Pembimbing dr. Hj.

Sasmoyohati, SpS

IDENTITAS • Nama : Tn. S • Umur : 68 tahun • Agama : Islam • Pekerjaan : Veteran • Status pernikahan :Menikah • Suku bangsa : Indonesia • Tgl msk perawatan : 24032011 pukul 07.35 • Dirawat yang ke :1 • Tanggal pemeriksaan : 05-04-2011

Autoanamnesa & Alloanamnesa

Keluhan utama: Penurunan Kesadaran sejak 2 jam SMRS Keluhan tambahan: Tangan dan kaki kanan susah digerakan, sakit kepala.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 

2 jam SMRS pasien datang ke UGD RSPAD GS dengan keluhan Penurunan Kesadaran. Keluhan disertai tangan dan kaki kanan kaku secara tiba-tiba pada saat pasien sedang BAB. Menurut istri pasien sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien hendak melaksanakan sholat subuh, kemudian pasien ke kamar mandi untuk BAB, tiba – tiba pasien merasa sakit kepala, tangan dan kaki sebelah kanan kaku tidak bisa digerakkan dan pasien tidak bisa berjalan.

kemudian pasien di tolong oleh istrinya sehingga tidak sampai jatuh. 5 menit setelah itu pasien mengalami penurunan kesadaran. . Saat terjadi keluhan pasien dalam keadaan sadar.

pasien mengalami muntah proyektil sebanyak ± 5 kali.selama dalam perjalanan.  Keluarga pasien mengatakan bahwa kejadian ini baru yang pertama kali terjadi  . kejang (+). demam (-). berisi makanan.

 Pasien menyangkal adanya penyakit kencing manis.Pasien mempunyai kebiasaan merokok.trauma kepala (+).hipertensi. kolesterol tinggi. Pasien mengaku tidak pernah cek tekanan darah sebelumnya.  Sebelum menderita stroke pasien sering mengeluh sakit kepala dan tangan terasa baal. pasien juga minum kopi.setiap hari menghabiskan 1-2 bungkus rokok. jantung dan ginjal.  .  BAB dan BAK normal .

Riwayat kelahiran / pertumbuhan / perkembangan : Lahir normal .stroke.Riwayat penyakit dahulu : • Hipertensi : disangkal • Diabetes mellitus : disangkal • Sakit jantung : disangkal • Trauma kepala : 4 Tahun yang lalu • Sakit kepala sebelumnnya : disangkal • Kegemukan : disangkal • Asam urat :(+) Riwayat penyakit keluarga : Terdapat anggota keluarga pasien yang menderita hipertensi.

Keadaan umum : Baik • Gizi : Cukup Tanda vital • TD kanan : 150 / 90 mmHg • TD kiri : 150 / 90 mmHg • Nadi kanan : 80 kali/ menit • Nadi kiri : 80 kali/ menit • Pernapasan : 20 kali/ menit • Suhu : 36.1C • .

STATUS PSIKIATRI  Tingkah laku  Perasaan hati  Orientasi  Jalan pikiran  Daya ingat : wajar : tenang : baik : baik : baik .

E4M6V5. GCS 15 Sikap tubuh : Berbaring Cara berjalan : Pasien dalam posisi berbaring Gerakan abnormal : Tidak ada Kepala • Bentuk : Normocephal • Simetris : Simetris • Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+ • Nyeri tekan : Tidak ada .• • • • Kesadaran : Compos Mentis.

Leher • Sikap : Normal • Gerakan : Bebas • Vertebra : Tidak ditemukan kelainan • Nyeri tekan : Tidak ada Gejala rangsang meningeal • Kaku kuduk : (-) • Kernig test : (-) / (-) • Lasseque test : (-) / (-) • Brudzinsky I : (-) / (-) • Brudzinsky II : (-) / (-) .

N I (Olfaktorius) • Daya penghidu : Normal Normal N II optikus • Ketajaman penglihatan : Normal Normal • Pengenalan warna : Normal Normal • Lapang pandang : Normal Normal • Fundus : Tidak dilakukan .

N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI Abdusen • Ptosis : (-) / (-) • Strabismus : (-) / (-) • Nistagmus : (-) / (-) • Exoptalmus : (-) / (-) • Enoptalmus : (-) / (-) • Gerakan bola mata Lateral : Normal Normal Medial : Normal Normal Atas medial : Normal Normal Bawah medial : Normal Normal Atas : Normal Normal Bawah : Normal Normal .

Pupil • Ukuran : 3 mm / 3 mm • Bentuk : Bulat / bulat • Isokor/anisokor : isokor • Posisi : sentral / sentral • Reflek cahaya langsung : (+) / (+) • Reflek cahaya tidak langsung : (+) / (+) .

N V Trigeminus Motoris • Menggigit • Membuka mulut Sensoris • Sensibilitas atas • Sensibilitas tengah • Sensibilitas bawah Refleks • Refleks masseter • Refleks zigomatikus • Refleks kornea • Refleks bersin : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : normal : (-) : (+) / (+) : Tidak dilakukan .

N VII Fascialis Pasif • Kerutan kulih dahi : Simetris • Kedipan mata : Simetris • Lipatan nasolabial : Asimetris. lebih jatuh ke kanan Aktif • Mengerutkan dahi : Simetris • Mengerutkan alis : simetris / simetris • Menutup mata : (+) / (+) • Meringis : (+) / (+) • Mengembungkan pipi : (+) / (+) • Gerakan bersiul : (+) • Daya pengecapan 2/3 depan : Tidak dilakukan • Hiperlakrimasi : (-) • Lidah kering : (-) . lebih datar sebelah kanan • Sudut mulut : Asimetris.

N VIII Vestibulocochlearis • Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / (+) • Mendengar detik arloji : (+) / (+) • Test weber : Tidak dilakukan • Test rinne : Tidak dilakukan • Test schwabach : Tidak dilakukan N IX Glosofaringeus • Arkus faring : Simetris • Posisi uvula : Tengah • Daya pengecapan 1/3 belakang : Tidak dilakukan • Refleks muntah : Tidak dilakukan .

N X vagus • Denyut nadi teraba • Arkus faring • Bersuara • Menelan N XI Asesorius • Memalingkan kepala • Sikap bahu • Mengangkat bahu : teraba : simetris : baik : baik : (+) / (+) : Simetris : Simetris .

N XII Hipoglosus  Menjulurkan lidah kanan  Kekuatan lidah  Atrofi lidah  Artikulasi  Tremor lidah : Miring ke : normal : Tidak ada : Baik : Tidak ada .

Gerakan : Terbatas Bebas Terbatas Bebas Kekuatan : 3 3 3 3 5 5 5 5 4444 5555 Tonus Trofi : Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi .

Refleks tendon • Biseps : (+) meningkat / (+) normal • Triseps : (+) normal / (+) normal • Patella : (+) meningkat / (+) normal • Achilles : (+) normal / (+) normal • Refleks periosteum : (+) normal / (+) normal Refleks permukaan • Dinding perut : Baik • Kremaster : Tidak dilakukan • Sfingter ani : Tidak dilakukan .

• • • • • • • • • • Refleks hoffman trommer : (-) / (-) Refleks babinski : (+) / (-) Refleks chaddock : (+) / (-) Refleks oppenheim : (+) / (-) Refleks gordon : (-) / (-) Refleks schaefer : (-) / (-) Refleks rosolimo : (-) / (-) Refleks Mendel Bechterev : (-) / (-) Klonus paha : (-) / (-) Klonus kaki : (-) / (-) .

Eksteroseptif • Nyeri • Suhu • Taktil : (+) / (+) : Tidak dilakukan : (+) / (+) Propioseptif • Vibrasi : Tidak dilakukan • Posisi : (+) / (+) • Tekan dalam : (+) / (+) .

Retensi  tidak ada   FUNGSI LUHUR  baik . Anuri  tidak ada Defekasi  Inkontinentia . KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN  tidak dilakukan FUNGSI OTONOM Miksi  Inkontinentia . Retensi.

Laboratorium 2. . CT SCAN 1. EKG 3.

Pasien datang dengan keluhan Penurunan Kesadaran . demam (-).pasien juga minum kopi. pasien mengeluh sakit kepala (+). muntah (+). BAB dan BAK (N)  . tangan dan kaki kanan kaku secara tiba-tiba pada saat pasien BAB. kejang (+)  Pasien mempunyai kebiasaan merokok.

 Sebelumnya pasien tidak pernah cek tekanan darah.hipertensi. jantung dan ginjal.  . trauma kepala (+).Sebelum mederita stroke pasien sering mengeluh sakit kepala dan tangan terasa baal. kolesterol tinggi.  Pasien menyangkal adanya penyakit kencing manis.

           Status internus Keadaan umum Gizi Kesadaran TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernapasan Suhu Status pikiatris : Dalam batas normal : Tampak sakit sedang : Baik : E4M6V5 GCS15 Compos mentis : 150/90 mmHg : 150/90 mmHg : 80 kali/menit : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36.1C : tidak ada kelainan .

 N. VII : lipatan nasolabial lebih datar ke kanan. XII : lidah miring ke kanan . Nervi Cranialis  N. sudut mulut jatuh ke kanan.

Oppenheim. tricep. achilles:  Reflek patologis : › Babinski. Chaddok.Schafer : (+) (-) . patella. Reflek fisiologis (+)↑ ( + )N : › Reflek bicep. Gordon.

Gerakan : Terbatas Bebas Terbatas Bebas : 3333 5555 4444 5555 Kekuatan .

XII dekstra   Diagnosis topik : Thalamus paraventrikel lateral sinistra Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragik TERAPI Medikamentosa  Infus RL 30 tpm  Manitol 4x125 cc  Inj citicolin 4x125 cc  Inj Transamin 3x1 amp  Infus RL + NB 5000 1 amp (drip) .VII dekstra tipe sentral. Diagnosis klinis    : Hemiparese dekstra Parese N. Parese n.

PEMERIKSAAN ANJURAN  Darah lengkap  Kimia darah  Foto Thorax  CT scan kepala PROGNOSA  Ad vitam  Ad fungsionam  Ad sanam  Ad cosmeticum : dubia ad bonam : dubia : dubia ad bonam : dubia .

30/03/2011 .Kesan : Perdarahan di thalamus kiri dan intraventrikel III 24/03/2011 Kesan :Lesi hemoragic pada thalamus paraventrikel lateralis kiri sudah resorbsi tetapi belum sempurna. Masih tampak perifokal edema.

.

68 tahun dengan keluhan kaki dan tangan kanan kaku. Dasar Dx Anamnesis & PF Laki-laki. Dengan kekuatan motorik tangan kanan dalam derajat 3 dan kaki kanandalam derajat 4 hemiparese dekstra .

kejang (+).  Pasien mengaku bahawa os tidak pernah cek tekanan darah.pasien juga minum kopi. tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial Pasien mempunyai kebiasaan merokok.penurunan kesadaran.  FAKTOR RESIKO STROKE . pasien muntah (+).

 Parese N. sudut mulut jatuh ke kanan.Pemeriksaan saraf cranial VII : lipatan nasolabial lebih datar ke kanan.VII sinistra sentral .

 Parese Nervus XII : lidah deviasi ke kanan Parese N XII sinistra .

 Algoritma Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini penurunan kesadaran (+). Didukung setelah adanya CT scan lesi hemoragic pada thalamus kiri Stroke hemoragik . dan reflek Babinsky (+). nyeri kepala (+).

kaku kuduk ringan (5).5).  . total skor 30. muntah mendadak (7.5). saat aktivitas (6. Berdasarkan Djoenaedi Stroke Score. pupil isokor (5). serangan terjadi mendadak (6. fundus okuli (0).5 mengarah pada stroke hemoragik. penurunan kesadaran mendadak (10). tekanan darah sistolik 150/100 (1). sakit kepala ringan (1).5).

.

Intubasi pada pasien dengan GCS < 8.• • • • • Breathing Dijaga agar oksigenasi dan ventilasi baik. . Blood : Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan. agar tidak terjadi aspirasi. karena dapat memperburuk keadaan. kecuali pada tekanan darah sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan tekanan darah maksimal 20 % Brain : menghindari Peningkatan suhu tubuh Bladder : Hindari infeksi saluran kemih Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan.

• • • • • • Infus RL 30 tpm : untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit. untuk memasukkan obat melalui vena.B6 dan B12 yang berfungsi untuk memelihara jaringan saraf dan memulihkan gangguan saraf gangguan saraf pusat dan tepi. menghambat radikal bebas. meningkatkan sintesis asetilkolin untuk fungsu kognitif Inj Transamin 3x1 amp : antiperdarahan Infus RL + NB 5000 1 amp (drip) : berisi vitamin B1. memperbaiki membarn sel dengan menambah sintesis phospatidylcholine. . Manitol 4x125 cc : untuk mengurangi edema Inj citicolin 4x125 cc : Merupakan neuroprotektif.

kemungkinan fungsi motorik tidak kembali semula. keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil.  ad sanam : dubia ad bonam lingkungan sktrnya cukup baik utk menunjang penyembuhan pasien  ad cosmeticum : dubia . Namun masih mungkin untuk terjadinya perbaikan.PROGNOSIS  ad vitam : ad bonam  tanda vital.  ad fungsionam : dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya lesi hemoragik yang cukup luas namun tidak dilakukan tindakan operatif  sequele kecacatan.

Laki-laki 68 thn  merokok Co merusak lapisan dlm PD dan m↑ endapan lemak pd dd pd ↓ PD menyempit ↓ hipertensi nikotin Berikatan dg R adrenergik ↓ Vasokonstriksi PD ↓ hipertensi Tipis PD  aneurisma Charcot bhouchard kcl ↓ Aneurisma pecah ↓ Perdarahan dlm parenkim otak ↓ SH B’ikatan dg ganglion tipe nikotinik R ↓ Meningatkan epinefrin ↓ Mengubah met lemak ↓ LDL ↓ Aterogenik ↓ Aterosklerosis ↓ hipertensi .

Terima Kasih .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful