Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

SEKOLAH PASCASARJANA

Jalan Gajayana 50 Malang 65144, Telepon & Faksimile (0341) 577033


Website: http://pasca.uin-malang.ac.id, Email:pps@uin-malang.ac.id

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU


TAHUN AKADEMIK 2012-2013
1

Nama Lengkap

..........................................................................................................................

NIP./No.SK*)

..........................................................................................................................

Pangkat/Golongan

..........................................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

..........................................................................................................................

Jenis Kelamin**)

a. Laki-laki

b. Perempuan

Status Perkawinan**)

a. Kawin

b. Belum Kawin

Instansi Tempat Bekerja

..........................................................................................................................

Alamat Kantor

..........................................................................................................................

Alamat Asal

..........................................................................................................................
Telepon.....................................................

10

Alamat di Malang

..........................................................................................................................
Telepon.....................................................

11

Strata Program **)

12

Pengalaman Pendidikan (S-1)

13

14

15

a. Program Magister (S-2)

b. Program Doktor (S-3)

a. Univ./Inst./ST

..........................................................................................................................

b. Fakultas

..........................................................................................................................

c. Jurusan/Program Studi

..........................................................................................................................

d. Tahun Lulus

..........................................................................................................................

e. I P Kumulatif

..........................................................................................................................

a. Univ./Inst./ST

..........................................................................................................................

b. Fakultas

..........................................................................................................................

c. Jurusan/Program Studi

..........................................................................................................................

d. Tahun Lulus

..........................................................................................................................

e. I P Kumulatif

..........................................................................................................................

Pengalaman Pendidikan (S-2)

Program Studi Yang Dipilih**)


a. Manajemen Pendidikan Islam
b. Pendidikan Bahasa Arab
c.
Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
d. Studi Ilmu Agama Islam
e. Pendidikan Agama Islam
f.
Al- Ahwal Al- Syakhsyiah
Sumber Biaya. **)
a. Biaya Sendiri
b. Instansi
c.
Lain-lain, Sebutkan

Malang, ................................2012
Pendaftar,

......................................................
Tandatangan & Nama Terang

Berwarna
3x4

Berwarna
3x4

Keterangan:
a.
*) Bagi yang punya NIP./Bagi pegawai swasta
b.
**) Supaya dilingkari yang Benar dan diisi

Berwarna
3x4

Berwarna
3x4

Berwarna
3x4

PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMATUHI PERATURAN YANG BERLAKU
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
1. Nama

................................................................................................................

2. NIP (bagi PNS)

...............................................................................................................

3. Instansi

................................................................................................................

4. Jabatan

................................................................................................................

5. Strata Studi*

a. Program Magister (S-2)

6. Program Studi*

a. Manajemen Pendidikan Islam

b. Program Doktor (S-3)

b. Pendidikan Bahasa Arab


c. Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
d. Studi Ilmu Agama Islam
e. Pendidikan Agama Islam
f. Al- Ahwal Al- Syakhsyiah

Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku pada Program Pascasarjana
Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat
memenuhi kewajiban sebagaimana yang saya nyatakan, maka saya bersedia menanggung sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Malang,..................................................
Yang menyatakan,
Materai
6000

..............................................................
Nama Terang dan Tanda Tangan
Keterangan:
*) Lingkari yang benar

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

SEKOLAH PASCASARJANA

Jalan Gajayana 50 Malang 65144, Telepon & Faksimile (0341) 577033


Website: http://pasca.uin-malang.ac.id, Email:pps@uin-malang.ac.id

FORMULIR KARTU TANDA MAHASISWA


PASCASARJANA UIN MALIKI MALANG
Tulis Dengan Huruf Balok

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Tempat/Tgl. Lahir

:
Tgl.

NIM

Program

Prodi

Bln.

Tahun

Pascasarjana

Malang, .................,....................2012
Foto Berwarna
3x4

Mahasiswa

.................................................................