Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS I. Nama Tempat, tanggal lahir Umur Jenis kelamin Alamat MRS II. WITA.

Keluhan Utama: Kejang Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dikeluhkan kejang di rumahnya 1 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (tanggal 25 Juli 2012 pukul 22.30 WITA), kejang dikatakan sebanyak satu kali, selama kira-kira 5 menit. Kejang terjadi di seluruh tubuh, dengan tangan dan kaki awalnya kaku, lalu menghentak-hentak, mata mendelik ke atas, tanpa disertai mulut keluar busa dan kencing. Setelah kejang, pasien lalu tersadar dan menangis. Pasien juga dikatakan mengalami panas badan sejak 1 hari SMRS (tanggal 24 Juli 2012 pukul 17.00 WITA), tiba-tiba mendadak tinggi dan menetap, tidak diberikan obat penurun panas karena rencananya orang tua pasien akan membawa pasien berobat ke puskesmas pagi keesokan harinya. Panas badan pasien dikatakan mencapai 38,9o C dan tidak membaik setelah diberikan kompres air hangat. Pasien dikatakan mengalami batuk dan pilek sejak 2 hari SMRS, dimana batuk tidak disertai dahak dan pilek tidak encer hanya hidung pasien dikatakan tersumbat. Makan dan minum sedikit-sedikit sejak pasien mengalami batuk dan pilek tersebut. Pasien disangkal mengalami mual dan muntah. IDENTITAS : PTK : Gianyar, 12 Juli 2011 : 1 tahun 13 hari : Laki-laki : Br. Teruna, Gianyar : Tanggal 25 Juli 2012 HETEROANAMNESIS

Alloanamnesa dengan ibu kandung pasien tanggal 26 Juli 2012 pada pukul 11.15

Riwayat Pengobatan: Untuk keluhan batuk, pilek, maupun panasnya, pasien belum sempat dibawa berobat sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien dikatakan tidak pernah menderita kejang sebelumnya. Riwayat alergi dan sesak nafas pada pasien disangkal. Pasien sering mengalami batuk dan pilek. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Dilahirkan dengan partus spontan di klinik bersalin ditolong bidan dengan masa gestasi 9 bulan, berat lahir 2800 gr, panjang badan lupa, langsung menangis, kelainan (-), anus (+). Riwayat Imunisasi: Imunisasi dikatakan lengkap (BCG 1x, Hep B 3x, Polio 4x, DPT 3x, Campak 1x). Riwayat Nutrisi: ASI Susu Formula Bubur nasi Buah-buahan Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan gigi Psikomotor: Menegakkan kepala Membalikkan badan Duduk Berdiri Berjalan Bicara : 3 bulan : 3 bulan : 6 bulan : 10 bulan : belum bisa : belum bisa : 8 bulan : Lahir - sekarang : Lahir - sekarang : 6 bulan-sekarang : 6 bulan-sekarang

Riwayat Kesehatan Keluarga Kedua orang tua pasien tidak mempunyai riwayat kejang demam pada masa kanak-kanak ataupun epilepsi. Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami riwayat kejang. Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk pilek seperti yang dialami pasien sebelum pasien sakit. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak pertama. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga, sedangkan ayah pasien bekerja sebagai tukang ukir di Gianyar. Lingkungan rumah pasien dikatakan cukup bersih, dimana ibu pasien setiap hari membersihkan debu dan kotoran rumah tangga sebaik mungkin.

III. Status present:

PEMERIKSAAN FISIK : Sakit sedang : Compos mentis : E4 V3 M5 (12/12) : 118x/menit, reguler, isi cukup : 32x/menit : 37,2 C : 10,5 kg : 77 cm : 11 kg : 95,4 % (gizi baik ~ Waterlow)

Keadaan Umum Kesadaran GCS Nadi RR Tax BB PB BBI Status Gizi

Status general: Kepala : - Inspeksi : Normocephali (LK 44 cm), rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut - Palpasi : Ubun-ubun besar terbuka datar

Mata : - Inspeksi : Anemis -/- ; ikterus -/- ; refleks pupil +/+ isokor ; oedema (-) THT : : sekret -/: Napas cuping hidung (-), sianosis (-), sekret hidung -/-, mukosa hiperemi (-) - Tenggorok : Faring hiperemis (+), Tonsil T1/T1, hiperemis (-) Mulut : - Inspeksi : mukosa mulut dan lidah basah, bibir merah muda, tidak kering Leher : - Inspeksi - Palpasi Thorax : Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : Distensi (-), bentuk datar : Hepar/lien tidak teraba, turgor normal : timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal : Saat diam simetris, gerakan dada saat bernafas simetris, irama teratur, tipe abdominal, retraksi (-) : Gerakan dada simetris : Sonor : Suara napas bronkovesikuler +/+ , Rh -/- , Wh -/: Ictus cordis tidak tampak, precordial bulging (-) : Ictus cordis teraba di apex, thrill (-), kuat angkat (-) : Redup : benjolan (-), bendungan vena jugularis (-) : pembesaran kelenjar getah bening (-)

- Telinga - Hidung

Auskultasi : S1S2 normal, reguler, murmur (-)

Genitalia : tidak dievaluasi

Extremitas : Inspeksi Palpasi : edema cyanosis + + + + (-) (-) (-) (-) -

: akral hangat

Refleks Meningeal

kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kernig

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap 25/7/2012 No Tanggal Parameter 1 WBC Lym Mid Gra Lym% Mid% Gra% 2 RBC 3 HGB 4 HCT 5 MCV 6 MCH 7 MCHC 8 RDW 9 PLT 10 MPV 11 GDA 7 Juni 2011 15,2 (H) 4,1 1,2 9,9 (H) 27,3% 7,8% 64,9% 5,12 13,2 39,6 77,4 25,8 33,3 12,1 311,00 7,1 (L) 148 mg/dL

V.

DIAGNOSIS KERJA

Kejang Demam Sederhana + Infeksi saluran napas atas akut + Gizi Baik VI. MRS IVFD D5 NS Cefotaxime injeksi Parasetamol sirup Ambroxol sirup Stesolid 10 tetes/menit 3 x 300 mg i.v 3 x cth I (bila suhu tubuh mencapai > 38o C) 3 x cth I 3 x cth I PENATALAKSANAAN

VII.

MONITORING

Vital sign Kejang Keluhan

Beri Nilai