2.

1 Defenisi Ketuban pecah dini atau KPD didefenisikan sebagai pecahnya selaput amnion dan korion sebelum terjadinya proses kelahiran atau tanda tanda inpartu.cont

2.2 Klasifikasi Berdasarkan onset terjadinya, ketuban pecah dini di bagi menjadi dua yaitu ketuban pecah dini preterm (PPROM )dan ketuban pecah dini aterm. SLCOG Ketuban pecah dini preterm adalah pecahnya selaput ketuban sebelum usia kehamilan 37 minggu dan disertai keluarnya cairan ketuban tanpa disertai adanya kontraksi uterus regular yang terjadi setiap 10 menit dan tidak disertai adanya dilatasi dan pendataran serviks. SLCOG Sementara ketuban pecah dini aterm adalah pecahnya selaput ketuban yang terjadi pada usia gestasi lebih dari 37 minggu dan keluarnya cairan ketuban tanpa disertai adanya kontraksi uterus regular yang terjadi setiap 10 menit dan tidak disertai adanya dilatasi dan pendataran serviks. SLCOG

2.3 Faktor Resiko dan Etiologi Faktor resiko terjadinya ketuban pecah dini ini dapat secara garis besar dapat dibagi berdasarkan faktor dari ibu, faktor uteroplasenta, dan faktor fetal.cont Faktor resiko ibu adalah:cont 1. Adanya riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya, dimana resiko terjadinya rekurensi adalah 16-32% dibandingkan dengan wanita dengan kehamilan aterm yang tanpa komplikasi. 2. Riwayat kelahiran prematur sebelumnya. 3. Pendarahan antepartum 4. Perokok 5. Status sosioekonomi rendah

6. Indeks massa tubuh rendah (<18.0) 7. Penggunaan terapi steroid jangka panjang
8. Gangguan vaskularisasi kolagen (sindroma ehlers-danlos, sindroma antifosfolipid)

9. Trauma abdomen 10. Ibu berusia <16 tahun 11. Anemia dan defisiensi nutrisi; cuprum dan asam askorbat Faktor resiko uteroplasenta:cont 1. Anomaly uteri 2. Abrupsio plasenta 3. Insufisiensi serviks 4. Konisasi serviks sebelumnya 5. Pemendekan serviks < 2.5 cm pada trimester kedua 6. Distensi uterus berlebihan (polihidramnion, dan kehamilan multipel) 7. Infeksi intra amniotik (korioamnionitis) 8. Pemeriksaan bimanual vagina multiple (dengan menggunakan speculum atau pemeriksaan ultrasonic transvaginal yang tidak steril) Faktor Fetus:cont 1. Kehamilan multi (gemeli)

2.4 Patogenesis dan patofisiologi Kekuatan permukaan dari selaput ketuban dipertahankan dengan mencapai titik kesetimbangan antara sintesis dan degradasi komponen komponen matriks ekstraseluler. Perubahan dari membrane akibat adanya penurunan komposisi kolagen, gangguan struktur

kolagen, dan peningkatan aktivitas kolagenolitik dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. prem Gangguan pada jaringan ikat kolagen dikaitkan dengan lemahnya selaput ketuban dan peningkatan insidens terjadinya KPD. Pada penderita sindroma Ehlers Danlos, dimana terjadi hiperelastisitas dari kulit dan sendi akibat berbagai gangguan defek dalam sintesa atau struktur kolagen, diantara 18 penderita sindroma ini, 13 diantaranya dilahirkan premature setelah adanya KPD preterm, pada pasien dengan riwayat kehamilan kembar dijumpai 1 dari 16 kehamilan kembar dengan kpd preterm dijumpai salah satu anak kembar yang menderita sindroma ini. prem Defisiensi nutrisi akan menyebabkan seorang wanita cenderung memiliki gangguan struktur kolagen, kolagen dibentuk berdasarkan reaksi yang diinisiasi oleh lysyl oksidase, sehingga meningkatkan daya tarik dari serabur kolagen. Lysyl oksidase diproduksi oleh sel mesenkimal amniotic yang terletak di lapisan kolagen padat dari amnion dan merupakan enzim yang tegantung oleh cuprum (Cu), wanita yang mengalami KPD memiliki kadar cuprum yang lebih rendah pada serum ibu dan tali pusat disbandingkan dengan wanita yang mengalami pecah ketuban selama proses kelahiran. Sama halnya dengan wanita dengan konsentrasi asam askorbat yang rendah yang dibutuhkan untuk pembentukan struktur heliks tripel pada kolagen.
prem

Merokok akan meningkatkan resiko dari KPD, dan dihubungkan dengan penurunan konsentrasi serum asam askorbat dan cuprum. Tembakau akan meningkatkan protein pengikat logam yaitu metallothionein pada trofoblast yang akan menyebabkan terjadinya sekuesterasi dari cuprum. Data menunjukkan bahwa penurunan kedua zat ini akan menyebabkan gangguan struktur kolagen pada selaput ketuban. prem Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase, yang diinhibisi oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease lainnya. Matriks metalloproteinase merupakan kelompok enzim yang dihasilkan oleh berbagai sel yang menghidrolisa setidaknya satu komponen matriks ekstraseluler. prem Karena beragamnya subtrat yang spesifik dari matriks metalloproteinase, katabolisme yang efektif dari berbagai molekul komponen dari matriks ekstraseluler membutuhkan paduan kerja dari berbagai enzim. Matriks Interstitial collagenases matrix metalloproteinase- 1 (MMP-1) dan MMP-8 bersama membentuk rantai tripel dari serabut kolagen (tipe I dan III),

yang selanjutnya didegradasikan oleh gelatinase MMP-2 dan MMP-9. Gelatinase ini juga akan bersama membentuk kolagen tipe IV, fibronektin dan proteoglikan. prem Pada selaput ketuban manusia, MMP-1 dan MMP-9 mRNA dan protein terletak pada sel epithelial pada amnion dan korionik trofoblast. Sehingga lapisan kolagen yang pada dari selaput ketuban akan terjepit diantara dua lapisan sel yang menghasilkan matriks metalloproteinase. prem Inhibitor jaringan dari metalloproteinase membentuk kompleks yang sama dengan perbandingan 1:1 dengan matriks metalloproteinase dan menginhibisi aktivitas proteolitiknya. Inhibitor jaringan dari metalloproteinase-1 atau Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP1) berikatan dengan MMP-1, MMP-8, dan MMP-9 yang teraktivasi, sementara bentuk aktif dan laten dari MMP-2 akan berikatan dengan TIMP-2.Aktivitas terkoordinasi dari matriks metalloproteinase dan inhibitor jaringannya akan berperan penting dan remodeling dari matriks ekstraseluler. prem Intergritas dari selaput ketuban akan baik selama masa gestasi karena kombinasi dari aktivitas matriks metalloproteinase yang rendah dan tingginya konsentrasi TIMP-1, sewaktu akan terjadi proses kelahiran, keseimbangan antara matriks metalloproteinase yang teraktivasi akan berganti menjadi degradasi proteolitik dari matriks ektraseluler dari selaput ketuban. Pada amnion dan korion manusia, aktivitas MMP-9 meningkat dan TIMO-1 menurun secara dramatis dengan adanya proses persalinan. prem Penelitian pada wanita yang mengalami kelahiran dengan operasi Caesar (dengan atau tanpa proses persalinan) dan setelah persalinan spontan dan kelahiran menunjukkan aktivitas MMP-1 meningkat sebelum persalinan, MMP-9 dan MMP-3 mningkat selama proses persalinan, dan TIMP-1 meningkat setelah kelahiran. Perubahan ini akan menunjukkan progresi kejadian degradasi kolagen yang terkontrol pada selapur ketuban sesaat sebelum dan selama proses persalinan. prem Ketuban pecah dini juga dapat disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan aktivitas matriks metalloproteinase dan inhibitor jaringannya yang menyebabkan degradasi matriks ekstraseluler yang tidak sesuai pada selaput. Secara keseluruhan, aktivitas protease yang meningkat pada wanita dengan KPD disebabkan aktivitas berlebihan dari MMP-9 sementara aktivitas yang menghambatnya yaitu TIMP-1 rendah. prem Infeksi intrauterine dapan menjadi faktor pencetus terjadinya KPD melalui beberapa mekanisme yang mana setiap mekanisme ini nantinya akan memicu degradasi dari matriks

ekstraseluler. Beberapa organisme yang menjadi flora normal di vagina adalah Streptokokus grup B, S. aureus, T. vaginalis, dan mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan vaginosis bakterialis, mengsekresikan protease yang dapat mendegradasi kolagen dan melemahkan selaput ketuban. Proteolisis pada matriks selaput ketuban ini dapat dihambat dengan pemberian antibiotik. prem Respon inflamasi terhadap infeksi bakteri memicu terjadinya mekanisme inflamasi yang dimediasi oleh neutrofil PMN dan makrofag yang akan menuju lokasi terjadinya infeksi dan menghasilkan sitokin, matriks metalloproteinase, dan prostaglandin. Sitokin proinflamatori, IL-1, TNF-a, akan menstimulasi monosit dan meningkatkan ekspresi MMP-1 dan MMP-3 pada sel korionik manusia. prem Respon inflamasi ini juga akan memicu penghasilan dari prostaglandin oleh selaput bayi, yang akan meningkatkan resiko KPD preterm akibat adanya respon dari uterus dan degradasi kolagen disekitar selaput. Galur tertentu dari bakteri di vagina akan menghasilkan fosfolipase A yang akan melepaskan prostaglandin dari fosfolipid di sekitar amnion, sehingga respon imun terhadap infeksi bakteri yang menghasilkan sitokin akibat aktivasi dari monosit akan meningkatkan produksi prostaglandin E oleh sel korionik. prem Prostaglandin terutama prostaglandin E dan F merupakan mediator terjadinya proses persalinan pada mamalia, dan prostaglandin E akan mengurangi sintesis kolagen pada selaput bayi dan meningkatkan ekspresi MMP-1 dan MMP-3 pada fibroblast. prem Komponen lain akibat respon terhadap infeksi adalah produksi glukokortikoid sebagai respon tubuh terhadap stess, di kebanyakan jaringan mekanisme kerja glukokortikoid sebagai antiinflamasi adalah dengan menekan pembentukan prostaglandin, tetapi di beberapa jaringan termasuk amnion, glukokortikoid akan berkebalikan untuk menstimulasi produksi dari prostaglandin sehingga akan memfasilitasi terjadinya pecah dari selaput ketuban. prem Progesterone dan estradiol akan mensupresi terjadinya remodeling dari matriks ekstrasel di jaringan reproduktif. Kedua hormone ini akan menurunkan konsentrasi MMP-3 dan MMP-1 dan meningkatkan TIMP. Konsentrasi progesteron dan estradiol yang diteliti pada marmot akan menurunkan aktivitas kolagenase pada fibroblast serviks, sementara progesteron dan estradiol dalam konsentrasi rendah menstimulasi kolagenase pada marmut. prem Relaksin merupakan hormone protein yang meregulasi remodeling dari jaringan ikat yang di hasilkan di desidua dan plasenta yang berkebalikan dengan efek inhibitori dari estradiol dan progesterone dengan meningkatkan MMP-3 dan MMP-9 pada selaput ketuban. Ekspresi

dari gen relaksin meningkat sebelum persalinan pada kehamilan aterm. Sekalipun demikian mekanisme pastinya dalam terjadinya KPD belum jelas. prem Kematian sel terprogram atau apoptosis juga berperan penting dalam remodeling berbagai jaringan organ reproduksi. Apoptosis dikarakteristikkan dengan pemecahan DNA dan katabolisme ribosom 28S subunit RNA yang dibutuhkan dalam sintesis protein. Sel epithelial akan mengalami apoptosis segera saat timbul persalinan. Kematian sel ini menyertai degradasi matriks ekstrasel yang merupakan konsukuensi dan bukan penyebab terjadinya katabolisme dari matriks ekstrasel amnion. Korion dan amnion setelah terjadi KPD memiliki banyak sel apoptotic di area sekitar bagian yang ruptur dibandingkan area lain. Sementara pada kasus korioamnionitis, sel epithelial yang apoptosis juga disertai gabungan sel granulosit yang melekat kuat. prem Distensi berlebih pada uterus akibat polihidramnion dan multifetal gestasional menginduksi terjadinya peregangan dari selapur dan meningkatkan resiko KPD. Peregangan mekanik dari selapur akan menyebabkan terjadinya peningkatan regulasi dari beberapa faktor amniotic termasuk prostaglandin E dan IL-8 serta meningkatkan aktivitas MMP-1. Konsentrasi IL-8 yang berada di cairan amnion dalam konsentrasi rendah pada trimester kedua dan tinggi di trimester ketiga ini akan diinhibisi oleh progesterone sehingga gabungannya akan memicu terjadinya ruptur membran. prem

Gambar 1. Gambaran skematik berbagai mekanisme penyebab ketuban pecah dini prem DAFTAR PUSTAKA
cont

Diagnosis and management update, 2008. Contemporary Diagnosis and Management of Preterm Premature Rupture of Membranes. Avalaible from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2492588/ (Accessed 6 January 2012)

SLCOG :

SLCOG National Guidelines. Management of Preterm Rupture of the Membrane. Available from : http://www.gfmer.ch/SRH-Course-2010/national-guidelines/pdf/Management-PROMSLCOG.pdf (Accessed 3 January 2012)

prem :

Mechanisms of Disease, 2000. Premature Rupture of Fetal Membrane. Available from : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199803053381006 (Accessed 2 January 2012)