ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AS UMUR 30 TAHUN DENGAN P2002 P Spt B POST PARTUM 6 JAM + NEONATUS ATERM VIGEROUS

BABY DALAM MASA ADAPTASI DI RUANG JEPUN, RSUD BADUNG TANGGAL 1 - 3 MEI 2012 Tanggal 1 Mei 2012, pukul 08.00 wita. No RM : 079165 A. 1. DATA SUBJEKTIF Identitas
a. Nama b. Umur c. Agama d. Pendidikan e. Pekerjaan

IBU : : : : : AS 30 tahun Hindu SMP tamat Tidak bekerja Kawin sah

SUAMI KW 32 tahun Hindu SMP tamat Tidak bekerja Kawin sah Rp 500.000,-

f. Status Perkawinan :
g. Penghasilan h. Alamat i.

: Tidak berpenghasilan : -

: Banjar Pempatan Sembung, Mengwi, Badung

No Telepon/Hp

2. 3.

Keluhan utama : ibu mengeluh sedikit nyeri pada luka jahitan perineum Riwayat kehamilan sekarang HPHT 15-7-2011 (TP : 22-4-2012), Ibu rutin memriksakan kehamilannya di Puskesmas Mengwi I, terapi yang pernah didapat, B6 1x 65mg, SF 1x200mg, calc 1x 300 mg dan B1 1x50mg. Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan lalu, dirasakan 10-20 kali dalam 24 jam. Tidak ada tanda bahaya kehamilan yang pernah dirasakan. Obat dan Suplemen yang pernah diminum selama kehamilan ini adalah SF dan Vit C. Tidak ada kekhawatiran terhadap kehamilan dan tidak memiliki prilaku yang membahayakan kehamilan, kehamilan ini direncanakan dan diterima.

4.

Riwayat Persalinan Sekarang

-

Ini merupakan persalinan yang kedua. Ibu dirujuk dari klinik N dan datang ke RSUD Badung pada tanggal 30/4/2012 pukul 22.00 wita dengan sakit perut hilang timbul sejak pukul 13.00 (tgl 30/4/2012), keluar lendir campur darah, tidak ada keluar air, gerakan janin dirasakan masih aktif. Pada pukul 02.05 wita (1/5/2012), pembukaan lengkap. Kala I lamanya 13 jam (13.00 wita-02.05 wita), ibu mengalami prolong pada fase aktif.

Pukul 02.15 wita, lahir bayi , segera menangis, kulit kemerahan, gerak aktif, BB 3200 gram, PB 51 cm, LK/LD : 34/34 cm, anus (+), kelainan (-). Kala II berlangsung selama 10 menit, ibu tidak mengalami komplikasi.

Pukul 02.20 wita, lahir plasenta spontan lengkap, kalsifikasi (-), kelainan (-). Kala III berlangsung selama 5 menit, tanpa komplikasi Pada kala IV jumlah perdarahan 150 cc, terdapat laserasi grade II dan ibu tidak mengalami komplikasi.

5.

Riwayat Nifas Sekarang Ibu pindah dari ruang bersalin ke ruang nifas pukul 04.20 wita (1/5/2012). Tidak ada komplikasi setelah melahirkan, ibu belum menyusui bayinya karena ASI belum keluar, ibu belum BAB dan BAK setelah melahirkan.

6.

Bio-Psiko-Sosial 1) Kecukupan Nutrisi

a. Makan terakhir pukul 07.00 wita (1-05-2012), dengan menu

makanan nasi putih, ayam, kentang, telur dan sayur

b. Minum terakhir pukul 07.30 wita (1-05-2012), yaitu air putih

sebanyak + 250 cc
2) BAK terakhir pukul 09.30 wita, warna kuning jernih, tidak ada keluhan,

namun ibu belum BAB sejak persalinan. 3) Istirahat dan Tidur Ibu dapat beristirahat di sela-sela bayinya tertidur. 5

4) Psikososial Perasaan dan suasana hati ibu senang karena sudah melahirkan bayinya dan keluarga sangat mendukung keadaan ibu. Tidak ada kepercayaan atau kebiasaan yang merugikan terkait perawatan bayi dan ibu nifas. 7. Menyusui Ibu sudah memiliki pengalaman dalam menyusui namun ibu berencana akan menyusui bayinya sampai berumur 2 tahun dan tetap memberikan ASI secara on demand. 8. Rencana pengasuhan akan dilakukan ibu sendiri dengan dibantu oleh suami dan keluarga 9. Pengetahuan a. Ibu belum mengetahui bahaya masa nifas hari pertama
b. Ibu belum bisa memeriksa kontraksi uterus c. Ibu belum bisa massase uterus

d. Ibu belum mengetahui senam keagel e. Ibu belum mengetahui cara menyusui yang benar f. Ibu belum mengetahui cara perawatan luka perineum g. Ibu sudah mengetahui cara menjaga kehangatan bayi

B. DATA OBJEKTIF Tanggal / jam : 1-05-2012 pukul 08.05 wita 1. 2. 3. Keadaan umum baik Kesadaran Compos Mentis Vital Sign
a. Suhu 36,80C b. Nadi 78 kali/menit

c. Tensi 110/70 mmHg 6

d. Respirasi 20 kali/menit

4.

Inspeksi a. b.
c.

Pada muka tidak tampak oedem, konjunctiva berwarna merah muda, sclera mata putih, bibir lembab Pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe, maupun vena jugularis Pada payudara, tampak bersih, bentuk simetris, putting susu menonjol, kolostrum sudah keluar tetapi sedikit sekali, dan tidak ada kelainan Pada abdomen, tidak ada distensi, kandung kemih kosong, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, dan nyeri tekan tidak ada Pada genetalia eksterna, tidak ada tanda infeksi, tidak ada oedem, luka jahitan utuh dan tidak ada perdarahan aktif Pada ekstremitas bawah, tidak ada oedem pada kedua kaki dan tangan Meraba Melihat Menyapa atau suara :4 :4 :4

d.
e.

f. 5.
a. b.

Bonding Skor

c.

DATA BAYI 1. Keadaan umum Tangis bayi kuat, warna kulit merah muda, gerakan tonus otot tungkai simetris. Bayi AS sudah BAK sebanyak 2 kali dengan warna kuning jernih dan belum BAB. 2. Tanda Vital
a. Pernafasan 52 kali/menit b. Heart Rate 128 kali/menit c. Suhu 36,6 0C

3.

Antropometri BB PB : 3200 gram : 51 cm 7

LK/LD 4. a.
c.

: 34/34 cm : ubun-ubun besar datar, sutura terpisah, tidak ada kelainan : simetris, tidak ada oedem atau sembab : bersih, sclera tidak kuning, tidak ada secret, tidak ada kelainan : bersih, simetris, tidak ada secret, hubungan telinga dengan garis mata sejajar, kelainan tidak ada : bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada kelainan : normal, tidak ada bibir sumbing, tidak ada kelainan : tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan : bentuk simetris, puting susu terbentuk benjolan, tidak ada retraksi dada, tidak ada kelainan : bentuk simetris, tidak ada penonjolan daerah sekitar tali pusat saat menangis, tidak ada distensi, tali pusat utuh dan tidak ada perdarahan

Inspeksi Kepala Mata

b. Muka

d. Telinga

e. f. g.

Hidung Mulut Leher

h. Dada

i.

Perut

j.

Kelamin Punggung Kulit

: bayi berjenis kelamin laki-laki, lubang uretra berada di ujung penis, teraba 2 buah testis pada skrotum, tidak ada kelainan : tidak ada pembengkakan, tidak ada cekungan, tidak ada kelainan seperti spina bifida : kulit kemerahan, terdapat verniks, dan tidak ada kelainan : positif : positif : positif : positif : positif

k.
l.

5. a. b. c. d. e. 6.

Sistem syaraf Refleks moro Tonic neck refleks Rooting reflex Grasp refleks Glabella refleks

Menyusui, frekwensi on demand, namum ASI yang keluar sedikit

C. ANALISA

P2002 P Spt B Post partum 6 jam + neonatis aterm vigerous baby dalam masa adaptasi Masalah : -

Nyeri pada luka perineum Pengeluaran ASI sedikit Ibu belum mengetahui bahaya masa nifas 24 jam pertama Ibu belum bisa memeriksa kontraksi uterus Ibu belum bisa massase uterus Ibu belum mengetahui senam keagel Ibu belum mengetahui cara menyusui yang benar Ibu belum mengetahui cara perawatan luka perineum

D. PENATALAKSANAAN (pukul 11.00 wita)

1.

Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga menerima hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Memberikan KIE tentang cara perawatan luka perineum, ibu mengerti dan dapat mengulang kembali cara perawatan luka perineum yang telah dijelaskan

2.

3.

Memberikan KIE pemenuhan nutrisi selama menyusui pada ibu, ibu berjanji akan makan banyak buah-buahan dan sayuran serta banyak minum air. Memberikan KIE kepada ibu tentang bahaya nifas 24 jam pertama, ibu dapat menyebutkan kembali tanda bahaya nifas 24 jam pertama yaitu perdarahan, dehidrasi/kekurangan cairan dan uterus yang lembek.

4.

5.

Membimbing ibu untuk memeriksa kontraksi uterus dan cara memasase uterus, ibu memegang bagian perut yang keras dan kemudian memasasenya. Membimbing ibu untuk senam keagel, ibu merasa nyaman dan merasa otot kemaluannya kencang Memberikan KIE tentang ASI eksklusif dan pemberian secara on demand serta membimbing ibu mengenani cara menyusui yang benar ibu akan memberikan ASI saja selama 6 bulan dan akan menyusui setiap 2 jam serta mampu melakukan teknik menyusui

6.

7.

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal Selasa, 1/5/2012 Ibu Catatan Perkembangan 10 Paraf

13.10 wita

S : ibu mengeluh nyeri pada luka perineumnya O : Ibu : KU : baik, kes : CM, TD : 110/70 mmHg, N : 78x/mnt, R : 20x/mnt, S : 36,8 C, colostrum (+) sedikit , TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus (+) baik, luka jahitan perineum utuh, pendarahan aktif (-) Bayi : KU : baik, kes : CM, HR : 128x/mnt, R : 52x/mnt, S : 36,6 C, gerak aktif, menyusu (+), muntah (-), pendarahan tali pusat (-), BAK/BAB (+/+). A : P2002 P Spt B Post partum 11 jam + neonatus aterm vigerous baby dalam masa adaptasi P : - menginformasikan hasil pemeriksaan - mengobservasi trias nifas - memberi KIE nutrisi selama menyusui - membimbing senam keagel - membimbing teknik menyusui dan menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI on demand untuk merangsang pengeluaran ASI - mengobservasi KU bayi

Rabu, 2/5/2012 Pukul 13.10 wita

S : ibu sudah merasa rasa nyeri pada jahitan perineumnya mulai berkurang, ibu makan terakhir pukul 12.00 wita jenis telur, ikan, 1 mangkok sayuran dan buah dan minum terakhir pukul 12.30 wita jenis 2 gelas air putih. Ibu BAK terakhir pukul 06.00 wita, warna kuning jernih, keluhan tidak ada, BAB terakhir pukul 06.00 wita, konsistensi lembek dan tidak ada keluhan. Ibu dapat istirahat disela-sela bayi tertidur kemudian bangun saat menyusui bayinya. 11

O : Ibu : KU : baik, kes : CM, TD : 110/70 mmHg, N : 78x/mnt, R : 20x/mnt, S : 36,8 0C, colostrum (+), TFU 2 jari bawah pusat, Kontraksi (+) baik, luka jahitan perineum utuh, pendarahan aktif (-). Bayi : KU : baik, kes : CM, HR : 138x/mnt, R : 40x/mnt, S : 36,6 C, gerak aktif, menyusu (+), muntah (-), pendarahan tali pusat (-), BAK/BAB (+/+). Atas instruksi dokter Bayi sudah mendapatkan injeksi antibiotik Ampicilin 2x160mg pukul 23.00 wita A : P2002 P Spt B Post partum hari I + neonatus aterm vigerous baby dalam masa adaptasi P : - menginformasikan hasil pemeriksaan - mengobservasi trias nifas - memberi KIE nutrisi selama menyusui -mengingatkan ibu senam keagel - mengingatkan ibu untuk tetap memberi ASI on demand untuk merangsang pengeluaran ASI - mengobservasi KU bayi - atas instruksi dokter memberikan terapi injeksi antibiotik pada bayi Rabu, 2/5/2012 Pukul 20.00 wita S: O: Ibu : KU : baik, kes : CM, TD : 120/70 mmHg, N : 80x/mnt, R : 20x/mnt, S : 37 0C, colostrum (+), TFU 3 jari bawah pusat, Kontraksi (+) baik, luka jahitan perineum utuh, pendarahan aktif (-). Bayi : KU : baik, kes : CM, HR : 130x/mnt, R : 45x/mnt, S : 36,8 0C, gerak aktif, menyusu 12

(+), muntah (-), pendarahan tali pusat (-), BAK/BAB (+/+). Atas instruksi dokter Bayi sudah mendapatkan injeksi antibiotik Ampicilin 2x160mg pukul 16.00wita A : P2002 P Spt B Post partum hari II + neonatus aterm vigerous baby dalam masa adaptasi P : - menginformasikan hasil pemeriksaan - mengobservasi trias nifas -memberi KIE nutrisi selama menyusui - mengingatkan ibu senam keagel - mengingatkan ibu untuk tetap memberi ASI on demand di rumah - mengobservasi KU bayi Kamis, 3/5/2012 Pukul 13.10 wita S : ibu sudah merasa rasa nyeri pada jahitan perineumnya mulai berkurang, ibu makan terakhir pukul 07.00 wita jenis 1 ekor ikan, 1 buah telur, 1 mangkok sayur dan buah, ibu minum terakhir pukul 07.30 wita jenis 1 gelas air putih, ibu BAK terakhir pukul 06.00 wita, warna kuning jernih dan tidak ada keluhan, ibu belum BAB. Ibu dapat istirahat disela-sela bayi tertidur kemudian bangun saat menyusui bayinya. O : Ibu : KU : baik, kes : CM, TD : 110/70 mmHg, N : 78x/mnt, R : 20x/mnt, S : 36,8 0C, colostrum (+), TFU 2 jari bawah pusat, Kontraksi uterus (+) baik, luka jahitan perineum utuh, pendarahan aktif (-). Bayi : KU : baik, kes : CM, HR : 138x/mnt, R : 40x/mnt, S : 36,6 C, gerak aktif, menyusu (+), muntah (-), pendarahan tali pusat (-), 13

BAK/BAB (+/+). A : P2002 P Spt B Post partum hari II + neonatus aterm vigerous baby dalam masa adaptasi P : - menginformasikan hasil pemeriksaan - BPL

14