Pembimbing dr. Hj.

Sasmoyohati, SpS

IDENTITAS • Nama : Tn. S • Umur : 68 tahun • Agama : Islam • Pekerjaan : Veteran • Status pernikahan :Menikah • Suku bangsa : Indonesia • Tgl msk perawatan : 24032011 pukul 07.35 • Dirawat yang ke :1 • Tanggal pemeriksaan : 05-04-2011

Autoanamnesa & Alloanamnesa

Keluhan utama: Penurunan Kesadaran sejak 2 jam SMRS Keluhan tambahan: Tangan dan kaki kanan susah digerakan, sakit kepala.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 

2 jam SMRS pasien datang ke UGD RSPAD GS dengan keluhan Penurunan Kesadaran. Keluhan disertai tangan dan kaki kanan kaku secara tiba-tiba pada saat pasien sedang BAB. Menurut istri pasien sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien hendak melaksanakan sholat subuh, kemudian pasien ke kamar mandi untuk BAB, tiba – tiba pasien merasa sakit kepala, tangan dan kaki sebelah kanan kaku tidak bisa digerakkan dan pasien tidak bisa berjalan.

5 menit setelah itu pasien mengalami penurunan kesadaran. Saat terjadi keluhan pasien dalam keadaan sadar. . kemudian pasien di tolong oleh istrinya sehingga tidak sampai jatuh.

pasien mengalami muntah proyektil sebanyak ± 5 kali. demam (-).  Keluarga pasien mengatakan bahwa kejadian ini baru yang pertama kali terjadi  .selama dalam perjalanan. kejang (+). berisi makanan.

trauma kepala (+).Pasien mempunyai kebiasaan merokok. jantung dan ginjal. pasien juga minum kopi.  Pasien menyangkal adanya penyakit kencing manis.  Sebelum menderita stroke pasien sering mengeluh sakit kepala dan tangan terasa baal. kolesterol tinggi. Pasien mengaku tidak pernah cek tekanan darah sebelumnya.  .setiap hari menghabiskan 1-2 bungkus rokok.  BAB dan BAK normal .hipertensi.

Riwayat penyakit dahulu : • Hipertensi : disangkal • Diabetes mellitus : disangkal • Sakit jantung : disangkal • Trauma kepala : 4 Tahun yang lalu • Sakit kepala sebelumnnya : disangkal • Kegemukan : disangkal • Asam urat :(+) Riwayat penyakit keluarga : Terdapat anggota keluarga pasien yang menderita hipertensi. Riwayat kelahiran / pertumbuhan / perkembangan : Lahir normal .stroke.

1C • .Keadaan umum : Baik • Gizi : Cukup Tanda vital • TD kanan : 150 / 90 mmHg • TD kiri : 150 / 90 mmHg • Nadi kanan : 80 kali/ menit • Nadi kiri : 80 kali/ menit • Pernapasan : 20 kali/ menit • Suhu : 36.

STATUS PSIKIATRI  Tingkah laku  Perasaan hati  Orientasi  Jalan pikiran  Daya ingat : wajar : tenang : baik : baik : baik .

E4M6V5.• • • • Kesadaran : Compos Mentis.temporalis +/+ • Nyeri tekan : Tidak ada . GCS 15 Sikap tubuh : Berbaring Cara berjalan : Pasien dalam posisi berbaring Gerakan abnormal : Tidak ada Kepala • Bentuk : Normocephal • Simetris : Simetris • Pulsasi : Teraba pulsasi a.

Leher • Sikap : Normal • Gerakan : Bebas • Vertebra : Tidak ditemukan kelainan • Nyeri tekan : Tidak ada Gejala rangsang meningeal • Kaku kuduk : (-) • Kernig test : (-) / (-) • Lasseque test : (-) / (-) • Brudzinsky I : (-) / (-) • Brudzinsky II : (-) / (-) .

N I (Olfaktorius) • Daya penghidu : Normal Normal N II optikus • Ketajaman penglihatan : Normal Normal • Pengenalan warna : Normal Normal • Lapang pandang : Normal Normal • Fundus : Tidak dilakukan .

N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI Abdusen • Ptosis : (-) / (-) • Strabismus : (-) / (-) • Nistagmus : (-) / (-) • Exoptalmus : (-) / (-) • Enoptalmus : (-) / (-) • Gerakan bola mata Lateral : Normal Normal Medial : Normal Normal Atas medial : Normal Normal Bawah medial : Normal Normal Atas : Normal Normal Bawah : Normal Normal .

Pupil • Ukuran : 3 mm / 3 mm • Bentuk : Bulat / bulat • Isokor/anisokor : isokor • Posisi : sentral / sentral • Reflek cahaya langsung : (+) / (+) • Reflek cahaya tidak langsung : (+) / (+) .

N V Trigeminus Motoris • Menggigit • Membuka mulut Sensoris • Sensibilitas atas • Sensibilitas tengah • Sensibilitas bawah Refleks • Refleks masseter • Refleks zigomatikus • Refleks kornea • Refleks bersin : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : normal : (-) : (+) / (+) : Tidak dilakukan .

lebih jatuh ke kanan Aktif • Mengerutkan dahi : Simetris • Mengerutkan alis : simetris / simetris • Menutup mata : (+) / (+) • Meringis : (+) / (+) • Mengembungkan pipi : (+) / (+) • Gerakan bersiul : (+) • Daya pengecapan 2/3 depan : Tidak dilakukan • Hiperlakrimasi : (-) • Lidah kering : (-) . lebih datar sebelah kanan • Sudut mulut : Asimetris.N VII Fascialis Pasif • Kerutan kulih dahi : Simetris • Kedipan mata : Simetris • Lipatan nasolabial : Asimetris.

N VIII Vestibulocochlearis • Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / (+) • Mendengar detik arloji : (+) / (+) • Test weber : Tidak dilakukan • Test rinne : Tidak dilakukan • Test schwabach : Tidak dilakukan N IX Glosofaringeus • Arkus faring : Simetris • Posisi uvula : Tengah • Daya pengecapan 1/3 belakang : Tidak dilakukan • Refleks muntah : Tidak dilakukan .

N X vagus • Denyut nadi teraba • Arkus faring • Bersuara • Menelan N XI Asesorius • Memalingkan kepala • Sikap bahu • Mengangkat bahu : teraba : simetris : baik : baik : (+) / (+) : Simetris : Simetris .

N XII Hipoglosus  Menjulurkan lidah kanan  Kekuatan lidah  Atrofi lidah  Artikulasi  Tremor lidah : Miring ke : normal : Tidak ada : Baik : Tidak ada .

Gerakan : Terbatas Bebas Terbatas Bebas Kekuatan : 3 3 3 3 5 5 5 5 4444 5555 Tonus Trofi : Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi .

Refleks tendon • Biseps : (+) meningkat / (+) normal • Triseps : (+) normal / (+) normal • Patella : (+) meningkat / (+) normal • Achilles : (+) normal / (+) normal • Refleks periosteum : (+) normal / (+) normal Refleks permukaan • Dinding perut : Baik • Kremaster : Tidak dilakukan • Sfingter ani : Tidak dilakukan .

• • • • • • • • • • Refleks hoffman trommer : (-) / (-) Refleks babinski : (+) / (-) Refleks chaddock : (+) / (-) Refleks oppenheim : (+) / (-) Refleks gordon : (-) / (-) Refleks schaefer : (-) / (-) Refleks rosolimo : (-) / (-) Refleks Mendel Bechterev : (-) / (-) Klonus paha : (-) / (-) Klonus kaki : (-) / (-) .

Eksteroseptif • Nyeri • Suhu • Taktil : (+) / (+) : Tidak dilakukan : (+) / (+) Propioseptif • Vibrasi : Tidak dilakukan • Posisi : (+) / (+) • Tekan dalam : (+) / (+) .

Retensi. KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN  tidak dilakukan FUNGSI OTONOM Miksi  Inkontinentia . Retensi  tidak ada   FUNGSI LUHUR  baik . Anuri  tidak ada Defekasi  Inkontinentia .

CT SCAN 1. EKG 3. .Laboratorium 2.

Pasien datang dengan keluhan Penurunan Kesadaran .pasien juga minum kopi. demam (-). BAB dan BAK (N)  . muntah (+). kejang (+)  Pasien mempunyai kebiasaan merokok. pasien mengeluh sakit kepala (+). tangan dan kaki kanan kaku secara tiba-tiba pada saat pasien BAB.

 Sebelumnya pasien tidak pernah cek tekanan darah.  . jantung dan ginjal. trauma kepala (+).Sebelum mederita stroke pasien sering mengeluh sakit kepala dan tangan terasa baal.  Pasien menyangkal adanya penyakit kencing manis.hipertensi. kolesterol tinggi.

           Status internus Keadaan umum Gizi Kesadaran TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernapasan Suhu Status pikiatris : Dalam batas normal : Tampak sakit sedang : Baik : E4M6V5 GCS15 Compos mentis : 150/90 mmHg : 150/90 mmHg : 80 kali/menit : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36.1C : tidak ada kelainan .

VII : lipatan nasolabial lebih datar ke kanan.  N. Nervi Cranialis  N. XII : lidah miring ke kanan . sudut mulut jatuh ke kanan.

Chaddok. patella. achilles:  Reflek patologis : › Babinski. Gordon. Oppenheim.Schafer : (+) (-) . Reflek fisiologis (+)↑ ( + )N : › Reflek bicep. tricep.

Gerakan : Terbatas Bebas Terbatas Bebas : 3333 5555 4444 5555 Kekuatan .

XII dekstra   Diagnosis topik : Thalamus paraventrikel lateral sinistra Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragik TERAPI Medikamentosa  Infus RL 30 tpm  Manitol 4x125 cc  Inj citicolin 4x125 cc  Inj Transamin 3x1 amp  Infus RL + NB 5000 1 amp (drip) . Parese n. Diagnosis klinis    : Hemiparese dekstra Parese N.VII dekstra tipe sentral.

PEMERIKSAAN ANJURAN  Darah lengkap  Kimia darah  Foto Thorax  CT scan kepala PROGNOSA  Ad vitam  Ad fungsionam  Ad sanam  Ad cosmeticum : dubia ad bonam : dubia : dubia ad bonam : dubia .

Kesan : Perdarahan di thalamus kiri dan intraventrikel III 24/03/2011 Kesan :Lesi hemoragic pada thalamus paraventrikel lateralis kiri sudah resorbsi tetapi belum sempurna. Masih tampak perifokal edema. 30/03/2011 .

.

 Dasar Dx Anamnesis & PF Laki-laki. 68 tahun dengan keluhan kaki dan tangan kanan kaku. Dengan kekuatan motorik tangan kanan dalam derajat 3 dan kaki kanandalam derajat 4 hemiparese dekstra .

 Pasien mengaku bahawa os tidak pernah cek tekanan darah.pasien juga minum kopi. tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial Pasien mempunyai kebiasaan merokok. kejang (+).penurunan kesadaran. pasien muntah (+).  FAKTOR RESIKO STROKE .

Pemeriksaan saraf cranial VII : lipatan nasolabial lebih datar ke kanan.VII sinistra sentral .  Parese N. sudut mulut jatuh ke kanan.

 Parese Nervus XII : lidah deviasi ke kanan Parese N XII sinistra .

Didukung setelah adanya CT scan lesi hemoragic pada thalamus kiri Stroke hemoragik . nyeri kepala (+). dan reflek Babinsky (+). Algoritma Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini penurunan kesadaran (+).

kaku kuduk ringan (5).5). serangan terjadi mendadak (6. penurunan kesadaran mendadak (10).5).  . Berdasarkan Djoenaedi Stroke Score. total skor 30. fundus okuli (0). saat aktivitas (6.5). tekanan darah sistolik 150/100 (1). sakit kepala ringan (1).5 mengarah pada stroke hemoragik. muntah mendadak (7. pupil isokor (5).

.

Intubasi pada pasien dengan GCS < 8.• • • • • Breathing Dijaga agar oksigenasi dan ventilasi baik. Penurunan tekanan darah maksimal 20 % Brain : menghindari Peningkatan suhu tubuh Bladder : Hindari infeksi saluran kemih Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan. agar tidak terjadi aspirasi. karena dapat memperburuk keadaan. Blood : Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan. kecuali pada tekanan darah sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). .

menghambat radikal bebas. meningkatkan sintesis asetilkolin untuk fungsu kognitif Inj Transamin 3x1 amp : antiperdarahan Infus RL + NB 5000 1 amp (drip) : berisi vitamin B1. Manitol 4x125 cc : untuk mengurangi edema Inj citicolin 4x125 cc : Merupakan neuroprotektif. memperbaiki membarn sel dengan menambah sintesis phospatidylcholine. untuk memasukkan obat melalui vena.• • • • • • Infus RL 30 tpm : untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit. .B6 dan B12 yang berfungsi untuk memelihara jaringan saraf dan memulihkan gangguan saraf gangguan saraf pusat dan tepi.

keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil.PROGNOSIS  ad vitam : ad bonam  tanda vital. kemungkinan fungsi motorik tidak kembali semula.  ad sanam : dubia ad bonam lingkungan sktrnya cukup baik utk menunjang penyembuhan pasien  ad cosmeticum : dubia .  ad fungsionam : dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya lesi hemoragik yang cukup luas namun tidak dilakukan tindakan operatif  sequele kecacatan. Namun masih mungkin untuk terjadinya perbaikan.

Laki-laki 68 thn  merokok Co merusak lapisan dlm PD dan m↑ endapan lemak pd dd pd ↓ PD menyempit ↓ hipertensi nikotin Berikatan dg R adrenergik ↓ Vasokonstriksi PD ↓ hipertensi Tipis PD  aneurisma Charcot bhouchard kcl ↓ Aneurisma pecah ↓ Perdarahan dlm parenkim otak ↓ SH B’ikatan dg ganglion tipe nikotinik R ↓ Meningatkan epinefrin ↓ Mengubah met lemak ↓ LDL ↓ Aterogenik ↓ Aterosklerosis ↓ hipertensi .

Terima Kasih .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful