FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1) PEMERINTAH PROVINSI KALTIM

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Stimulan biaya belajar program Magister (S2) dan Doktor (S3) Kepada Yth : Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda DiSAMARINDA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah/Telepon/HP Universitas/Perguruan Tinggi Jurusan/Program Studi Semester NIM / NIRM : : ALFI HARYADI

Kaltim

Samarinda, 11 April 1992 : Jl.Trisari 6 Rt.20 No.14 Kel.Sidodadi, Kec.Samarinda ulu, Samarinda, Kalimantan Timur (75123) : : : : Universitas Mulawarman Samarinda S1 Teknik Informasi dan Komunikasi IV (empat) :

1015015077 IPK (Mhs Lamasmtr.3)/KHS(Mhs Barusmtr.3) Nama Bank & Rekening Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) Alamat Orang Tua Kabupaten/Kota No. telp orang tua : :

3 . 38 3610-01-023518-53-5

Bank BRI Simpedes

Imam Wahyudi Sudaryati : Jl.Trisari 6 Rt.20 No.14 Kel.Sidodadi, Kec.Samarinda ulu, Samarinda, Kalimantan Timur (75123) : : Samarinda

085246943920 Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Magister atau Program Doktor Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2012, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Foto Copy Kartu Hasil Study (KHS)/Transkip Mahasiswa Lama diatas Semester 3 2. Foto Copy Kartu Mahasiswa/Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) 3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4. Foto Copy Kartu Keluarga 5. Foto Copy Buku Tabungan 2 rangkap (Aktif) 6. Foto Copy Ijazah Sebelumnya (Strata I & Strata II) 7. Foto Copy Keterangan Lain yang dianggap perlu Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Samarinda, 18 Juni 2012 Pemohon,

Alfi Haryadi NIM. 1015015077