Hitna medicina

ANESTEZIOLOGIJA

Ublaavanje bolova kod akutnog abdomena

prim. dr. sc. Zoran Zabavnik
Odjel za anesteziologiju i intenzivno lijeenje, Opa bolnica Maribor

Sluba hitne medicinske pomoi Doma zdravlja Pore organizirala je u travnju 2003. meunarodni kongres Prehospitalni tretman najeih gastroenterolokih stanja. Posebnu pozornost izazvalo je predavanje prim. dr. sc. Zorana Zabavnika o ublaavanju bolova kod akutnog abdomena. Naime, u Hrvatskoj je prehospitalno davanje analgetika kod akutnog abdomena jo uvijek tabu. Takvi pacijenti esto zbog problema transporta i prijama u bolnicu ekaju uz bolove i vie od jednog sata, to sigurno nije dobro za dalji tijek lijeenja. U Sloveniji se uvodi drukiji pristup toj problematici, koji pokuava olakati tegobe pacijenta, a da to ne utjee na mogunost postavljanja pravilne dijagnoze
ol u trbuhu predstavlja 5-10% kazuistike urgentnog lijenika, a u priblino 1% sluajeva to je razlog za prijam pacijenta u bolnicu. Etiologija boli u trbuhu je razliita. Djelovanje i odluivanje lijenika mora biti u prvom redu usmjereno odgovoru na pitanje treba li takav bolesnik hitnu kirurku intervenciju ili ne. Uz to, potrebno je to prije odrediti odgovarajuu analgetsku terapiju. Bol u trbuhu najee je posljedica oboljenja trbunih organa. Dijagnostika je teka zbog nejasno odreene visceralne boli koja isijava i u druge dijelove tijela. Dijagnostiku oteava i injenica da esto eferentni somatosenzorini i eferentni visceralni impulsi dolaze do lene modine na istoj razini, preteno od T1 do L1. Tako se angina pektoris moe javiti kao epigastrina bol, a upala slijepog crijeva, posebno na poetku, kao periumbilikalna bol. Somatski ivani sustav inervira prvenstveno skeletnu muskulaturu i kou. Klasini primjer somatske boli je uznapredovala upala slijepog crijeva, koja dovodi do podraaja m. psoasa. N. vagus i n. phrenicus imaju aferentne i eferentne somatske i visceralne niti. Zbog toga se npr. patoloki proces u srednjem uhu ili vertigo mogu prezentirati kao munina u trbuhu. Nadraaj vagusa stimulira n. phrenicus i javi se tucanje. Radi bolje i bre dijagnostike postoji vie sustava podjele akutne boli u trbuhu. Osnovna podjela je bol u gornjem dijelu trbuha, periumbilikalno i bol u donjem dijelu trbuha. Lokalizacija akutne boli prikazana je u TABLICI 1, nain nastanka boli u TABLICI 2, a pojedini kliniki znakovi u TABLICI 3. Poznavanje tipinih lokalizacija boli kod pojedinih patolokih procesa, nain pojave boli i tipini kliniki znakovi u velikoj mjeri olakavaju dijagnostiki postupak i odluku o terapiji. Obrada bolesnika s akutnom boli u trbuhu Kad se pristupi bolesniku, moe se odmah ustanoviti je li teko bolestan ili nije. Potrebno je postaviti sljedea pitanja: je li bolesnik ozbiljno bolestan i prijeti li mu smrt? je li bolestan, ali e biti stabilan bar krae vrijeme (nekoliko sati)? je li zaista u redu? Anamneza. Uz uobiajenu obiteljsku i osobnu anamnezu vani su sljedei podaci: nain nastanka, karakter i intenzitet boli, aktivnost kod koje se bol pojavila, popratni simptomi povezani s boli, to pojaava bol, ginekoloka anamneza (menstruacija), uzimanje lijekova ili posebne hrane koja nadrauje.

Kliniki pregled. Obavlja se sljedeim redom: 1) vitalni znaci, 2) inspekcija, 3) auskultacija, 4) blagi dodir trbuha, 5) palpacija trbuha, 6) perkusija, 7) rektalni pregled, 8) pregled zdjelice. Ne smije se zaboraviti iskljuiti mogunost kile i nekirurkih uzroTablica 1. Lokalizacija boli u trbuhu
Lokalizacija boli Epigastrij Organi eludac prva polovica duodenuma jetra uni mjehur guteraa druga polovica duodenuma jejunum ileum cekum slijepo crijevo colon descendens prve dvije treine colon transversum distalna treina colon transversum colon descendens, sigma, rectum i gornji dio analnog kanala enski i muki reproduktivni organi mokrani mjehur Inervacija parasimpatikus (n. vagus) simpatikus (torakalni splanhnini ivci)

Periumbilikalno

parasimpatikus (n. vagus) simpatikus (torakalni splanhnini ivci)

Hipogastrij

parasimpatikus (splanhnini ivci zdjelice) simpatikus (torakalni splanhnini ivci)

Tablica 2. Stereotipi nastanka boli i s boli povezana patologija

Nagli poetak boli Jaka bol u nekoliko sekundi Brzi poetak boli Od pojave do punog intenziteta boli nekoliko minuta do nekoliko sati ukljetena kila volvulus akutni pankreatitis une kolike divertikulitis bubrene kolike i spazmi uretera Postepena pojava boli (vie sati)

perforacija ulcus ventriculi infarkt mezenterija ruptura AAA vanmaterina trudnoa (ruptura) torzija ili ruptura ciste ovarija pluna embolija akutni infarkt miokarda

apendicitis uklijetena kila kronini pankrteatitis peptiki ulkus mezenterijalni limfadenitis cistitis retencija urina salpingitis prostatitis

126

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

ANESTEZIOLOGIJA

Hitna medicina

Tablica 3. Vani kliniki znakovi kod akutnog abdomena

Znak Cullenov znak Kliniki nalaz Periumbilikalna lividnost Dijagnoza retroperitonealno krvarenje ruptura slezene vanmaterina trudnoa (ruptura) apendicitis

Tablica 4. Pregled mogue analgetske terapije

Bolest (bolesni organ) guteraa Analgetik Neopijatni analgetici Opijatni analgetici tricikliki antidepresivi intrapleuralna analgezija blokada plexus celiacus epiduralna blokada Neopijatni analgetici Opijatni analgetici tricikliki antidepresivi blokada plexus celiacus Neopijatni analgetici Opijatni analgetici Spazmolitici tricikliki antidepresivi Spazmolitici (dicyclomine) Opijatni analgetici Spazmolitici Paravertebralna ili epiduralna blokada (sy) Neopijatni analgetici Opijatni analgetici Spazmolitici Tricikliki antidepresivi Blokada plexus celiacus Paravertebralna ili epiduralna blokada (sy) Antiflogistici Antikolinergici Nifedipin (20 mg sublingvalno) Inhibitori sinteze prostaglandina Opijatni analgetici Paravertebralna ili epiduralna blokada Infiltracija lokalnim anestetikom

Kehrov znak

Jaka bol u lijevom ramenu

Mc Burneyev znak

Osjetljivost na 2/3 udaljenosti izmeu spine ili jake ant. sup. i pupka desno

eludac

Murphyjev znak

Naglo prekidanje udisaja kod palpacije gornjeg desnog kvadranta trbuha Hiperekstenzija desnog kuka izaziva bol u trbuhu Unutarnja rotacija flektiranog desnog kuka izaziva bol u trbuhu Promjena boje - lividnost kuka

akutni kolecistitis

crijevo

Ileopsoasov znak Obturatoriusov znak

apendicitis iritabilni kolon apendicitis uni mjehur

Grey-Turnerov znak

retroperitonealno krvarenje (hemoragini pankreatitis, ruptura AAA) upalni procesi u zdjelici

jetra

Chandellerov znak Rowsingov znak

Manipulacija vrata uzrokuje podizanje stranjice Bol u desnom donjem kvadrantu kod palpacije lijevog donjeg kvadranta

apendicitis

bubrezi i ureteri (bubrene kolike)

ka, npr. infarkt miokarda ili pneumonija desnog donjeg segmenta. Ako se predvia da je potreban hitni kirurki zahvat, postupak se ubrza i konzultira se kirurg. Daljnji postupci i zahvati: kod bolesnika u tekom opem stanju po potrebi se oslobode dini putovi i postupa se po ABC KPR smjernicama uspostavlja se venski put (po potrebi dvije kanile veeg promjera) uzima se krv za pretrage infuzija kristaloida, ako nema druge indikacije 1000 ml fizioloke u prva 4 sata bolesnik ostaje natate snima se EKG postavlja se trajni urinski kateter i mjeri diureza RTG pretraga prsnog koa i trbuha. Nakon osnovnih dijagnostikih postupaka i uspjene KPR ne smije se zaboraviti na odgovarajuu analgeziju. Ublaavanje boli kod akutnog abdomena Ublaavanje boli kod akutnog abdomena moe se podijeliti u dvije faze: 1) hitna faza - poinje prvim kontaktom lijenika s pacijentom i nastavlja se uvodnom dijagnostikom do odluke o definitivnom lijeenju. Ublaavanje boli mora ekati dok se ne uspije stabilizirati pacijentove ivotne funkcije i dok nije zavren osnovni dijagnostiki postupak. Mora se paziti da se analgezijom ne zamaskiraju vani simptomi. Izbjegava se epiduralna analgeziju. U ovoj fazi preporua se titriranje niskim dozama opijata i.v. Preporua se morfin u dozama 1-2 mg svakih 10-20 minuta uz praenje vitalnih funkcija. Djelovanje morfina prije pregleda kirurga moe se po potrebi anulirati Naloxonom. 2) akutna faza - poinje kada je zavren dijagnostiki postupak i kada je definitivno odreen dalji tijek lijeenja. S obzirom na intenzitet i karakter boli te pacijentovo ope stanje, dolaze u obzir

Rectus abdominis sindrom mezenterijalna tromboza

Nifedipin (20 mg sublingvalno) Opijatni analgetici Paravertebralna ili epiduralna blokada Neopijatni analgetici Opijatni analgetici Spazmolitici Epiduralna/kaudalna blokada Neopijatni analgetici Opijatni analgetici Neurolitine blokade

donji abdomen/zdjelica

prostata

neopijatni ili opijatni analgetici i spazmolitici, ponekad u kombinaciji s antidepresivima. Lijekovi se daju intravenozno. Peroralna, supkutana ili intramuskularna aplikacija kod bolesnika u tekom opem stanju nije uinkovita zbog slabe apsorpcije, kasnog i slabog djelovanja i slabe mogunosti titriranja doze. Ako se s nabrojenim lijekovima ne postigne zadovoljavajua analgezija, dolazi u obzir i medikamentozna blokada, naravno uz adekvatnu hidraciju i ukoliko nema drugih kontraindikacija za tu metodu. U TABLICI 4 prikazan je pregled mogue analgetske terapije kod nekih najeih sluajeva boli u trbuhu. Zakljuak Priroda i oblik boli kod akutne bolesti ili ozljede trbuha je od velike vanosti za pravilnu dijagnozu i odgovarajuu terapiju. ak i ako je bolesnik u tekom opem stanju, brzopleto ublaavanje boli metodama koje mogu zbog dobre analgezije maskirati simptome i razvoj simptoma ne dolazi u obzir. Kada postoji osnovna orijentacija o bolesti ili ozljedi, moe se oprezno poeti analgezijom. Tek kad su dijagnoza i plan lijeenja potpuno jasni, dolaze u obzir postupci za potpuno uklanjanje boli. M

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

127