Anda di halaman 1dari 76

1

Pendahuluan
Penyakit endemik dengan angka kejadian masih tinggi Penatalaksanaannya belum optimal. - kerentanan individu

- luasnya variasi manifestasi klinik - lambatnya menegakkan diagnosis - terapi yang kurang adekuat - malnutrisi - Multidrug Resistant (MDR)
2

Definisi
Demam tifoid adalah penyakit sistemik disebabkan

oleh infeksi S. Typhi,Parathypi A,B,C dengan karakteristik demam, sakit kepala, gangguan sal cerna 3 minggu.

Epidemiologi
Di Indonesia ; Endemik ditemukan sepanjang tahun Terdapat di seluruh dunia terutama di negara berkembang, daerah tropis

INSIDEN

=
UMUR : 12-30 THN = 70-80% 30-40 THN = 10-20% > 40 THN = 5-10%

ETIOLOGI
Demam tifoid timbul karena infeksi oleh bakteri

golongan S.typhi, Paratyphi A,B,C Masuk ke tubuh penderita melalui saluran pencernaan. 5% penderita demam tifoid menjadi karier sementara, 2 % akan menjadi karier yang menahun.

Patofisiologi

GAMBARAN KLINIS
Masa inkubasi 7-21 hari, umumnya 10-12 hari.

Pada awal penyakit keluhan dan gejala tidak khas,

berupa : Anoreksia, rasa malas, sakit kepala, nyeri otot, lidah kotor, gangguan perut

KLINIS
Minggu Pertama
Demam tinggi 39-40oc, sakit kepala, pusing, anoreksia,

mual, muntah, batuk, dengan nadi cepat lemah, napas cepat, perut kembung, diare dan sembelit silih berganti. Suhu berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari meningkat pada sore atau malam hari

10

Klinis
Khas lidah penderita: kotor di tengah, tepi dan ujung

merah serta bergetar atau tremor

Epistaksis dapat dialami,


Tenggorokan terasa kering dan meradang

11

KLINIS
Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada

hari ketujuh dan terbatas pada abdomen disalah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang.

12

GAMBARAN KLINIS
Minggu kedua
Suhu terus-menerus tinggi. Nadi relatif lambat dibanding peningkatan suhu. Gejala toksemia semakin berat; delirium. Tensi menurun. Diare sering; kadang berwarna gelap akibat perdarahan. Pembesaran hati dan limpa, Gangguan kesadaran.

13

GAMBARAN KLINIS
Minggu ketiga
Suhu tubuh mulai turun sampai normal

Berhasil diobati Tanpa komplikasi


Komplikasi perdarahan dan perforasi.

14

GAMBARAN KLINIS
Minggu keempat
Stadium penyembuhan.
Dapat dijumpai pneumonia

15

Laboratorium :
Darah: 1.Leukopenia atau leukopeni relatif, kadang2 leukositosis,trombositopenia 2. Neutropenia, limfositosis,aneosinofilia, kadang anemia 3.SGOT/SGPT meningkat

16

LABORATORIUM
Urine albuminuria ,

Biakan kuman paling mgg II/III dx pasti Tinja Biakan kuman paling mgg II/III dx pasti Darah - Leukopenia - Biakan paling tinggi minggu I dx pasti

17

Lab
Serologi Tes widal, Titer O tinggi Tes Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) IgM, IgG Deteksi DNA

PCR mendeteksi strain S.typhi Sumsum tulang Biakan kuman dx pasti.

18

19

WIDAL
Faktor-faktor yang mempengaruhi :
1.

Faktor yang berhubungan dengan penderita 2. Faktor teknis

1. Faktor yang berhubungan dengan penderita

KU Saat pemeriksaan Pengobatan dini dengan antibiotik Penyakit-penyakit tertentu Obat imunosupresif atau steroid Vaksinasi Infeksi klinis atau subklinis salmonella sebelumnya Reaksi anamnestik

2.

Faktor teknis
Aglutinasi silang Konsentrasi suspensi antigen c. Strain salmonela
a.

b.

DIAGNOSIS
Diagnosa demam tifoid berdasarkan : Temuan klinis Laboratorium.

24

Diagnosis Klinis Demam Tifoid diklasifikasikan 3 kategori :


1. Possible Case

Anamnesis : Demam, ganguan saluran cerna, ggn pola defekasi Pemeriksaan fisik : hepatoslenomegali 2. Probable case Gejala klinis lengkap + widal ( titer widal O > 1/320 atau H>1/640) satu kali pemeriksaan

25

3. Definite Case Gambaran klinis lengkap +


Ditemukan S typhi pada pemeriksaan biakan

atau PCR
atau Terdapat kenaikan titer widal 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang 5-7 hari atau Titer widal O . 1/320, H > 1/640 yang menetap pd pemeriksaan ulang

26

KOMPLIKASI
Komplikasi intestinal
Perdarahan intestinal
Perforasi intestinal

27

KOMPLIKASI
Komplikasi ekstra intestinal
Komplikasi kardiovaskuler, darah, paru, hepar

dan kandung empedu, ginjal, tulang, dan neuropsikiatrik.

28

PENGOBATAN
1. PERAWATAN
2. DIET 3. OBAT

PERAWATAN
Tirah baring sampai 7 hari bebas panas

DIET

1. BS BB NB
2. PENELITIAN

Makanan padat (nasi + lauk pauk, rendah selulosa) aman

OBAT
Multidrug Resistant (MDR) S.Typhi Sarma dan Durairaj (1991) Kuinolon

Islam dkk (1993) Ceftriakson


Gasem (2001) Kuinolon lebih efektif dari

kloramfenikol

32

TERAPI
Siprofloksasin dan sefalosporin generasi ke III, dilaporkan mulai resisten Dianjurkan

Levofloksasin
Sumber: The Diagnosis, Treatment and Management of Typhoid Fever. Dalam Simposium Nasional Penyakit Tropik-Infeksi, surabaya. 23 Maret 2008.

33

Definisi dan Manifestasi Tifoid Karier


Seseorang yang kotorannya (feses atau urin) mengandung S.typhi setelah satu tahun pascademam tifoid, tanpa disertai gejala klinis.
Kasus tifoid di mana kumam S. typhi masih dapat ditemukan di feses atau urin selama 2-3 bulan disebut karier pasca-penyembuhan.

34

Tifoid karier tidak menimbulkan gejala klinis (asimptomatik) dan 25% kasus menyangkal adanya riwayat sakit demam tifoid akut.
Pada beberapa penelitian dilaporkan pada tifoid karier sering disertai infeksi kronik UTI serta terdapat peningkatan risiko terjadinya Ca kandung empedu, Ca kolorektal, Ca pankreas,

Ca paru, dan keganasan di bagian organ atau jaringan lain.


35

Proses patofisiologis dan patogenesis kasus tifoid karier

belum jelas. Mekanisme pertahanan tubuh terhadap Salmonella typi belum jelas. Imunitas selular diduga punya peran sangat penting. Hal ini dibuktikan bahwa pada penderita sickle cell disease dan sistemic lupus eritematosus (LES) maupun penderita AIDS bila terinfeksi Salmonella maka akan terjadi bakteremia yang berat.

36

Terapi Antibiotik pada Kasus Demam Tifoid Karier Tanpa disertai kasus kolelitiasis Pilihan regimen terapi selama 3 bulan

37

Penatalaksanaan
1. Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kg BB/hari 2. Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kg BB/hari 3. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tablet/2 kali/hari

Disertai kasus kolelitiasis


Kolesistektomi + regimen tersebut di atas selama 28 hari, kesembuhan 80% atau kolesistektomi + salah satu regimen terapi di bawah ini 1 . Siprofloksasin 750 mg/2 kali/hari 2.. Norfloksasin 400 mg/2 kali/hari

38

Disertai infeksi Schistosoma haematobium pada traktus

urinarius Pengobatan pada kasus ini harus dilakukan eradikasi S. Haematobium 1. Prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal, atau 2. Metrifonat 7,5-10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis, interval 2 minggu. Setelah eradikasi S. haematobium tersebut baru diberikan rejimen terapi untuk tifoid karier seperti di atas.
39

VAKSINASI TIFOID

40

VAKSINASI TIFOID
Vaksin untuk mengobati demam tifoid, sudah dikenal cukup lama. Vaksin yang bernama Tivim ini >> didapatkan di daerah endemi. Studi terbaru di India tak hanya efektif melindungi individu yang divaksin dari demam tifoid, keluarga dan lingkungan di sekitarnya pun dapat ikut merasakan manfaatnya.

41

Dulu diberikan kepada anak-anak hingga dewasa,sekarang Hanya diberikan kepada daerah endemi saja.
Orang asing yang masuk ke Indonesia biasanya menerima vaksin tifoid ini.

42

Ada dua tipe, yaitu vaksin dengan metode suntikan

untuk membunuh kuman penyebab tyfoid dan vaksin dengan metode oral yang berfungsi untuk melemahkan kuman.
Kapan perlu menjalani vaksin ini? Menurut CDC and

Prevention Vaksin ini tidak disarankan diberikan secara rutin.


Tapi, ada kondisi dan waktu tertentu yang dianjurkan

untuk menerima vaksinasi ini.

43

Pelancong yang sering berpergian ke daerah endemi.


Bagi yang memiliki anggota keluarga yang terserang tyfoid Petugas medis /laboratorium yang bekerja di

sekitar pasien tyfoid

44

Siapa saja yang dianjurkan menjalani vaksinasi ini?

45

Suntikan:
Sebaiknya tidak diberikan pada anak < 2 tahun.

Bagi yang sering travelling sebaiknya menerima

vaksin ini dua minggu sebelum bepergian, agar vaksin bisa bekerja dengan baik. Dosis untuk pencegahan, dilakukan dua tahun sekali untuk orang-orang yang berisiko tinggi terkena tyfoid.

46

Oral: Sebaiknya tidak diberikan pada anak berusia <6 tahun Untuk perlindungan, berikan 4 dosis yang diberikan empat hari sekali setidaknya seminggu sebelum berpergian ke daerah endemi. Dosis untuk pencegahan, dilakukan lima tahun sekali untuk orang-orang yang berisiko tinggi terkena tyfoid.

47

Mereka yang tidak dianjurkan menerima vaksin ini:


Alergi dari vaksin ini sebaiknya tidak mengulangi menerima

vaksin ini. Mereka yang memiliki daya tahan tubuh lemah (pengidap HIV/AIDS atau penyakit lain yang bisa mempengaruhi daya tahan tubuh) - Mereka yang sedang mengonsumsi steroid - penderita kanker Efek samping yang mungkin terjadi - reaksi alergi - demam (terjadi pada 1 dari 100 orang) - Sakit kepala (terjadi pada 3 dari 100 orang)

48

49

PROGNOSIS
Prognosis penyakit ini tergantung pada geografi dan demografi daerah tersebut, saat mulainya pengobatan, keadaan sosio-ekonomi gizi penderita.

50

51

Tujuan pembelajaran umum


Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu dan memiliki keterampilan dalam mengelola penyakit Demam Tifoid melalui pembelajaran pengalaman klinis, dalam kegiatan berupa diskusi, penatalaksanaan pasien, diskusi kasus sulit dan berbagai penelusuran sumber pengetahuan.

52

Tujuan pembelajaran khusus

Setelah mengikuti modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk: Mendiagnosis penyakit Demam Tifoid Mendiagnosis penyakit Demam Tifoid karier Melakukan penatalaksanaan Demam Tifoid Melakukan penatalaksanaan kasus komplikasi Demam Tifoid Melakukan penatalaksanaan kasus Demam Tifoid karier Melakukan edukasi pencegahan Demam Tifoid Menjelaskan tentang peranan vaksinasi pada kasus Demam Tifoid
53

Georges-Fernand-Isidor Widal
Widal in 1896, and

Widal & Sicard in 1896 described the Widal reaction, and this test has proved of value in cases where positive cultures have been unobtainable

Table :Typhoid Vaccines Available in the United States


Vaccine Name How Given Number of Doses Necessary Time Between Doses Time immunizatio n should be completed by (before possible exposure)
1 1 capsule by mouth 4 2 days week years

Minimum Age For Vaccination

Booster Needed Every...

Ty21a (Vivotif Berna, Swiss Serum and Vaccine Institute) ViCPS (Typhim Vi, Pasteur Merieux)

6 years

Injection

N/A

2 weeks

2 years

2 years

55

Widal test a Popular test in diagnosis of Typhoid Fever


The Widal test is a

presumptive serological test for Enteric fever or Undulant fever. In case of Salmonella infections, it is a demonstration of agglutinating antibodies
against antigens O-somatic and H-flagellar in the blood.

Widal test is century old , Is it loosing importance ?


In this reaction antibodies react with antigens on the surface of particulate objects and cause the objects to clump together, or agglutinate. These reactions were the earliest to be adapted to diagnostic laboratory. Widal test is used for diagnosis of typhoid fever. This test, developed by Georges Fernand I. Widal (French physician) in 1896, is now supplemented by more sophisticated procedures.

Widal test A standard tube agglutination test


Test can be performed by the tube dilution technique which permits, the assay of antibody titre. In this, a constant amount of the antigen is added to a series of tubes containing serum dilutions. After mixing, the tubes are incubated at a particular temperature and the highest dilution

of serum showing visible agglutination is determined.

Agglutination how it appear after reactivity

O
agglutination is granular

H
agglutination is loose and floccular

Principle of the Test


A classic example of the agglutination reaction is seen

in the widal test for diagnosis of typhoid fever. In this test the antibody content of the patient's serum, is measured by adding a constant amount of antigen (Salmonella typhi) to the serially diluted serum.

Reading the Widal Test


Read the results by viewing the tubes under good light

against the dark background with x2 magnifying lens Do not shake tubes before reading the results Read titers as greatest dilutions giving visible agglutinations. Limiting agglutination is 1in 200 the titer is 200 not to be reported as 1/200.

Interpretation of Widal test


Test results need to be

interpreted carefully in the light of past history of enteric fever, typhoid vaccination, general level of antibodies in the populations in endemic areas of the world.

Testing in Typhoid carriers


Many known carriers of typhoid bacilli possess

antibody against the Vi (virulence) antigen of S. typhi. This is a surface antigen easily lost during cultivation(Vi tires seem to correlate better with the carrier state than do O or H titres). For this reason, Felix et al. suggested the use of Vi agglutination for detection of carriers.

Importance of Vi antibodies
Many known carriers of typhoid bacilli possess

antibody against the Vi (virulence) antigen of S. typhi. This is a surface antigen easily lost during cultivation(Vi tires seem to correlate better with the carrier state than do O or H titres). For this reason, Felix et al. suggested the use of Vi agglutination for detection of carriers.

Prozone phenomenon in Agglutination tests


Prozone effect - Occasionally, it is observed that when the concentration of antibody is high (i.e. lower dilutions), there is no agglutination and then, as the sample is diluted, agglutination occurs. The lack of agglutination at high concentrations of antibodies is called the prozone effect. Lack of agglutination in the prozone is due to antibody excess resulting in very small complexes that do not clump to form visible agglutination

Causes Of False-positive Widal Agglutination Tests


Previous immunization with Salmonella antigen.
Cross-reaction with non typhoidal Salmonella. Variability and poorly standardized commercial

antigen preparation. Infection with malaria other Enterobacteriaceae charring the same s-LPS .

Causes of Negative Widal Agglutination Test


The carrier state
An inadequate inoculum of bacterial antigen in the

host to induce antibody production Technical difficulty or errors in the performance of the test. Previous antibiotic treatment Variability in the preparation of commercial antigens.

Declining importance of Widal test


The value of the salmonella agglutination tests has

declined as the incidence of typhoid fever has decreased, at least in the developed world, the general use of vaccines has increased, and ever increasing numbers of antigenically related serotypes of Salmonella have been recognised.

Serology - Importance of repeated tests


Criteria for diagnosing Primary Infection

4 fold or more increase in titre of IgG or total antibody between acute and convalescent sera Presence of IgM Seroconversion A single high titre of IgG (or total antibody) - very unreliable

Criteria for diagnosing Reinfection

Four fold or more increase in titre of IgG or total antibody between acute and convalescent sera Absence or slight increase in IgM

Typical Serological Profile After Acute Infection

Note that during Reinfections, IgM may be absent or present at a low level transiently

Precipitation Curve

Precipitation Curve

Measurement of Precipitation by Light


Antigen-antibody complexes, when formed at a high

rate, will precipitate out of a solution resulting in a turbid or cloudy appearance. Turbidimetry measures the turbidity or cloudiness of a solution by measuring amount of light directly passing through a solution.
Nephelometry indirect measurement, measures amount of

light scattered by the antigen-antibody complexes.

76