Anda di halaman 1dari 14

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Demam dengue merupakan penyakit yang disebabkan karena infeksi virus dan disebarkan melalui gigitan nyamuk. Pada beberapa kasus dapat menjadi kasus yang berat dan mengancam jiwa. Insidensi kasus dengue terus mengalami peningkatan selama beberapa tahun terakhir ini. Sebanyak lebih dari 2,5 miliar penduduk dunia (sekitar 40% penduduk dunia) berisiko terkena demam dengue. Jumlah kasus di Amerika, Asia Tenggara, dan daerah Pasifik Barat sebanyak 1,2 juta kasus pada tahun 2008 dan lebih dari 2,2 juta kasus pada tahun 2010. Angka ini diperkirakan semakin mengalami peningkatan di kemudian hari. Selain itu, diperkirakan sebanyak 500 ribu penderita mengalami demam dengue yang berat, yang pada umumnya diderita oleh anak-anak dan 2,5% dari penderita tersebut mengalami kematian.1 Infeksi virus dengue dan komplikasinya tentunya menjadi permasalahan yang serius baik bagi dunia maupun Asia khususnya Indonesia. Hal ini tentunya memerlukan pengetahuan terhadap penganganan yang tepat terutama pada kasuskasus berat yang dapat berujung kepada kematian.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Etiologi Virus dengue termasuk dalam genus flavivirus, famili Flavivirdae. Saat ini, dikenal empat jenis serotipe, yaitu den-1, den-2, den-3, dan den-4. Antibodi dapat terbentuk setelah terinfeksi virus ini, namun tidak dapat memberikan proteksi apabila terinfeksi serotipe lainnya.2

2.2 Patogenesis Patogenesis demam berdarah dengue/ dengue hemorrhagic fever (DBD/DHF) masih belum diketahui secara pasti. Hipotesis yang saat ini dapat diterima adalah infeksi kedua dengan seroptipe virus yang berbeda (the secondary heterologous infection). Pada infeksi pertama tubuh akan memproduksi antibodi terhadap serotipe infeksi pertama.3 Apabila terjadi infeksi berikutnya dengan serotipe yang berbeda maka terdapat antibodi yang tidak memiliki kemampuan untuk menetralisir virus sehingga meningkatkan replikasi virus pada sel fagosit dan terjadi aktivasi sistem komplemen yang dapat menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamin sehingga terjadi peningkatan permeabilitas kapiler, pengurangan volume plasma, dan syok hipovolemik. Komplemen ini juga dapat bereaksi dengan epitop virus sel endotel, permukaan trombosit, dan limfosit T.2

2.3 Diagnosis Secara klinis dapat ditemui adanya demam tinggi mendadak dan bersifat bifasik selama 2-7 hari. Ditemukan adanya manifestasi perdarahan berupa uji torniquet positif dan tanda perdarahan lain (petekia, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahn gusi), hematemesis, atau melena. Pada palpasi abdomen juga dapat ditemukan adanya pembesaran hati.2 Pada kasus sindrom syok dengue/dengue shock

syndrome (DSS) dapat ditemui hipotensi, takikardia, penurunan tekanan nadi (20 mmHg), dan tanda buruknya perfusi (akral dingin).3 Pada pemeriksaan laboratorium penderita DBD ditemukan adanya trombositopenia ( 100.000 / L) dan peningkatan hematokrit 20% dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelum sakit atau masa konvalesen.2 Saat ini juga sering dilakukan pemeriksaan serologi untuk menegakkan diagnosis.4

Gambar 1. Waktu dan metode diagnosis yang dapat digunakan.4

Gambar 2. Tingkat kepercayaan dan aksesibilitas pemeriksaan serologi.4

2.4 Perjalanan Penyakit Setelah masa inkubasi selama 1-7 hari perjalanan penyakit dibagi menjadi 3 fase, yaotu fase febris, kritis, dan penyembuhan.3,4 Pada fase demam, penderita mengalami demam tinggi secara mendadak. Fase ini biasanya berlangsung selama 2-7 hari disertai dengan adanya wajah yang kemerahan, eritema, nyeri pada tubuh, mialgia, athralgia, dan sakit kepala. Beberapa pasien juga mengalami sakit tenggorokam, injeksi faring, injeksi konjungtiva, anorexia, mual, dan muntah.4 Pada fase kritis, suhu tubuh turun menjadi 37,5-38oC atau dibawahnya. Biasa terjadi pada hari ke 3-7. Pada fase ini terjadi peningkatan permeabilitas dan peningkatan hematokrit. Kebocoran plasma yang terjadi pada fase ini terjadi selama 24-48 jam. Setelah pasien berhasil melewati fase kritis, maka terjadi reabsorpsi cairan ekstravaskular dalam waktu 48-72 jam. Pada fase penyembuhan gejala-gejala sebelumnya mulai berkurang. Pada beberapa pasien dapat ditemukannya adanya bercak putih pada eritema yang luas (isles of white in the sea of red).4

2.5 Klasifikasi Klasifikasi yang masih sering digunakan pada saat ini adalah dibagi menjadi demam dengue/dengue fever (DD/DF), DBD, dan DSS.2,4 DBD dapat dibagi menjadi derajat I,II,III, dan IV.2 Tabel 1. Derajat DBD Derajat 1 Demam deisertai gejala tidak khas dan satu-satunya perdarahan adalah uji tourniquet positif Derajat II Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit/perdarahan lain tekanan nadi menurun (20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan pasien menjadi gelisah Derajat IV Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur manifestasi

Derajat III Ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut,

Saat ini pembagian klasifikasi berdasarkan DF, DBD, dan DSS sudah tidak digunakan pada guideline WHO tahun 2009. Hal ini disebabkan karena masih sering ditemukan pasien DBD yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam klasifikasi ini. Pada penelitian yang dilakukan oleh Barniol et al (2011) pembagian klasifikasi lama masih terdapat 13,7% kasus dengue yang tidak dapat dimasukkan ke dalam klasifikasi tersebut sedangkan dengan klasifikasi baru hanya 1,6% yang tidak dapat dimasukkan ke dalam klasifikasi tersebut.5 Klasifikasi infeksi virus dengue menurut guideline WHO tahun 2009 dapat dilihat pada gambar 3.

Gambar 3. Klasifikasi kasus dengue yang direkomendasikan saat ini.4 2.6 Tatalaksana pada Dengue Berat (Severe Dengue)4 Tatalaksana pada pasien syok terkompensasi Berikan cairan kristaloid isotonik IV 5-10 ml/kg/jam selama satu jam kemudian dicek kondisi pasien Bila keadaan pasien membaik Cairan IV dikurangi ,enjadi 5-7 ml/kg/jam dalam 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian 2-3 ml/kg/jam selama 2-4 jam. Dapat dikurangi lebih lanjut tergantung dari keadaan hemodinamik. Cairan IV dapat dipasang hingga 24-48 jam. Bila keadaan pasien tidak stabil: Cek hematokrit (Ht) setelah bolus pertama, bila Ht tetap tinggi/>50% berikan bolus kristaloid kedua 10-20 ml/kg/jam dalam 1 jam. Bila terdapat perbaikan dapat dikurangi menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam dan dikurangi seperti sebelumnya. Bila Ht berkurang maka ini merupakan tandatanda adanya perdarahan, persiapkan transfusi darah segera.

Tatalaksana pasien syok: Memulai cairan IV kristaloid atau koloid pada 20 ml/kg sebagai bolus selama 15 menit.

Jika pasien membaik: Berikan kristaloid/koloid 10 ml/kg /jam selama 1 jam, kemudian kurangi secara bertahap seperti di atas.

Jika pasien masih tidak stabil: Periksa Ht diambil sebelum bolus pertama Jika Ht rendah (<40% pada anak dan perempuan dewasa, <45% pada pria dewasa) ini menunjukkan adanya perdarahan, siapkan transfusi Jika Ht tinggi dibandingkan dengan nilai dasar, Berikan IV koloid 10-20 ml/kg sebagai bolus kedua selama 30 menit sampai 1 jam, nilai kembali setelah bolus kedua. Jika pasien membaik kurangi menjadi 7-10ml/kg/hr selama 1-2 jam, kemudian kembali ke kristaloid IV dan kurangi seperti di atas

Jika kondisi pasien tidak stabil, ulangi Ht setelah bolus kedua: Jika terjadi penurunan Ht, menunjukkan perdarahan, siapkan transfusi Jika Ht tinggi/> 50%, lanjutkan infus koloid 10-20 ml/kg sebagai bolus ketiga selama 1 jam, kemudian kurangi menjadi 7-10 ml/kg/jam 1-2 jam, kemudian diganti kristaloid dan kurangi seperti di atas.

Tatalaksana komplikasi perdarahan Berikan 5-10 ml/kg packed red cell atau 10-20 ml/kg whole blood.

Gambar 4. Tatalaksana kasus dengue berat.4

2.7 Komplikasi Infeksi Virus Dengue dan Penanganannya 2.7.1 Demam Dengue dan Status Gizi Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa adanya pengaruh status gizi pada anak yang terinfeksi virus dengue terhadap manifestasi yang terjadi. Penelitian yang dilakukan oleh Kalayanarooj et al di Thailand (2005) menunjukkan adanya pengaruh status gizi terhadap outcome pada penyakit. Pada penderita obesitas lebih jarang ditemukan adanya perbesaran hati, namun lebih bayak penderita pada pasien dengan obesitas ditemukan ensefalopati, dan kelebihan cairan (fluid overload). Pada penderita malnutrisi memiliki risiko terjadinya syok yang lebih besar. Penelitian ini juga menunjukkan adanya kecenderungan pasien obesitas terkena penyakit ini dibandingkan dengan kontrol.6 Studi ini kembali dilanjutkan oleh Pichainarong et al (2006). Pada penelitian ini didapatkan adanya tingkat keparahan yang lebih tinggi pada penderita demam berdarah dengue dengan obesitas.7 Hal ini berdasarkan hipotesis pada penderita obesitas memiliki respon imun yang lebih adekuat sehingga memicu proses berkembangnya derajat keparahan penyakit yang mengacu kepada proses inflamasi.2,3,7 Pada penelitian yang dilakukan oleh ar n et al (2010) di El Savador, tidak ditemukan adanya hubungan status gizi terhadap tingkat keparahan penyakit.8 Menurut guidelines WHO 2009, pada pasien yang memiliki berat badan berlebih (overweight / obesitas) pemberian cairan infus disesuaikan dengan berat badan ideal, bukan berdasarkan pada berat badan anak tersebut. Hal ini dapat diterapkan pada pasien anak maupun dewasa.4,9

2.7.2 Demam Dengue dengan Multiorgan Failure Demam berdarah dengue dapat menyebabkan terjadinya kegagalan fungsi hati, ginjal, dan lain sebagainya. Pada beberapa kasus dapat ditemukan adanya ensefalopati. Ensefalopati dapat terjadi akibat adanya edema serebral, anoxia, perdarahan, hiponatremia, kegagalan hati, dan perdarahan kapiler. Selain itu dapat juga terjadi ensefalitis akibat virus dengue, hal ini dibuktikan dengan ditemukan adanya IgM dan RNA virus pada cairan serebrospinal.10

Pada pasien demam berdarah dengue yang mengalami multiorgan failure sering diberikan terapi dengan kortikosteroid pada beberapa kasus. Penggunaan obat ini berkaitan dengan pertimbangan patofisiologi dari demam berdarah dengue yang melibatkan proses sistem imun sel T, makrofag, dan aktivasi berbagai jenis sitokin yang mengakibatkan terjadinya edema selular, pengrusakan sel, nekrosis, dan kematian sel. Pada keadaan tertentu dapat terjadi reaksi hiperinflamasi dan menyebabkan hyperphagocytic syndrome dan memperparah perjalanan penyakit.11 Meskipun demikian, pada studi Cochrane penggunaan kortikosteroid tidak memberikan makna klinis pada kasus DSS.12

2.7.3 Penatalaksanaan Ensefalopati pada Demam Dengue/DBD Pada beberapa pasien demam dengue atau demam berdarah dengue dapat bermanifestasi pada sistem saraf pusat yang dapat menyebabkan terjadinya konvulsi atau koma. Keadaan ini disebut sebagai ensefalopati yang biasanya disebabkan karena adanya perdarahan intrakranial atau oklusi, berbeda dengan ensefalitis yang kemungkinan disebabkan karena infeksi pada virus meskipun hal ini perlu dibuktikan lebih lanjut.10,13 Adanya perdarahan intrakranial sering dikaitkan dengan adanya disseminated intravascular coagulation (DIC) atau hiponatremia. Pada beberapa kasus juga dikaitkan akibat hepatik ensefalopati.13 Penatalaksanaan ensefalopati memerlukan beberapa prinsip penanganan aliran oksigen yang adekuat dan kurangi tekanan intrakranial / Intracranial pressure (ICP) dengan cara:13 a. Berikan cairan IV yang adekuat dengan tidak lebih dari 80% kebutuhan cairan maintenance b. Ganti menjadi cairan koloid bila hematokrit terus mengalami peningkatan c. Berikan obat diuretik bila adanya tanda-tanda kelebihan cairan d. Naikkan kepala pasien 30o e. Lakukan intubasi untuk mencegah hipercarbia dan membuka jalan napas

f. Berikan dexamethasone 0,15 mg/kg/dosis IV dengan pemberian setiap 6-18 jam Pada keadaan ensefalopati juga penting untuk mempertahankan kada gula darah pada kadar 80-100 mg/dl. Gula dapat diberikan 4-6 mg/kg/jam. Pemberian vitamin K1 secara intravena juga dianjurkan dengan dosis 3mg untuk <1tahun, 5 mg <5 tahun, dan 10 mg >5 tahun.13

BAB III KESIMPULAN


3.1 Kesimpulan Saat ini telah terjadi perubahan tatalaksana demam berdarah dengue terutama pada klasifikasi infeksi virus dengue. Perubahan klasifikasi ini tentunya bertujuan untuk menghindari adanya pasien yang tidak terdiagnosis seminimalis mungkin. Penentuan klasifikasi akan mengarah kepada tatalaksana yang berbeda. Pada dengue derajat berat diperlukan kesigapan dalam melaksanakan terapi dengan cepat dan tepat agar pasien dapat mengalami perbaikan. Keterlambatan dalam memeberikan terapi dapat menyebabkan kematian.

Daftar Pustaka
1. [WHO] World Health Organization. Fact Sheet no 117. Januari 2012 [terhubung berkala]. Diunduh dari:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/index.html[27 Juni 2012]. 2. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010. 3. Halstead SB. Dengue Fver and Dengue Hemorrhagic Fever. Di dalam: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, Behrman RE, editor. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-19. Philadelphia: 2011. hlm. 1147-50. 4. [WHO] World Health Organization. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control 2009. 5. Barniol J et al. Usefulness and applicability of the revised dengue case classification by disease: multicentre study in 18 countries. BMC Infectious Diseases. 2011; 106 (11). 6. Kalayanarooj S, Nimmanitya S. Is Dengue Severity Related to Nutritional Status?. SOUTHEAST ASIAN J TROP MED PUBLIC HEALTH. 2005; 36 (2). hal. 378-84. 7. Pichainarong N, Mongkalangoon N, Kalayanarooj S, Chaveepojnkamjorn W. RELATIONSHIP BETWEEN BODY SIZE AND SEVERITY OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER AMONG CHILDREN AGED 0-14 YEARS. SOUTHEAST ASIAN J TROP MED PUBLIC HEALTH. 2006; 37 (2). hal. 283-8. 8. Maron GM, Clara AW, Didle JW, Pleites EB, Miller L, MacDOnald G, et al. Association between Nutritional Status and Severity of Dengue Infection in Children in El Salvador. 8. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2010; 82(2), hal. 324 9. Soegijanto S, Budiyanto, Kartika, Taufik, Amor. Update Management of Dengue Complication in Pediatric. Indonesian Journal of Tropical and Infectious Disease. 2011; 2 (1). hal. 1-11.

10. Cam BV, Fonsmark L, Hue NB, Phuong NT, Poulsen A, Heegaard ED. Prospective Case-Control Study of Encephalopathy in Children with Dengue Hemmorhagic Fever. Am J. Trop Med Hyg. 2001; 65 (6). hal 848-51. 11. Srichaikul T et al. Hemophagocytic Syndrome in Dengue Hemorrhagic Fever with Severe Multiorgan Complications. J Med Assoc Thai. 2008; 91 (1). hal. 104-9. 12. Panpanich R, Sornchai P, Kanjanaratanakorn K. Corticosteroids for treating dengue shock syndrome (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 2 13. [WHO] World Health Organization South East Asia Region. Dengue Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever Revised and Expanded Edition 2011.