Anda di halaman 1dari 31

BAB III LAPORAN KASUS

3.1.

IDENTITAS Identitas penderita Nama penderita Jenis Kelamin Tempat tanggal lahir Umur Identitas Orang tua/wali AYAH : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. Rahmatullah : Tamat SMA : Swasta : Desa Handil Lambuan Amas Rt.7 RW.3, Kurau Tanah Laut IBU : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Asiah : Tamat SMA : Ibu rumah tangga : Desa Handil Lambuan Amas Rt.7 RW.3, Kurau Tanah Laut : An. Muna Hafisah : Perempuan : Tanah Laut, 26 Mei 2012 : 1 bulan 14 hari

3.2.

ANAMNESIS Kiriman dari Diagnosis : RSUD Hadji Boejasin Pelaihari : Pneumonia 18

Aloanamnesis dengan Tanggal/jam 1. Keluhan Utama

: Ibu kandung pasien : 9 Juli 2012 / 15.00 WITA : Sesak napas

2. Riwayat penyakit sekarang Anak sesak napas sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas muncul mendadak dan makin lama sesak dirasakan makin berat. Anak terlihat bernapas cepat. Sesak napas tidak berkurang dengan perubahan posisi dan cuaca. Sesak kali ini merupakan sesak yang pertama kali. Tiga hari sebelum sesak, anak mengeluhkan batuk berdahak, namun anak tidak bisa mengeluarkannya. Anak tidak ada demam, tidak ada muntah dan tidak ada biru pada bibir. Tidak ditemukan kejang, menggigil dan riwayat tersedak pada anak. Tidak ada riwayat sesak di keluarga. Pada saat di IGD anak dipasang infus dengan warna etiket hijau (D5 NS) dengan kecepatan tetesan 8 tetes per menit, O2 2 liter/menit, nebul ventolin 1cc + NaCl 3 cc/8 jam, dan injeksi ceftriaxone 2 x 100 mg. Anak lalu dirujuk ke PICU karena tidak mengalami perbaikan secara klinis. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Anak tidak pernah sakit serupa sebelumnya maupun sakit sampai harus dirawat di rumah sakit. Tidak ada riwayat alergi makanan.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat antenatal 19

Ibu rajin memeriksakan kehamilan ke posyandu, biasanya 1 kali dalam sebulan dan dikatakan kehamilannya baik-baik saja. Ibu tidak ada riwayat sakit selama hamil. Usia kehamilan cukup bulan. Riwayat Natal Spontan/tidak spontan Nilai APGAR Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Penolong Tempat Riwayat Neonatal : Spontan : Tidak dinilai (Bayi langsung menangis) : 3000 gr : Tidak diukur : Tidak diukur : Dukun beranak : Rumah sendiri : Anak tidak pernah sakit sejak lahir hingga usia 10 hari 5. Riwayat Perkembangan Tiarap Merangkak Duduk Berdiri Berjalan Saat ini : : : : : : -

6.

Riwayat Imunisasi Nama BCG Dasar (umur dalam hari/bulan) + 20 Ulangan (umur dalam bulan) -

Polio Hepatitis + B DPT Campak Kesimpulan : riwayat imunisasi anak baik 7. Riwayat makanan

Dari lahir sampai sekarang, anak diberikan ASI eksklusif diselingi dengan susu formula. Anak menyusu setiap 3-4 jam sekali dengan lama menyusu kira-kira 10-15 menit. 8. Riwayat Keluarga Ikhtisar keturunan Ayah : Ibu

Keterangan : Laki-laki : Perempuan : Susunan keluarga No Nama 1. Tn. Rahmatullah 2. Ny. Asiah 3. An. Muna Hafisah 9. Riwayat Sosial Lingkungan Anak tinggal bersama kedua orang tuanya. Rumah terbuat dari kayu dengan ukuran 5x6 m2 dengan 1 kamar tidur. Rumah memiliki 4 21 : Umur 29 th 21 th 1 bln 14 hari L/P L P P Keterangan Sehat Sehat Sakit

jendela dan 2 pintu dengan penerangan yang cukup. Rumah tidak dilengkapi dengan kamar mandi dan WC. Rumah berada di pinggir sungai dan jarak antar rumah berdekatan kurang lebih sekitar 3 m. Air untuk minum, masak, dan mandi menggunakan sumur bor. Sampah dibuang ke sungai. 3.3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran GCS Tanda vital : Tampak sakit sedang : Kompos mentis : 4 5 6 : Tensi Nadi :: 136 x/menit, kualitas: kuat

angkat, reguler Suhu : 36,8 C

Respirasi: 63 x/menit Berat badan Panjang badan Lingkar Kepala Kulit : Warna Sianosis Hemangioma Turgor Kelembaban Pucat : 3,6 kg

: 52 cm (standar PB-TB/U) : 36 cm : Sawo matang : Tidak ada : Tidak ada : Cepat kembali : Cukup : Tidak ada 22

Lain-lain Kepala : Bentuk UUB UUK Lain-lain Rambut : Warna Tebal/tipis Distribusi Alopesia Lain-lain Mata : Palpebra

: Tidak ada : Mesosefali : Belum menutup, datar : Belum menutup, datar : Tidak ada : Warna hitam : Tebal : Merata : Tidak ada : Tidak ada : Edema (-/-)

Alis dan bulu mata : Konjungtiva Sklera Air mata Pupil : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Cukup : Diameter Simetris : 3 mm / 3mm : Isokor kanan kiri

Reflek cahaya : Langsung (+/+) Konsensual (+/+) Kornea Telinga : Bentuk Sekret Serumen : Jernih : Simetris : Tidak ada : Minimal 23

Nyeri Lain-lain Hidung : Bentuk PCH Epistaksis Sekret Lain-lain Mulut : Bentuk Bibir Gusi

: Tidak ada : Tidak ada : Simetris : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Simetris : Simetris, anemis (-), mukosa bibir basah : Tidak mudah berdarah, tidak ada

pembengkakan Gigi geligi Lidah : Bentuk Pucat/tidak Tremor/tidak Kotor/tidak Warna Faring : Hiperemi Edem : Belum ada : Simetris : Tidak pucat : Tidak tremor : Tidak kotor : Merah muda : Tidak ada : Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada Tonsil : Warna Pembesaran Abses/tidak : Merah muda : Tidak ada : Tidak ada 24

Membran/pseudomembran : Tidak ada Leher : - Vena Jugularis : Pulsasi Tekanan - Pembesaran kelenjar leher - Kaku kuduk - Massa - Tortikolis Toraks : a. Dinding dada/paru : Inspeksi : Bentuk Retraksi Dispnea Pernapasan Palpasi Perkusi : Simetris : Ada : Ada : Thorakoabdominal : Tidak terlihat : Tidak teraba : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: Fremitus vokalis sulit dievaluasi : Hipersonor Hipersonor Hipersonor Hipersonor Hipersonor Hipersonor

Auskultasi : Suara Napas Dasar : Bronkovesikuler Suara Tambahan : Ronkhi (-/-), Wheezing(+/+)

b. Jantung : Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat 25

Palpasi

: Apeks Thrill + / -

: Tidak teraba, : Tidak ada

Lokasi : -

Perkusi

: Batas kanan : ICS II-IV linea parasternal kanan Batas kiri Batas atas : ICS II-IV linea midklavikularis kiri : ICS II linea parasternal kiri-kanan : 136 kali/menit, reguler

Auskultasi : Irama

Suara Dasar : S1 dan S2 Tunggal Bising Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi : Bentuk : Supel : Tidak ada

: Bising Usus (+) meningkat : Hati Lien Ginjal Massa Nyeri : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak ada : Suprapubis (-), nyeri epigastrium (+)

Perkusi :

Timpani/pekak : Timpani Asites : Tidak ada

Ekstremitas : - Umum : Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edem dan tidak ada parese pada kedua ekstremitas. Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edem dan

tidak ada parese 26

pada kedua ekstremitas. - Neurologis Tanda Gerakan Tonus Trofi Klonus Refleks Fisiologis Refleks patologis : Lengan Kanan Kiri Normal Normal Eutoni Eutoni Eutrofi Eutrofi BPR = + BPR = + TPR TPR Hoffman Hoffman Tromner (-), Tromner (-), Tungkai Kanan Kiri Normal Normal Eutoni Eutoni Eutrofi Eutrofi BPR = + BPR = + TPR TPR Babinsky (-), Babinsky (-), Chaddok (-), Chaddok (-), Oppenheim Oppenheim (-) (-) Normal Normal Normal Laseq (-), Laseq (-), Kerniq (-) Kerniq (-) Dalam batas normal. : Perempuan dan tidak ada kelainan : Ada dan tidak ada kelainan

Sensibilitas Normal Tanda meningeal Susunan Saraf: Genitalia Anus 3.4.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA Tanggal pemeriksaan: 9 Juli 2012

Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematrokit Trombosit MCV MCH MCHC Gran% Limfosit% MID % Gran# Limfosit# MID#

Hasil Tgl : 9 Juli 2012 Pukul : 12:12 12,0 9,4 4,25 38,5 270 90,7 28,2 31,1 15,9 77,8 6,3 1,50 7,3 0,6 27

Nilai Rujukan 10-17 4-10,5 3,40-5,50 39,00-59,00 150 450 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 50,0-70,0 25-40 4,0-11,0 2,50-7,00 1,25-4,0

Satuan g/dl ribu/ul Juta/ul Vol% ribu/ul fl pg % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul

Gula Darah Sewaktu CRP

88 Negative

<200 <1,35

mg/dL mg/l

3.5.

RESUME Nama Jenis kelamin Umur Berat badan : An. Muna Hafisah : Perempuan : 1 bulan 14 hari : 3,6 kg

Keluhan utama : Sesak napas Uraian : Anak sesak napas sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, muncul mendadak, makin lama makin berat dan tidak berkurang dengan perubahan posisi serta cuaca. Merupakan sesak yang pertama kali. Napas cepat (+), batuk berdahak (+). Demam (-), muntah (-), bibir biru (-), kejang (-), riwayat tersedak (-), riwayat atopi (-). Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran GCS Denyut Nadi Pernafasan Suhu Kulit : Komposmentis : 4-5-6 : 136 kali/menit : 63 kali/menit : 36,8 oC : Sawo matang, turgor cepat kembali, kelembaban cukup 28

Mata

: Konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema (-), produksi air mata cukup

Mulut Thorak/paru

: Sianosis (-), mukosa bibir basah : Retraksi (+), dispnea (+), suara napas bronkovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (+/+)

Abdomen

: Supel, asites (-), hati dan limfa tidak teraba, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan suprapubis (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, tidak terdapat edem pada kedua lengan dan tungkai, parese tidak ada

Genitalia Anus 3.6. DIAGNOSIS

: Perempuan, tidak ada kelainan : Ada, tidak ada kelainan

3.6.1. DIAGNOSIS BANDING Bronkiolitis Asma bronkiale Pneumonia 3.6.2. DIAGNOSIS KERJA Bronkiolitis 3.6.3. STATUS GIZI WHO-CGS BB/U = -2 < SD 0 (normal) TB/U = -2 < SD < 0 (normal) 29

BMI/U = -1 < SD < 0 (normal) BB/TB = -1 < SD 0 (gizi baik) CDC 2000 menurut grafik BB/TB 3,6 x 100% = 94,7% (normal) 3,8 3.7. PENATALAKSANAAN IVFD D5 NS 11 tetes/menit (mikro drip) O2 2 lpm Inj. Ceftriaxone 2x100 mg Dexametason 3x2 mg 3.8. Nebul ventolin 1 cc : NS 3 cc/8 jam Mucopect 3x3 cc

USULAN PEMERIKSAAN Foto thorax

3.9.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam

3.10. PENCEGAHAN a. Imunisasi lengkap b. Menghindari kontak dengan penderita batik, pilek dan perokok 30

c. Menjaga higiene dan sanitasi lingkungan rumah serta kebersihan bahan/alat-alat makan

31

An. Muna Hafisah

32

Lembar Follow Up Tanggal


9 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 150x/menit RR : 40x/menit T : 36,70C SpO2 : 86% dengan O2 10 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

A
Pneumonia

P
- IVFD D5 NS 8 tpm mikro - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/8 jam - Ambroxol 3x2 ml (drop)

Tanggal
10 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (-/ +)

O
Tanda Vital: HR : 134 x/menit RR : 29 x/menit T : 35,20C SpO2 : 100% Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh

A
Pneumonia

P
- IVFD D5 NS 8 tpm mikro - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/8 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc

33

(-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Tanggal
11 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/-)

O
Tanda Vital: HR : 165 x/menit RR : 32 x/menit T : 35,40C SpO2 : 100% dengan O2 headbox 10 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 headbox 10 lpm - IVFD D5 NS 8 tpm mikro - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc

34

Tanggal
12 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 143 x/menit RR : 39 x/menit T : 36,20C SpO2 : 100% dengan O2 headbox 10 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 headbox 10 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc

Tanggal
13 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 122x/menit RR : 26x/menit T : 36,00C SpO2 : 96% dengan O2 headbox 8 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh

Bronkiolitis - O2 headbox 8 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc

35

(-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Tanggal
14 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 124x/menit RR : 28x/menit T : 35,40C SpO2 : Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 headbox 8 lpm - IVFD D5 NS 8 tpm mikro - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc

36

Tanggal
15 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 124x/menit RR : 28x/menit T : 36,10C SpO2 : Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 headbox 8 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc

Tanggal
16 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 128x/menit RR : 30x/menit T : 36,00C SpO2 : 99% Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+)

Bronkiolitis - O2 headbox 2 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc

37

Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Tanggal
17 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 110x/menit RR : 40x/menit T : 36,10C SpO2 : 98% dengan O2 headbox 9 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 headbox 9 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - ASI/Susu formula 2x30 cc - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

38

Tanggal
18 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 146x/menit RR : 36x/menit T : 36,10C SpO2 : 80% dengan O2 headbox 7 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 headbox 7 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - ASI/Susu Formula 8x30 cc - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

Tanggal
19 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 112x/menit RR : 38x/menit T : 35,80C SpO2 : Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh

Bronkiolitis - O2 headbox 3 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - ASI/Susu Formula 8x30 cc - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone

39

(-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

3x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

Tanggal
20 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 145 x/menit RR : 32 x/menit T : 35,40C SpO2 : 96% dengan O2 nasal kanul 2 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 nasal kanul 2 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Inf. Benutrion - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

40

Tanggal
21 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 145 x/menit RR : 32 x/menit T : 35,40C SpO2 : 96% dengan O2 nasal kanul 2 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 nasal kanul 2 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Inf. Benutrion - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

Tanggal
22 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 132 x/menit RR : 48 x/menit T : 36,60C SpO2 : 93% dengan O2 nasal kanul 2 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah

Bronkiolitis - O2 nasal kanul 2 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Inf. Benutrion - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3

41

Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

cc - Daktarin oral gel

Tanggal
23 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 146 x/menit RR : 59 x/menit T : 36,30C SpO2 : 97% dengan O2 nasal kanul 1 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 nasal kanul 1 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Inf. Benutrion - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

42

Tanggal
24 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 106 x/menit RR : 48 x/menit T : 37,30C SpO2 : 93% dengan O2 nasal kanul 1 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (+), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 nasal kanul 1 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Inf. Benutrion - Inj.ceftriaxone 2x100mg - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 3x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

Tanggal
25 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Sesak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 102 x/menit RR : 52 x/menit T : 36,30C SpO2 : 97% dengan O2 nasal kanul 1 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-)

Bronkiolitis - O2 nasal kanul 1 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Eritromisin po 3x1/3 tab - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 2x2 mg

43

Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (-), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

- Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

Tanggal
26 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Sesak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 160 x/menit RR : 60 x/menit T : 370C SpO2 : 87% tanpa O2 Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (-), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 nasal kanul 1 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Eritromisin po 3x1/3 tab - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 2x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

44

Tanggal
27Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Sesak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 153 x/menit RR : 56 x/menit T : 36,50C SpO2 : 99% dengan O2 1 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (-), Rh (-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Bronkiolitis - O2 nasal kanul 1 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Eritromisin po 3x1/3 tab - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 2x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral gel

Tanggal
28 Juli 2012

S
Demam (-) Batuk berdahak (+) < Sesak (+) < Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Makan/minum (-/-) BAB/BAK (+/ +)

O
Tanda Vital: HR : 73 x/menit RR : 50 x/menit T : 36,70C SpO2 : 90% dengan O2 1 lpm Pemeriksaan fisik: Kulit : kemerahan (+), sianosis (-) Kepala : mesosefali Mata : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah Thorax : retraksi (-), Rh

Bronkiolitis - O2 nasal kanul 1 lpm - IVFD D5 NS 12 tpm mikro - Eritromisin po 3x1/3 tab - Nebul ventolin 1 cc + NaCl 3 cc/6 jam - Dexametasone 2x2 mg - Mucopect 3x3 cc - Daktarin oral

45

(-/-), Wh (+/+) Cor : S1 > S2 tunggal, bising (-) Abdomen : supel , H/L/M tidak teraba, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edem (-), sianosis (-)

gel

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal pemeriksaan: 11 Juli 2012 Pemeriksaan Suhu pH pCO2 pO2 HCO3 O2 saturasi BE Natrium Gas Darah Kalium Gas Darah Chlorida Gas Darah Ion Calsium Gas Darah Hasil Tgl : 11 Juli 2012 Pukul : 09:24 36,5 7,2 93,5 27,2 32,4 0 1,4 138,7 4,7 102,6 1,1 Nilai Rujukan 7,350-7,450 35,0-45,0 80,0-100,0 22,0-26,0 75,00-99,00 -3,00-3,00 135,0-148,0 3,50-4,50 98,0-107,0 1,120-1,1320 Satuan celcius mmHg mmHg mmol/l % mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

Tanggal pemeriksaan : 12 Juli 2012 Pemeriksaan Suhu pH pCO2 pO2 HCO3 O2 saturasi Hasil Tgl : 12 Juli 2012 Pukul : 10:54 35,9 7,3 60,9 96,7 27,6 96,2 46 Nilai Rujukan 7,350-7,450 35,0-45,0 80,0-100,0 22,0-26,0 75,00-99,00 Satuan celcius mmHg mmHg mmol/l %

BE Natrium Gas Darah Kalium Gas Darah Chlorida Gas Darah Ion Calsium Gas Darah

0 143,0 4,3 103,4 1,1

-3,00-3,00 135,0-148,0 3,50-4,50 98,0-107,0 1,120-1,1320

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

Tanggal Pemeriksaan : 16 Juli 2012 Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematrokit Trombosit MCV MCH MCHC Gran% Limfosit% MID % Gran# Limfosit# MID# Hasil Tgl : 16 Juli 2012 Pukul : 11:39 11,6 9,8 4,17 36,9 350 88,5 27,8 31,4 48,0 41,8 10,2 4,70 4,1 1 Nilai Rujukan 10-17 4-10,5 3,40-5,50 39,00-59,00 150 450 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 50,0-70,0 25-40 4,0-11,0 2,50-7,00 1,25-4,0 Satuan g/dl ribu/ul Juta/ul Vol% ribu/ul fl pg % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul

47

Pemeriksaan Penunjang (Foto Thorax AP) Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2012

Kesan : Pulmo tampak hiperaerated Kesimpulan : Bronkiolitis

48