Anda di halaman 1dari 12

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Suryo Nugroho Suhardi : 030.08.235

Dokter Pembimbing : dr. Pudjo Hendriyanto, Sp.PD IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. S : 49 tahun : Menikah : Wiraswasta : Lembayung Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa Agama Pendidikan : Jawa : Islam : -

Tanggal masuk RS: 6 Juli 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 10 Juli 2012 Jam 11.00 WIB Keluhan Utama: Batuk-batuk 1 bulan SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RSUD ketileng kota semarang dengan keluhan batuk-batuk 1 bulan smrs. Os mengeluh batuk-batuk yang dirasakan semakin memberat dan terasa sesak sejak 1 minggu terakhir. Pasien mengaku nafsu makan berkurang dan berat badan berkurang sejak 1 bulan terakhir. Pasien kadang merasa demam. Pasien menyangkal adanya batuk darah. Pasien mengaku sebelumnya pernah menjalani pengobatan TB selama 6 bulan hingga tuntas dan telah dinyatakan sembuh. Pasien menyangkal adanya nyeri dada dan sesak pada saat beraktivitas. Os mengaku BAB normal tidak ada darah ataupun lendir. BAK juga normal tidak ada nyeri ataupun darah.

Riwayat penyakit dahulu : 1

Riwayat penyakit TB. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus , dan asma disangkal oleh pasien. Alergi makanan dan obat-obatan juga disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit keluarga: Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus serta asma disangkal. Alergi makanan ataupun alergi obat-obatan juga disangkal pasien. Riwayat Pengobatan Pasien pernah mendapat pengobatan TB selama 6 bulan hingga tuntas dan dinyatakan sembuh. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ANAMNESIS SISTEM Kulit ( -) Bisul ( -) Kuku (-) ruam merah ( -) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( -) Petechiae (-) Keringat malam ( -) Sianosis (+) Tato 2 ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( -) ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Lain-lain Tumor

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( -) Nyeri ( -) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Tinitus Hidung ( -) Trauma ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( -) Gusi sariawan ( -) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) 3 ( -) Nyeri leher ( -) Perubahan suara ( -) Lidah kotor ( -) Gangguan pengecap ( -) Stomatitis ( -) Gejala penyumbatan ( -) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( -) Gangguan pendengaran ( -) Kehilangan pendengaran ( -) Radang ( -) Gangguan penglihatan ( -) Ketajaman penglihatan ( - ) Sakit kepala ( -) Nyeri pada sinus (-) Pusing berputar

(-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut (-) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( -) Polakisuria ( -) Hematuria ( -) Kencing batu

(-) Sesak nafas (-) Batuk darah (+) Batuk

( -) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( -) Tinja berwarna hitam ( -) Benjolan

( -) Kencing nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( -) Anuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)( -) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( -) Anestesi ( - ) Parestesi ( -) Otot lemah ( -) Kejang ( -) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( -) Sukar mengingat ( -) Ataksia ( -) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( -) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( -) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas (-) Nyeri otot ( -) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Suhu Raba : sawo matang : ada (tato) : ada : hangat Pigmentasi : tidak ada Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah: normal 5 : Wajar : Wajar : Wajar : 158 cm : 47 kilogram : 100/60 mmHg : 80x/menit : 36,9C : 20x/menit : normal (IMT= 18,8) : Compos mentis ::::::-

Pertumbuhan rambut: merata

Keringat Lapisan Lemak Lain-lain

: umum : distribusi merata : tidak ada

Turgor Ikterus

::-

Oedem : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva : tidak ada Enopthalamus Lensa Visus : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (-)/(-) : jernih : tidak dinilai : baik : hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Perdarahan (-)/(-) Sklera Nistagmus Telinga Tuli Serumen Cairan : -/: tidak ada Pendarahan : tidak ada : -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan : ikterik (-)/(-) : tidak ada Gerakan Mata : normal Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan apex paru - Tidak ada benjolan Redup Sonor - Suara vesikuler kasar di ICS I-IV (+) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan apex paru - Tidak ada benjolan Redup Sonor - Suara vesikuler kasar di ICS I-IV (+) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) : datar, tidak cekung : normal : normal, tidak ditemukan kelainan : 5 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

- Vocal fremitus mengeras pada - Vocal fremitus mengeras pada Kanan Kiri Kanan Kiri

Perkusi Auskultasi

- Wheezing (-), Ronki basah - Wheezing (-), Ronki basah Kanan

Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis. Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri Batas kanan Batas kiri kiri. Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). : sela iga V linea sternalis kanan. Perkusi : : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula

Perut Inspeksi Palpasi : Tidak ada lesi, datar, simetris, dilatasi vena (-), smiling umbilicus (-) : Dinding perut: supel Hati Limpa Ginjal Murphy sign negatif Nyeri lepas negatif Shifting dullness negatif Perkusi Auskultasi : Timpani : Bising usus (+) normal : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati : tidak teraba membesar : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif

Nyeri tekan epigastrium negatif

Refleks dinding perut: Baik

Anggota Gerak Lengan Otot 8 Kanan Kiri

Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot

baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada ada

baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada ada

Lain-lain: Petechie Ekimosis PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM RUTIN


Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombsoit Kimia klinik GDS SGOT 7/07/2012 11,4g/dl 36,2% 17.000 u/l 432.000 135 14

SGPT Ureum kreatinin Kolesterol total Trigliserida

15 11 0,6 71 79

Sputum BTA: +/+/+ Foto thorax: TB paru dengan atelektasis di paru kiri RINGKASAN Pasien datang ke RSUD ketileng kota semarang dengan keluhan batuk-batuk 1 bulan smrs. Os mengeluh batuk-batuk yang dirasakan semakin memberat dan terasa sesak sejak 1 minggu terakhir. Pasien mengaku nafsu makan berkurang dan berat badan berkurang sejak 1 bulan terakhir. Pasien kadang merasa demam. Pasien menyangkal adanya batuk darah. Pasien mengaku sebelumnya pernah menjalani pengobatan TB selama 6 bulan hingga tuntas dan telah dinyatakan sembuh. Pasien menyangkal adanya nyeri dada dan sesak pada saat beraktivitas. Os mengaku BAB normal tidak ada darah ataupun lendir. BAK juga normal tidak ada nyeri ataupun darah. Pemeriksaan Fisik : Thorax (paru) Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis pada kedua lapang paru Palpasi : vocal fremitus mengeras pada apex paru kiri dan melemah pada apex paru kiri Perkusi : redup di paru kiri Auskultasi : ronki basah kasar di ICS I-IV pada paru kiri

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. TB paru relaps BTA (+) Dasar diagnosis : 10

Riwayat batuk lama Demam Nafsu makan berkurang Penurunan berat badan Adanya ronkhi basah kasar Gambaran TB paru pada foto thorax Sputum BTA +/+/+

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Bronkopneumonia Dasar yang mendukung diagnosis : Adanya riwayat batuk lama Sesak Demam

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN: Sputum BTA 3x Pemeriksaan fungsi hati dan fungsi ginjal berkala Rontgen thorax ulang

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien. 11

Menjelaskan kepada pasien tentang perlunya mengontrol kesehatan secara berkala dan mengkonsumsi obat secara teratur sampai sembuh untuk mencegah kekambuhan penyakit.

Memberitahu pada keluarga bahwa penyakit yang diderita pasien dapat menular dengan cara kontak langsung.

Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik dengan makan makanan bergizi dan menjaga lingkungan.

Medikamentosa: Infus RL 20tpm Injeksi Levofloxacin 1x500 Paracetamol 3x1tab OAT kategori II

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

12