Anda di halaman 1dari 20

Inkompatibilitas Rhesus dan ABO pada Bayi disertai Sepsis Neonatorum Membran sel darah merah atau eritrosit

mengandung berbagai jenis protein dan karbohidrat yang mampu merangsang pembentukan antibodi serta bereaksi dengan antibodi tersebut. Lebih dari 300 bentuk dan jenis antigen telah diketahui dan ditentukan klasifikasinya. Beberapa jenis telah diketahui peran biologisnya, namun struktur, fungsi dan dasar imunogenitas sebagian besar antigen belum jelas diketahui. Selama ini diketahui bahwa gen yang menentukan antigen eritrosit diturunkan melalui hukum Mendel. Sebagian besar antigen itu menyatakan dirinya tanpa menghiraukan adanya alel lain, sehingga sifatnya itu disebut kodominan.1,2,3 Sistem yang sering digunakan dalam imunohematologi adalah sistem ABO dan Rhesus. Antigen utama pada sistem ABO disebut antigen A dan B, antibodi utamanya adalah anti-A dan anti-B. Ada tidaknya antibodi dan spesifitas antibodi tidak ditentukan secara genetik, tetapi antibodi dibentuk setelah pemaparan terhadap antigen yang ada di lingkungan dan memiliki struktur serta spesifitas yang sama dengan antigen eritrosit. Sedangkan pada sistem Rhesus, terdiri atas bermacam-macam antigen, antara lain antigen D, C, E, c dan e. Antigen utama dalan sistem Rhesus adalah antigen D yang paling mudah merangsang pembentukan antibodi. Rhesus positif [Rh +] adalah seseorang yang mempunyai rh-antigen pada eritrositnya sedang Rhesus negatif [rh -] adalah seseorang yang tidak mempunyai rh-antigen pada eritrositnya. 1,2,3 Mekanisme inkompatibilitas eritrosit golongan ABO maupun Rhesus dalam sirkulasi darah dapat terjadi melalui transfusi darah ataupun kehamilan. Sekitar 20% ibu dengan [rh -] membentuk anti-D setelah mengandung janin [Rh +]. Antibodi maternal isoimun bersifat spesifik terhadap eritrosit janin, dan timbul sebagai reaksi terhadap antigen eritrosit janin yang dapat melewati plasenta serta merusak eritrosit janin. Hal inilah yang dapat menyebabkan penyakit hemolisis pada janin dan bayi baru lahir.2 Produced by MG 2010 1

Penyakit hemolisis pada bayi sering ditandai dengan gejala kuning (ikterus) sejak lahir yang disebabkan oleh penumpukan bilirubin indirek sebagai hasil dari pemecahan eritrosit, dimana eritrosit janin dan bayi memiliki jenis Hb dan sifat membran yang berbeda serta umur yang lebih singkat. Namun demikian gejala ikterus pada bayi baru lahir dapat pula disebabkan berbagai hal lain, seperti ikterus fisiologis, breastmilk jaundice, disfungsi plasenta, kelainan pembekuan darah, dan sepsis.4,5 Sepsis pada bayi baru lahir merupakan sindrom respon inflamasi sistemik (Systemic Inflammatory Respons Syndrome SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi bakteri, virus, jamur ataupun parasit sesuai dengan konsensus dari American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (AC/CPSCCM). Sepsis neonatal dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan lambat. Angka insiden di negara yang sedang berkembang dibanding di negara maju masih cukup tinggi (1,818:1,5/1000 kelahiran). Manifestasi klinis yang bervariasi menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis pasti, sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang untuk membantu konfirmasi diagnosis.6 Tujuan sajian kasus ini adalah untuk menampilkan sebuah kasus yang jarang dijumpai serta untuk mendiskusikan diagnosis, tatalaksana dan prognosis inkompatibilitas rhesus dengan sepsis neonatorum.

KASUS Seorang bayi laki-laki, F, berusia 0 hari, dengan nomor rekam medik 980633 lahir di OK IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM) pada tanggal 8 November 2009, pk. Produced by MG 2010 2

22.35 WIB secara sectio cesaria. Saat lahir menangis kuat, gerak aktif dan tidak sianosis. Umur kehamilan 41 minggu, berat badan lahir 2950 gram, panjang badan lahir 47 cm sedangkan lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 32 cm. Dari anamnesis sebelum persalinan didapatkan ketuban pecah 39 jam sebelumnya, keruh dan berbau serta tidak didapatkan demam > 38C. Pada pemeriksaan golongan darah ibu didapatkan hasil golongan darah [O,rh -] dan golongan darah ayah [A,Rh+]. Pasien mulai tampak kuning pada umur 1 hari setelah lahir, gejala kuning dimulai dahi, kepala, leher berlanjut kulit dada perut, semakin bertambah pada lengan, tungkai, telapak tangan dan kaki. Pasien menangis kuat, gerak aktif, dapat minum kuat (ASB oleh karena ASI ibu belum keluar), toleransi minum baik, tidak demam, BAK sudah keluar warna kuning jernih, mekonium keluar 2 jam setelah lahir. Riwayat kehamilan merupakan kehamilan yang pertama. Ibu kontrol teratur ke bidan selama hamil, mendapat vitamin tambah darah, tidak pernah sakit selama hamil, seperti demam, sering batuk pilek, sakit gigi ataupun gigi berlubang, tidak minum obat-obatan, tidak minum minuman alkohol dan tidak mengalami keluhan selama masa kehamilan. Ayah pasien berusia 24 tahun, agama Islam, suku jawa, berpendidikan SMP, bekerja sebagai wiraswasta (membuka warung) dengan penghasilan rata-rata Rp 1.000.000 perbulan. Ibu pasien berusia 25 tahun, agama Islam, suku jawa, berpendidikan SMP sebagai ibu rumah tangga. Ayah dan Ibu tidak ada hubungan keluarga. Dari pohon keluarga baik dari keluarga ayah maupun dari keluarga ibu tidak didapatkan adanya penyakit atau riwayat keluarga yang berhubungan dengan penyakitnya sekarang.

Produced by MG 2010

II

III

24 th By F, 0 hari

25 th hari

Pemeriksaan fisik 2 jam setelah kelahiran bayi tidak tampak sianosis, menangis kuat, gerak aktif, tonus otot baik, tidak tampak ikterik. Laju nadi sama dengan laju jantung 140 kali permenit (isi dan tegangan cukup, teratur), laju napas 44 kali permenit (teratur, kedalaman cukup), suhu 35,7C (peraksilla). Berat badan lahir 2950 gram berdasar kurva Lubchenco sesuai masa kehamilan. Lingkar kepala 33 cm (> +2 SD Nellhaus). Ubun-ubun besar datar. Pada pemeriksaan kulit dahi tidak tampak ikterik. Pemeriksaan pada kedua mata didapatkan pupil isokor dengan diameter 2 mm, refleks cahaya positif, konjungtiva palpebra tidak pucat dan tidak sianosis, konjungtiva bulbi tidak hiperemis, sklera tidak ikterik, tidak ditemukan napas cuping hidung. Mukosa mulut dan daerah sekitar mulut tidak biru. Pada pemeriksaan dinding dada tidak ditemukan adanya retraksi dinding dada. Iktus cordis tidak tampak, tidak kuat angkat. Hasil pemeriksaan auskultasi jantung tidak didapatkan bising, thrill(-), sedangkan pada pemeriksaan fisik paru dalam batas normal, tidak ditemukan suara nafas tambahan. Pemeriksaan pada abdomen didapatkan dinding perut sejajar dinding dada, tali pusat tidak layu, darm contour (-). Pada auskultasi abdomen didapatkan bising usus normal, palpasi abdomen masih supel, hepar teraba 2 Produced by MG 2010 4

cm BACD dan lien tidak teraba. Pada perkusi didapatkan timpani dan tidak didapatkan asites. Pada pemeriksaan genitalia didapatkan penis, skrotum (+/+) serta testis (+/+). Pemeriksaan pada keempat ekstremitas tidak didapatkan akral dingin, tidak ada sianosis pada kuku, serta tidak didapatkan ikterik ataupun pucat pada telapak tangan maupun kaki. Pada pemeriksaan skor Ballard diperoleh skor 40 yang setara dengan umur kehamilan 40 minggu. Diagnosis kerja saat itu adalah neonatus, laki-laki, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir secara sectio cesaria dari ibu golongan darah [O, Rh negatif], tersangka sepsis awitan dini unproven, hipotermi. Penderita dirawat di ruang bayi risiko tinggi dan direncanakan pemeriksaan laboratorium darah, meliputi kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, jumlah lekosit, hitung jenis leukosit, jumlah trombosit, kadar gula darah sewaktu, albumin, kultur darah, gambaran darah tepi serta CRP. Direncanakan pula pemeriksaan urin dan feses. Penatalaksanaan penderita saat itu adalah diberikan perawatan inkubator dengan suhu 32 34C untuk mengatasi hipotermi, diet ASI/ASB on demand, injeksi Ampisilin 150 mg/12 jam intravena, injeksi Gentamisin 15 mg/24 jam intravena serta ekstra injeksi vitamin K 1 mg intramuskuler. Pada pemantauan hari kedua perawatan (9 November 2009), umur 1 hari, pasien mulai tampak kuning pada dahi, lehe sampai dada, pasien tidak demam, toleransi minum baik (ASB), tidak ada residu lambung, tidak ada perdarahan spontan, gerak aktif dan menangis kuat, tanda vital : laju nadi sama dengan laju jantung 150 kali permenit (isi dan tegangan cukup, teratur), laju napas 48 kali permenit (teratur, kedalaman cukup), suhu 37,1C (peraksilla). BB pasien 2950 gram. Pemeriksaan fisik didapatkan ikterik pada kulit dahi dan dada, pemeriksaan fisik lain masih relatif sama dengan sebelumnya. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 9 November 2010 di RSDM Dr. Moewardi didapatkan kadar hemoglobin 10,6 g/dl, hematokrit 35 %, jumlah eritrosit 3,11.106 / l, jumlah lekosit 9500/l, hasil hitung jenis leukosit E1.8/B0.4/N75.9/L17.6/M4.4 jumlah Produced by MG 2010 5

trombosit 224.000/ l, MCV 113,1 /um, MCH 34,0 pg, MCHC 30,1 g/dl, kadar gula darah sewaktu (GDS) 105 mg/dl, golongan darah [A, Rh positif], kadar albumin serum 4,0 g/dl, CRP 2,36 mg/l dan albumin 4,2 g/dl. Diagnosis saat itu ditambah Ikterus neonatorum Kramer II, Anemia mikrositik hipokromik e/c tersangka anemia hemolitik e/c Inkompatibilitas Rhesus DD ABO serta riwayat hipotermi. Direncanakan untuk pemeriksaan kadar hemoglobin, retikulosit, bilirubin total, direk, indirek serta tes Coombs (direct Coombs test/ DAT). Dilakukan pemantauan secara klinis gejala kuning pada pasien. Pemantauan pada hari ketiga perawatan (10 November 2009), pasien berumur 2 hari, BB 2950 gram, gejala kuning bertambah sampai pada dada, perut sampai melebihi pusat, paha, lutut, tungkai atas, bawah, serta telapak tangan dan kaki. Pasien tampak aktif, menangis kuat, minum kuat, toleransi minum baik dan tidak demam. Tanda vital : laju nadi sama dengan laju jantung 158 kali permenit (isi dan tegangan cukup, teratur), laju napas 50 kali permenit (teratur, kedalaman cukup), suhu 37,0C (peraksilla). BB pasien 2950 gram. Pada pemeriksaan mata didapatkan kedua sklera tampak ikterik, konjungtiva palpebra tidak pucat, ekstremitas ikterik, telapak tangan dan kaki tidak pucat, pemeriksaan fisik lain sama dengan sebelumnya. Hasil pemeriksaan adalah kadar hemoglobin 9,6 g/dl, retikulosit 6%, bilirubin total 25,43 mg/dl, bilirubin direk 0,22 mg/dl, bilirubin indirek 25,21 mg/dl. Hasil gambaran darah tepi yaitu eritrosit hipokromik, poikilositosis, mikrositik, burr cell (+), schiztocyte (+), tear drop (+), polikromasi (+), eritroblas (+); lekosit jumlah dalam batas normal, dominan netrofil sel muda (-), granula toksik (+), vakuolisasi (+); trombosit jumlah dalam batas normal, giant trombosit (-), penyebaran merata; kesimpulan anemia mikrositik hipokromik, suspek proses perdarahan DD hemolitik bersamaan dengan infeksi, saran CRP. Diagnosis saat itu ditambahkan Ikterus neonatorum Kramer V dengan hiperbilirubinemia high risk zone. Penatalaksanaan saat itu dilakukan terapi sinar (light therapy) selama 12 jam intermitten, terapi lain tetap dilanjutkan, pemantauan klinis status hidrasi, balans cairan serta efek samping terapi sinar. Produced by MG 2010 6

Pemantauan pada hari kelima perawatan (12 November 2009), pasien umur 4 hari, tampak lemah, gejala kuning belum berkurang, tidak tampak pucat dan sianosis, gerak mulai kurang aktif, mulai malas minum, toleransi minum kurang baik, residu (+) warna susu + 10 cc, tanda vital : laju nadi sama dengan laju jantung 152 kali permenit (isi dan tegangan cukup, teratur), laju napas 46 kali permenit (teratur, kedalaman cukup), suhu 37,2C (peraksilla). BB pasien turun menjadi 2900 gram. Pemeriksaan fisik masih relatif sama dengan sebelumnya. Penatalaksanaan saat itu terapi sinar tetap dilanjutkan, terapi ditambahkan jalur parenteral dengan D1/4 S 465 cc + D40% 35 cc kecepatan 12 cc/jam, injeksi Fenobarbital 6 mg/12 jam intravena serta transfusi plasma segar 60 cc/hari selama 3 hari. Hasil crossmatch (uji silang) dari PMI menyatakan bahwa donor plasma darah yang sesuai untuk pasien adalah darah dari golongan [A, Rh+]. Pada hari ketujuh perawatan (14 November 2010), pasien umur 6 hari, BB 2900 gram, gejala ikterik belum berkurang, gerak kurang aktif, toleransi minum belum membaik, tidak sesak, pasien mulai demam. Tanda vital : laju nadi = laju jantung 158 x/mnt, laju napas 54x/mnt, suhu 37,8C peraksiler. Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, supel, teraba hepar 3 cm dibawah arcus costa kanan dan teraba lien 1 schuffner. Hasil kultur darah saat itu ditemukan kuman Staphylococcus haemoliticus. Hasil tes Coombs langsung (DAT) adalah positif, yakni ditemukannya IgG anti-D dan anti-A pada sel darah merah bayi dan serum bayi. Disarankan apabila akan memberikan darah kepada pasien, darah yang akan diberikan adalah golongan [O, Rh+]. Diagnosis saat itu ditambahkan Inkompatibilitas Rhesus dan ABO dan sepsis neonatorum awitan dini e/c Staphylococcus haemoliticus. Penatalaksanaan saat itu terapi sinar tetap dilanjutkan, antibiotik diganti sesuai kultur yakni Gentamisin diganti dengan Amikasin 45 mg/hr intravena, ditambahkan injeksi Metilprednisolon 45 mg/12 jam intravena selama 3 hari, serta motivasi untuk penambahan IVIG pada pasien, namun pasien menolak dengan alasan biaya. Produced by MG 2010 7

Pemantauan hari kedelapan perawatan (15 November 2009), pasien umur 7 hari, keadaan umum tampak lemah, pasien tampak pucat, ikterik masih didapatkan, toleransi minum belum membaik, masih didapatkan demam, tampak sesak. Tanda vital : laju nadi = laju jantung 157 x/mnt, laju napas 68x/mnt, suhu 38,1C peraksiler, SiO2 100%. Pemeriksaan fisik mata tampak sklera ikterik, konjungtiva pucat, telapak tangan dan kaki pucat, dada, perut dan ekstremitas ikterik. Tidak didapatkan napas cuping hidung dan tidak didapatkan retraksi dinding dada. Pada pemeriksaan auskultasi jantung didapatkan bising sistolik derajat 2/VI di semua katup, penjalaran(-). Pemeriksaan abdomen : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, supel, teraba hepar 3 cm dibawah arcus costa kanan dan lien 1 schuffner. Hasil pemeriksaan hemoglobin saat itu 3,8 g/dl, hematokrit 11,8 %, jumlah lekosit 10.700/l, hasil jumlah trombosit 132.000/ l, jumlah eritrosit 1,08.106 / l. Diagnosis ditambahkan Anemia Heart Disease. Penatalaksanaan ditampahkan transfusi PRC sampai kadar hemoglobin 14 g/dl. Hasil croosmatch dari PMI menyatakan bahwa donor yang sesuai untuk transfusi komponen darah pasien adalah golongan darah [O, rh-]. Transfusi plasma segar tetap dilanjutkan, kemudian transfusi FFP (fresh frozen plasma) 10 cc/kgBB selama 3 hari, dengan donor golongan darah [A, Rh+]. Diberikan Oksigen nasal 2L/mnt, diet ASI/ASB per NGT 8x20-25 cc dinaikkan bertahap.Terapi sinar tetap dilanjutkan. Pada hari kesepuluh perawatan (17 November 2009), pasien umur 9 hari, keadaan umum pasien membaik, ikterik berkurang dari sebelumnya, tidak tampak pucat, toleransi minum membaik, tidak demam, tidak tampak sesak. Tanda vital : laju nadi = laju jantung 148 x/mnt, laju napas 58x/mnt, suhu 37,3C peraksiler. Pemeriksaan fisik tidak didapatkan konjungtiva pucat dan ektremitas pucat. Pemeriksaan jantung tidak didapatkan bising jantung. Hasil laboratorium kadar hemoglobin (post transfusi) 14 g/dl, kadar bilirubin total 0,58 mg/dl, bilirubin direk 0,07 mg/dl, bilirubin indirek 0,51 mg/dl, albumin 3,6 g/dl. Pada penatalaksanaan terapi oksigen, terapi sinar, injeksi antibiotik dan Fenobarbital dihentikan. Pasien dipindahkan dari inkubator dan dipantau perbaikan secra klinis. Produced by MG 2010 8

Pada perawatan hari keduabelas (19 Nvember 2009), pasien umur 11 hari, keadaan umum pasien semakin membaik, tidak tampak ikterik, tidak pucat, toleransi minum membaik, tidak demam. Tanda vital stabil : laju nadi = laju jantung 150 x/mnt, laju napas 48x/mnt, suhu 36,9C peraksiler. Pemeriksaan fisik mata tidak ada sklera ikterik dan konjungtiva pucat, ekstremitas pucat dan ikterik tidak didapatkan. Pada pemeriksaan abdomen tidak teraba lien, perabaan hepar masih relatif sama dengan sebelumnya. Pasien diperbolehkan pulang dan diminta kontrol 1 minggu kemudian. Pada usia 20 hari, pasien kontrol ke poliklinik perinatologi RS Dr.Moewardi Surakarta. Keadaan umum membaik, gerak aktif, minum kuat, tidak tampak pucat dan ikterik. Pemeriksaan fisik tanda vital stabil. Pemeriksaan abdomen tidak didapatkan perabaan lien, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costa kanan. Diberikan edukasi kepada orangtua dan keluarga, terutama mengenai kehamilan berikutnya. DISKUSI Penyakit kuning atau ikterus merupakan masalah yang sering didapatkan pada bayi baru lahir, merupakan hal yang memerlukan perhatian khusus, oleh karena, neonatus sedang mengalami proses maturasi yang mungkin akan mempengaruhi perjalanan suatu penyakit.
5

Sebagian besar ikterus adalah fisiologis, namun karena potensi toksik dari

bilirubin, maka semua bayi baru lahir harus dipantau untuk mendeteksi kemungkinan menjadi hiperbilirubinemia berat. Ikterus fisiologis muncul pada hari kedua-ketiga setelah lahir, jarang berpotensi menjadi kernikterus, biasanya hilang dalam 2 minggu, kadar bilirubin indirek < 20 mg/dl. Ikterus pada neonatus perlu dievaluasi lebih lanjut bila : (1) timbul saat lahir atau hari pertama kehidupan, (2) kenaikan kadar bilirubin berlangsung cepat yakni > 5mg/dl/hari, (3) BST > 12 mg/dl, (4) ikterus menetap sampai > 2 minggu, dan (5) peningkatan bilirubin direk > 2 mg/dl (Maisel S, 2006). Hiperbilirubinemia neonatal diartikan sebagai kadar bilirubin serum total (BST) 5 Produced by MG 2010 9

mg/dl. Ensefalopati bilirubin adalah manifestasi akut dari toksisitas bilirubin yang terlihat pada minggu-minggu pertama kehidupan.7 Di Indonesia terdapat dua etiologi terbanyak penyakit hemolitik yang menyebabkan ikterus pada bayi, yakni inkompatibilitas ABO dan defisiensi enzim glukosa-6-fosfatdehidrogenase (G6PD). Inkompatibilitas Rhesus merupakan kasus yang jarang terjadi di Indonesia dikarenakan golongan darah sebagian besar orang Indonesia adalah Rhesus positif. Penyakit hemolisis pada janin dan bayi baru lahir adalah anemia hemolitik akut yang diakibatkan oleh alloimun antibodi (anti-D atau inkomplit IgG antibodi golongan darah ABO) dan merupakan salah satu komplikasi kehamilan. Antibodi maternal isoimun bersifat spesifik terhadap eritrosit janin, dan timbul sebagai reaksi terhadap antigen eritrosit janin. Penyebab hemolisis tersering pada neonatus adalah antibodi maternal melalui plasenta yang merusak eritrosit janin.4,5 Pelacakan adanya proses hemolisis ditandai dengan adanya anemia, kadar hemoglobin kurang dari normal (sesuai umur), peningkatan retikulosit, dimana pada bayi cukup bulan jumlah normal retikulosit 4-5%, bayi kurang bulan 6-10%. Pada gambaran darah tepi didapatkan eritrosit mikrositik hipokromik, mikrosferosit, polikromasia, normoblas dan adanya eritrosit berinti.8 Pada kasus ini bayi lahir dari ibu golongan darah [O, rh-] dan ayah [A,Rh+], pasien tampak kuning mulai pada hari pertama dan semakin lama semakin meluas hingga Kramer V pada usia 2 hari. Pada pemeriksaan fisik tampak ikterik pada kedua sklera mata, dahi, leher, dada, abdomen, hingga keempat ekstremitas serta telapak tangan dan kaki. Pada palpasi abdomen didapatkan adanya hepatomegali. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan kadar hemoglobin yang nyata dari 10,6 menjadi 9,6 sampai 3,8 g/dl, retikulosit 6%, BST 25,43 mg/dl dengan dominasi bilirubin indirek 25,21 mg/dl. Selain itu pada pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan eritrosit hipokromik, poikilositosis, mikrositik, schiztocyte (+), polikromasi (+), eritroblas (+). Hasil pemeriksaan klinis dan penunjang mendukung Produced by MG 2010 10

diagnosis anemia hemolitik. Dengan berdasarkan data golongan darah ibu [O, rh-], maka selanjutnya dilakukan pelacakan diagnosis kearah inkompatibilitas Rhesus, dengan diagnosis banding inkompatibilitas ABO. Penegakan diagnosis isoimunisasi berdasarkan deteksi antibodi pada serum ibu dengan tes Coombs. Ada 2 metode tes Coombs yang sering digunakan, yakni metode langsung dan tak langsung. Metode langsung yakni eritrosit yang akan diperiksa dicuci lebih dahulu kemudian dicampur dengan serum Coombs, yaitu serum hewan yang mengandung anti zat spesifik terhadap human globulin. Terjadinya aglutinasi pada tes ini membuktikan adanya antizat yang melapisi eritrosit. Metode tak langsung, merupakan tes untuk menunjukkan adanya antibodi dalam serum yang diperiksa, dalam hal ini bayi. Tes ini bergantung pada kemampuan anti IgG (Coombs) serum untuk mengaglutinasi eritrosit yang dilapisi dengan IgG. Untuk melakukan uji ini, serum darah pasien dicampur dengan eritrosit yang diketahui mengandung mengandung antigen eritrosit tertentu, diinkubasi, kemudian dilakukan pencucian. Suatu substansi lalu ditambahkan untuk menurunkan potensi listrik dari membran eritrosit, yang penting untuk membantu terjadinya aglutinasi eritrosit, kemudian serum Coombs ditambahkan. Adanya aglutinasi menunjukkan bahwa serum yang diperiksa berisi antizat yang melapisi eritrosit.1,9 Anti D merupakan antibodi imun tipe IgG dengan berat molekul 160.000, daya endapnya (sedimentation coefficient) 7 detik, bersifat termo stabil dan dapat ditemukan selain dalam serum juga cairan tubuh, seperti air ketuban, air susu dan air liur. Imun antibodi IgG anti-D dapat melewati plasenta dan masuk kedalam sirkulasi janin, sehingga janin dapat menderita penyakit hemolisis. Pada wanita Rhesus negatif yang melahirkan bayi pertama Rhesus positif, risiko terbentuknya antibodi sebesar 8%. Sedangkan insidens timbulnya antibodi pada kehamilan berikutnya sebagai akibat sensitisitas pada kehamilan pertama sebesar 16%. Tertundanya pembentukan antibodi pada kehamilan berikutnya disebabkan oleh proses sensitisasi, diperkirakan Produced by MG 2010 11

berhubungan dengan respons imun sekunder yang timbul akibat produksi antibodi pada kadar yang memadai. Kurang lebih 1% dari wanita akan tersensitasi selama kehamilan, terutama trimester ketiga.2,3 Pada pasien ini didapatkan hasil tes Coombs langsung (DAT/direct antiglobulin test) adalah positif, yakni ditemukannya IgG anti-D dan anti-A pada sel darah merah bayi dan serum bayi. Hasil ini menyatakan adanya aglutinasi yang terjadi antara anti-D yang terdapat pada serum ibu dengan antigen-D yang terdapat pada eritrosit bayi, dengan ditemukannya IgG anti-D yang terbukti melapisi eritrosit janin, serta adanya aglutinasi antara antigen-A pada bayi dengan IgG anti-A serum ibu, hal inilah yang menyebabkan aglutinasi dan hemolisis pada eritrosit bayi. Jumlah darah fetus yang diperlukan untuk menyebabkan inkompatibilitas rhesus bervariasi. Setelah tersensitisasi, diperlukan waktu sekitar 1 bulan untuk antibodi rhesus yang dibentuk ibu masuk kedalam sirkulasi fetus. Terjadinya hemolisis akibat inkompatibilitas ABO disebabkan oleh antibodi anti-A dan anti-B yang masuk dalam sirkulasi fetus bereaksi dengan antigen-A atau antigen-B pada permukaan eritrosit. Pada ibu yang memiliki darah tipe A atau B secara alami terdapat anti-A atau anti-B dalam bentuk molekul IgM, sehingga tidak dapat melewati plasenta, namun pada ibu dengan golongan darah O mempunyai antibodi terutama terdiri dari molekul IgG. Dengan alasan inilah maka inkompatibilitas ABO biasanya terbatas pada ibu golongan darah O dengan fetus golongan darah A atau B. Adanya IgG anti-A atau anti-B pada ibu tipe O dapat menjelaskan proses hemolisis yang disebabkan inkompatibilitas ABO, yang sering terjadi pada kehamilan pertama tanpa diperlukan sensitisasi terlebih dahulu. Inkompatibilitas ABO jauh lebih ringan daripada inkompatibilitas rhesus, hasil DAT seringkali negatif dan gejala hiperbilirubinemia tidak berat.2,10 Tidak adanya peningkatan kadar IgG pada ibu dapat digunakan untuk meyingkirkan diagnosis inkompatibilitas ABO 8, namun pada kasus ini, kadar IgG ibu tidak diperiksa. Produced by MG 2010 12

Penatalaksanaan untuk hiperbilirubinemia oleh karena proses hemolitik sesuai dengan yang direkomendasikan oleh Subcommitte on Hyperbilirubinemia, American Academy of Pediatrics untuk bayi dengan usia gestasi > 35 minggu yakni fototerapi sesuai dengan kadar BST menurut usia bayi. Pada kasus ini diberikan fototerapi intermitten 12 jam selama 6 hari, total adalah 72 jam penyinaran. Beberapa studi meneliti tentang perbandingan fototerapi intermiten dan intensif dalam menurunkan kadar bilirubin, bila kadar bilirubin mencapai zona transfusi tukar, maka fototerapi harus diberikan secara kontinyu sampai tejadi penurunan BST yang diharapkan. Sampai saat ini belum ada standar pasti untuk menghentikan fototerapi, namun fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST sudah berada dibawah nilai cut off point dari setiap kategori. Untuk bayi yang dirawat di rumah sakit mulai pertama setelah lahir, maka fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST turun sampai dibawah 13-14 mg/dl. Pada pasien ini, fototerapi dihentikan berdasarkan pengamatan secara klinis, berkurangnya gejala ikterik dan kondisi pasien yang mulai membaik, serta pemeriksaan kadar BST yang normal yaitu < 5 mg/dl. 7,10 Pemberian transfusi komponen PRC golongan darah [O, rh-] pada pasien ini yakni untuk mengantisipasi terjadinya destruksi eritrosit yang berlebihan yang lebih berat, untuk menjaga homeostasis dalam darah dimana tidak terdapat antigen A,B ataupun D pada komponen darah donor, sehingga dapat diberikan pada pasien. Pemberian transfusi plasma segar dan FFP golongan darah [A,Rh+] pada kasus ini adalah sebagai sumber albumin untuk pengikat bilirubin indirek. Penatalaksanaan untuk inkompatibilitas Rhesus maupun ABO memerlukan pemberian IVIG (intravenous immunoglobulin) bersamaan dengan fototerapi untuk mengatasi terjadinya reaksi antigen antibodi yang berlebihan dalam darah bayi tidak diberikan oleh karena alasan biaya.
11,12

, namun pada kasus ini, IVIG

Produced by MG 2010

13

Sepsis awitan dini ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan bayi baru lahir (umur dibawah 3 hari), infeksi terjadi secara vertikal dari ibu ke bayi selama persalinan atau kelahiran. Tabel dibawah ini menunjukkan faktor risiko sepsis awitan dini. Tabel 1. pengelompokan faktor risiko sepsis. Risiko mayor
1.

Risiko minor
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ketuban pecah > 12jam Ibu demam; saat intrapartum suhu >37,5C Nilai APGAR rendah (menit ke1<5, menit ke 5<7) Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR),<1500 gram Usia kehamilan < 37 minggu Kehamilan ganda Keputihan pada ibu Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK)/ tersngka ISK yang tidak diobati.

2.
3. 4. 5.

Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam; saat intrapartum > 38C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap>160x/menit Ketuban berbau

Sepsis awitan lambat terjadi disebabkan kuman berasal dari sekitar bayi setelah hari ketiga lahir. Keadaan ini sering ditemukan pada bayi yang dirawat di ruang intensif, bayi kurang bulan yang mengalami perawatan lama, nutrisi parenteral yang berkepanjangan, infeksi nosokomial atau infeksi silang dari bayi lain atau dari tenaga medis yang merawat bayi. Diagnosis pasti sepsis yaitu dengan ditemukannya bakteri pada hasil biakan darah, akan tetapi pemeriksaan ini membutuhkan waktu sekitar 3-5 hari. Hasil biakan darah ini dipengaruhi oleh pemberian antibiotika, jumlah sampel darah serta dapat terkontaminasi kuman nosokomial. Karena itu beberapa ahli membuat formulasi untuk dapat mendiagnosis terjadinya sepsis secara dini.6 Menurut Haque, FIRS (fetal inflamatory response syndrome) ditegakkan apabila terdapat 2 atau lebih keadaan sebagai berikut : 1. laju nafas > 60x/m dengan atau tanpa retraksi dan desaturasi O2 2. suhu tubuh tidak stabil (<36C atau >37,5C) 3. capillary refill time > 3 detik Produced by MG 2010 14

4. hitung lekosit <4000x109/L atau >34000x109 /L 5. CRP >10 mg/dl 6. IL-6 atau IL-8>70 pg/ml 7. 16 S rRNA gene PCR: positif. Sepsis ditegakkan apabila didapatkan satu atau lebih kriteria FIRS disertai dengan gambaran klinis infeksi seperti trelihat pada tabel dibawah ini. Tabel 2 : Gambaran klinis sepsis neonatal Variabel klinis Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit atau < 100 kali/menit Laju nafas >60kali/menit, dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L) Intoleransi minum Variabel hemodinamik Tekanan darah < 2 SD menurut usia bayi Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari) Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (bayi usia kurang dari 6 bulan) Variabel perfusi jaringan Pengisian kembali kapiler/capillary refill > 3 detik Asam laktat plasma > 3 detik Variabel inflamasi Leukositosis (>34000x109) Leukopenia (<5000x109) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/ total neutrofil (I/T ratio)>0.2 Trombositopenia <100000x109/L C reaktive protein > 10 mg/dl atau > 2 SD dari nilai normal Procalsitonin > 8,1 mg/dL atau > 2 SD dari normal Produced by MG 2010 15

IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber: Haque, 2005 Penegakan diagnosis sepsis pada pasien ini didasarkan pada adanya riwayat ketuban pecah dini > 24 jam, berwarna keruh dan berbau. Pada pemeriksaan klinis tidak khas, yakni aadanya keadaan umum lemah, intoleransi minum, dan suhu tubuh yang tidak stabil pada waktu kurang dari 72 jam, dan pada hasil biakan darah tumbuh Staphylococcus haemoliticus, maka diagnosis pasien ini adalah sepsis neonatorum awitan dini e/c Staphylococcus haemoliticus. Penatalaksanaan sepsis yakni dengan pemberian antibiotik yang sensitif sesuai dengan biakan kultur selama 7-10 hari sesuai dengan perbaikan klinis penderita. Prognosis pada pasien ini adalah baik, karena ikterus mengalami perbaikan ditandai dengan penurunan kadar BST, bilirubin direk serta indirek dalam batas normal dalam waktu kurang dari 2 minggu. Dan saat usia 20 hari pasien kontrol ke poliklinik, kondisi pasien membaik, tidak ada gejala ikerik. Untuk pemantauan jangka panjang perlu dimonitoring mengenai kadar bilirubin darah secara berkala untuk mengetahui proses hemolitik yang terjadi di kemudian hari, serta skrining pendengaran, perkembangan fungsi kognitif sebagai akibat dari terjadinya hiperbilirubinemia. Edukasi perlu diberikan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang diderita, pertumbuhan dan perkembangannya serta kemungkinan terjadi berulang dengan gejala yang lebih berat pada kehamilan selanjutnya.

Produced by MG 2010

16

DAFTAR PUSTAKA 1. Kresno, Gandasoebrata R, Boedina S. 1995. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta. EGC. h:203-7. 2. Salem L. 2006. Rh incompatibility. www. Neonatology.org. 3. Wagle S. 2002. Hemolytic disease of the newborn. www. Neonatology.org. 4. Maisels J. neonatal jaundice. 2006. Pediatr Rev; 27:443-54. 5. Schwoebel A, Gennaro S. 2006. Neonatal hyperbilirubinemia. J Perinat Neonat Nurs; 20:103-7. 6. Aminullah A. 2009. Sepsis pada bayi baru lahir. Dalam: Kosim S, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A, penyuting. Buku Ajar Neonatologi. Edisi ke-1. Jakarta: IDAI:178-87. 7. Waldron PE, Cashore WJ. 2005. Hemolytic disease of the fetus and newborn. Dalam: Alarcon PD, Werner E, penyunting Neonatal Hematology. Cambridge:Cambridge University Press. h:91-119. 8. Gomella TL.2004. Blood Abnormalities. Dalam Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE, editor. Neonatology; management, procedures, on call problem, diseases, and progres. Edisi 15. Lange medical books.h:332-40; 344-48. 9. Giancarlo ML, dkk. 2008. The role of the direct antiglobulin test in pre-transfusion investigations and the approach to selecting blood for transfusion in autoimmune haemolytic anaemia: results of a regional survey. Blood Transfus; 6:156-62. 10. Madan A, Macmahon JR, Stevenson DK. 2005. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, penyunting Acerys Diseases of The Newborn. Philadelphia:Elsevier Saunders.h:1226-32. 11. Giroux AG, Moore TR. 1997. Erythroblastosis fetalis. In: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal perinatal medicine diseases of the fetus and infant, I, 6th ed. St. Louis: Mosby Year Book.h:300-11. 12. Gottstein R, Cooki RWI. 2003. Systematic review of intravenous immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal; 88:6-10. 13. Haque K. 2006. Management of bacterial infection in newborn. J Arab Neonatal Forum; 3:41-5.

17

EVIDENCE BASED CASE REPORT METODE DIAGNOSTIK INKOMPATIBILITAS RHESUS DAN ABO Formulasi pertanyaan klinis : Apakah uji Coombs merupakan metode diagnostik yang cukup sensitif dan spesifik dalam mendiagnosis penyakit inkompatibilitas Rhesus dan ABO pada bayi baru lahir dengan gejala ikterik? Metode penelusuran bukti Penelusuran dilakukan melalui situs tripdatabase (http:www.tripdatabase.org/), pubmed (http:www.pubmed.org/), dan google (http:www.tripdatabase.org/) dengan menggunakan kata kunci : Coombs test, incompatibility, neonatal jaundice. Dari ketiga kata kunci tersebut hanya diperoleh 2 artikel yang relevan. Hasil penelusuran jurnal: Desain Tempat Waktu Subjek Herschel M et al.2 Herschel et al.1 Potong lintang Potong lintang Natus Medical Inc, San Carlos, General Care Nursery, Chicago, USA CA, Chicago 15 minggu (tidak disebutkan) Bayi sukup bulan, lahir dari ibu Bayi cukup bulan, klinis ikterik pada usia golongan darah O, klinis ikterik < 24 jam, tersangka hemolisis Besar sampel Pemeriksaan pada usia < 24 jam 680 pasien - DAT (direct antiglobulin test) serum Hasil - Tidak bilirubin dengan ada perbedaan total (-) yang (BST) pada ABO 660 pasien - DAT , darah rutin, apusan darah tepi, konsentrasi CO pada akhir volume tidal (ETCOc) - DAT spesifik (dengan spesifitas = 98,5%) namun kurang sensitif (sensitivitas = 38,5%) untuk mendeteksi proses hemolisis pada BBL 5 - PPV (positive predictive value) DAT : 9/17 = 52,9% ETCOc : 17/26 = 65,4% 18

- Kadar bilirubin total dalam retikulosit, pengukuran BST, pengukuran

bermakna antara rerata kadar serum DAT

inkompatibilitas pada compatibilitas ABO

dibandingkan dengan DAT (-)

- Terdapat perbedaan namun tidak bermakna antara rerata kadar BST pada DAT (+) pada inkompatibilitas ABO dengan Kesimpulan

NPV (positive predictive value) DAT : 430/482 = 89,2% ETCOc : 429/473 = 90,7% Namun hasil ini tidak bermakna secara

DAT (-). statistik - Hasil DAT (-) yang didapatkan Pengukuran kadar CO pada pernapasan pada bayi baru lahir (BBL) bayi lebih sensitif sebagai prediktor dengan klinis ikterik belum tentu ikterik akibat proses hemolisis, meskipun dapat menyingkirkan secara statistik tidak bermakna. 3,4 inkompatibilitas ABO 5

Pembahasan Metode uji Coombs langsung atau DAT (direct Coombs positive) untuk mendiagdosis penyakit hemolisis pada bayi baru lahir, khususnya yang disebabkan oleh adanya inkompatibilitas Rhesus maupun ABO, merupakan metode yang cukup sensitif dan spesifik, meskipun masih ada metode lain yang dapat digunakan untuk mendiagnosis penyakit ini, seperti pengukuran kadar CO pada pernapasan bayi sebagai prediktor untuk penyakit hemolisis, namun cost effectiveness-nya sangat tinggi. Hasil negatif dari DAT belum tentu menyingkirkan bahwa tidak terjadi proses inkompatibilitas. Kesimpulan Penegakan diagnosis untuk ikterus pada bayi baru lahir dengan kecurigaan kearah adanya proses hemolitik dengan menggunakan metode DAT (Coombs tes langsung) masih sering dilakukan, meskipun kurang sensitif bila dibandingkan dengan pemeriksaan lain seperti kadar CO dalam pernapasan, namun masih memiliki spesifitas yang cukup tinggi untuk identifikasi terjadinya proses hemolisis.

DAFTAR PUSTAKA 1. Herschel M, dkk. 2002. Evaluation of the Direct Antiglobulin (Coombs) Test for Identifying Newborns at Risk for Hemolysis as Determined by End-Tidal Carbon Monoxide Concentration (ETCOc); and Comparison of the Coombs 19

Test With ETCOc for Detecting Significant Jaundice. Journal of Perinatology; 22:341-47. 2. Herschel M, dkk.2001. Isoimmunization Is Unlikely to Be the Cause of Hemolysis in ABO-Incompatible but Direct Antiglobulin Test-Negative Neonates. Pediatrics;110:127-30. 3. Ramasethu J, Luban NLC. Alloimmune hemolytic disease of the newborn. In: Beutler E, Coller BS, Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams Hematology. 6th ed. New York: McGraw -Hill 2001;33( 2 ):p. 665 75. 4. Stevenson DK, Vreman HJ. Carbon monoxide and bilirubin production in neonates. Pediatrics 1997;100:2529. 5. Alvarez A, Rives S, Montoto S, Sanz C, Pereira A. Relative sensitivity of direct antiglobulin test, antibodys elution and flow cytometry in the serologic diagnosis of immune hemolytic transfusion reactions. Haematologica 2000;85:1868.

20