Anda di halaman 1dari 3

Nama NIM

: Erwin Sahat Hamonangan Siregar : 070100093 STATUS PASIEN

ANAMNESIS PRIBADI Pasien Nama Umur Suku/bangsa Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny.T : 50 tahun : Batak/Indonesia : Protestan : Menikah : S1 : PNS Suami pasien Tn.L 51 tahun Batak/Indonesia Protestan Menikah S1 PNS

: Jln. Galang Kampung Baru, Lubuk Pakam

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan utama Telaah : Haid memanjang : Hal ini dialami os sejak haid bulan April 2012 selama 2 minggu. Kemudian di bulan Mei 2012 haid selama 2 minggu dengan volume 3x ganti pembalut/hari, gumpalan darah dijumpai. Nyeri haid tidak dijumpai. Riwayat keputihan tidak dijumpai. Riwayat campur berdarah tidak dijumpai. Riwayat nyeri saat campur tidak dijumpai. Riwayat penurunan berat badan dan nafsu makan dijumpai. Benjolan di perut tidak dijumpai. BAK (+) normal. BAB (+) normal. Riwayat penyakit terdahulu Riwayat pemakaian obat Riwayat haid Riwayat pernikahan : hipertensi, diabetes melitus dan asma tidak dijumpai : (-) : menarche usia 13 tahun, teratur, selama 4 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari, nyeri haid (-) : menikah satu kali pada usia 22 tahun.

Riwayat persalinan Riwayat kontrasepsi Riwayat operasi STATUS PRESENS Sensorium Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Temperatur BB sekarang TB IMT

: 1. Laki-laki , 2600 gr, aterm, SC, dokter, RS, 16 tahun, sehat. : KB suntik (+) 3 bulan, kontap : seksio saesaria 16 tahun yang lalu

: Compos mentis : 130/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5oC : 53 kg : 150 cm : 23,56 kg/m2

Anemis Ikterik Sianosis Dispnoe Oedem

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

STATUS LOKALISATA Kepala : Mata Mulut Hidung Telinga Leher Toraks : Bentuk SP ST Mammae Jantung Paru-paru Abdomen : Inspeksi Palpasi : conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) : tidak dijumpai kelainan : tidak dijumpai kelainan : tidak dijumpai kelainan : simetris fusiformis : vesikuler : (-) : simetris, tidak dijumpai kelainan : tidak dijumpai kelainan : tidak dijumpai kelainan : simetris : soepel, teraba massa, padat, mobile, permukaan rata, sebesar kepalan tinju orang dewasa, nyeri tekan tidak dijumpai Perkusi : beda

: Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB supraklavikula (-)

Auskultasi Inguinal Ekstremitas

: peristaltik (+) normal

: pembesaran KGB (-) : tidak dijumpai kelainan

STATUS GINEKOLOGI Inspeksi Inspekulo VT : tampak massa keluar dari liang vagina, identifikasi massa: serviks korpus (+), kemudian dilakukan reposisi : porsio licin, lividae (-), erosi (-), F/A (-), massa (-), darah (+) dibersihkan mengalir : - Uterus antefleksi, besar lebih besar dari besar biasa - Parametrium/ adneksa kanan dan kiri lemas, tidak teraba massa - Cavum Douglass tidak menonjol DIAGNOSA SEMENTARA Mioma Uteri Intramural Multipel RENCANA Cek darah rutin Cek urinalisa

(+),

Rujuk ke dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi untuk konfirmasi diagnosis dan

penatalaksanaan lanjut