.• • • • • Breathing Dijaga agar oksigenasi dan ventilasi baik. agar tidak terjadi aspirasi. Penurunan tekanan darah maksimal 20 % Brain : menghindari Peningkatan suhu tubuh Bladder : Hindari infeksi saluran kemih Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan. Intubasi pada pasien dengan GCS < 8. Blood : Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan.

. memperbaiki membarn sel dengan menambah sintesis phospatidylcholine.• • • • • • Infus RL 30 tpm : untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit. menghambat radikal bebas. untuk memasukkan obat melalui vena. meningkatkan sintesis asetilkolin untuk fungsu kognitif Inj Transamin 3x1 amp : antiperdarahan Infus RL + NB 5000 1 amp (drip) : berisi vitamin B1. Manitol 4x125 cc : untuk mengurangi edema Inj citicolin 4x125 cc : Merupakan neuroprotektif.B6 dan B12 yang berfungsi untuk memelihara jaringan saraf dan memulihkan gangguan saraf gangguan saraf pusat dan tepi.

Namun masih mungkin untuk terjadinya perbaikan.  ad sanam : dubia ad bonam lingkungan sktrnya cukup baik utk menunjang penyembuhan pasien  ad cosmeticum : dubia .  ad fungsionam : dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya lesi hemoragik yang cukup luas namun tidak dilakukan tindakan operatif  sequele kecacatan. keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil. kemungkinan fungsi motorik tidak kembali semula.PROGNOSIS  ad vitam : ad bonam  tanda vital.

Laki-laki 68 thn  merokok Co merusak lapisan dlm PD dan m↑ endapan lemak pd dd pd ↓ PD menyempit ↓ hipertensi nikotin Berikatan dg R adrenergik ↓ Vasokonstriksi PD ↓ hipertensi Tipis PD  aneurisma Charcot bhouchard kcl ↓ Aneurisma pecah ↓ Perdarahan dlm parenkim otak ↓ SH B’ikatan dg ganglion tipe nikotinik R ↓ Meningatkan epinefrin ↓ Mengubah met lemak ↓ LDL ↓ Aterogenik ↓ Aterosklerosis ↓ hipertensi .

Terima Kasih .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful