Kasus Kertas THT Batuk Pilek 2 minggu

Modul Clinical Reasoning 2010

Kelompok

Andi Fadly Arianty Arifin Dories Septiana Feri Fadillah Hartika Safitri

M. Fahriza Rani Budi W Ratna Eka PS Syamsul Arifin Yesicha Alfath

PRodi PENDIDIKAN DOKTER FAK. KEDOKTERAN&ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH 2010

Identitas Pasien

Tgl Periksa : Nama : Jenis Kelamin : Pend. akhir : Pekerjaan :

Anamnesis

29 Juli 2010 An.C (Tn.B) Pria S1 (Tn.B) PNS

Umur Suku Agama Alamat

: 8 tahun :Jawa : Islam : Ciputat timur

KU: Batuk Pilek sejak 2 minggu yang lalu. RPS: Batuk berdahak, berwarna kuning/hijau, pileknya hijau kental Batuk pilek sering pada pagi & siang hari. Sering bersin dari kecil, menggaruk hidung,dan pusing demam,sesak,nyeri telinga,nafsu makan tdk berkurang.

Anamnesis RPD:Pasien tidak pernah sakit berat dan belum pernah sakit seperti ini. RPK: hipertensi, DM, ibu asma dg pemicu debu/dingin, ayah sering bersin jika membersihkan rumah Sosial: pasien tinggal dikompleks perumahan yg dihuni 3 orang. Lingkungan sekitar bersih, dan ventilasinya cukup.
Pemeriksaan Fisik Tanda vital , Status generalis ,kepala,abdomen, toraks, ekstremitas Status lokalis -Telinga -Hidung (rhinoskopi) - tenggorokan Hasil Dalam Batas Normal Keterangan normal

Telinga luar tidak ada kelainan, membran timpani intak Chonca hiperemis, edem, sekret mukopurulent bilateral, deviasi septum (-) Faring :post nasal drip, warna mukopurulent hiperemis (-), tonsil T1T1

Kemungkinan rhinitis alergi Rhinitis kronik dengan atau tanpa sinusitis

Pemeriksaan Penunjang Foto sinus paranasal

Hasil

Keterangan

Perselubungan bilateral di sinus ethmoid Sinusitis dan maksilaris

DATA
DD/: RHINITIS ALERGIKA

DIAGNOSIS KERJA SINUSITIS

TATALAKSANA

Gejala klinis

Pemeriksaan fisik

Terapi

Hidung tersumbat
Nyeri tekan pada wajah Sekret purulen Post nasal drip Sakit kepala Anosmia Batuk dan sesak

Rhinoskopi anterior dan posterio

Mukosa edema dan hiperemis Naso-endoskpi pus meatus medius/meatus superior Foto polos paranasal perselubungan, batas udara cairan/penebalan mukosa

Antibiotik amoksisilin 1014 hari Dekongestan oral dan topikal Menghindari alergen

Pemeriksaan mikro biologik dan

tes resistensi sekret

ANAMNESIS

Bersin-bersin saat terkena debu, terutama di pagi hari, pasien sering menggosok-gosok hidung (allergic salute), ingus yang encer, hidung tersumbat, mata dan hidung gatal Rinoskopi: mukosa udem, basah, berwarna pucat, disertai adanya sekret encer yang banyak. Bayangan gelap didaerah bawah mata, facies adenoid, geographic tongue Hitung eusinofil, IgE total

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TATALAKSANA

Hindari kontak dengan alergen, antihistamin, dekongestan, kortikosteroid dipilih bila tidak bisa diatasi dengan obat lain.

KESIMPULAN
An.C, laki-laki, usia 8 th merupakan Suspek sinusitis, untuk menyingkirkan dugaan rhinitis alergika perlu dilihat jumlah IgE dan dif.count serta perlu dilakuan pemeriksaan mikrobiologi dan tes resistensi sekret agar dapat memberikan antibiotik yang tepat. Selain itu juga pasien diberikan dekongstan.
Prognosis Ad Vitam Ad Sanationam Ad Functionam : Ad Bonam : Ad Bonam : Ad Bonam

Daftar Pustaka
Adams, Boies, Higler. Boies Buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC, 1997. Lalwani AK. Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology Head and neck surgery. 2nd ed. New York: McCrawHill. Sherwood, Lauralee. Human physiology from cell to system. 6th ed. Belmont: Thomson learning. 2007. Soepardi EA, dkk. Buku ajar ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher. Jakarta: Balai penerbit FK UI, 2007. Otolaryngology : basic science and clinical review / [edited by] Thomas R.Van De Water, Hinrich Staecker. http://emedicine.medscape.com/article/857813-overview

Tanya - Jawab
Q: A:

Q: A: