IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Suku Alamat Pekerjaan Masuk RS Nomor CM Ruang IGD Jam Bangsal Jam : : : : : : : : : : Tn. S 51 tahun Jawa banaran karanganyar Buruh 02/03/2012 01115701 Melati 3 Bed 12A 16.56 WIB 21.00 wib

KU : Mengantuk

II. ANAMNESIS
2 minggu

5 hari SMRS

SMRS

Pasien adalah rujukan dari RSI amal sehat sragen dengan diagnosis dyspepsia dan thypoid fever Sejak 5 hari SMRS penderita tampak mengantuk, penderita masih dapat di bangunkan oleh keluarga dan masih bisa di ajak bicara tetapi tidur kembali. Keluhan disertai lemas badan seluruh tubuh(+), nafsu makan menurun(+). Keluhan tidak disertai bicara rero (), kelemahan anggota badan sebelah (-), muntah menyemprot (-), kejang (-)

Sejak 2 minggu SMRS penderita mengeluh panas badan. Mendadak tinggi (+), terus menerus siang sama dengan malam.panas bertambah bila beraktivitas dan berkurang dengan minum paracetamol kemudian naik kembali. Keluhan disertai dengan nyeri kepala (+) terus menerus, seluruh kepala terasa berdenyut, mual (+) tanpa disertai muntah, batuk (+) terus menerus berdahak berwarna putih tanpa disertai darah (-), susah BAB, nafsu makan menurun, nggliyer (+), mata berkunang-kunang (+). Panas badan tidak disertai dengan sakit dada (-), sesak napas (-), kejang (-), gusi berdarah (), mimisan (-), keluar bercak kemerahan pada kulit (-), mata kuning (-)

II. ANAMNESIS
2 minggu SMRS Penderita berobat ke RS di sragen dan mondok selama 8 hari tidak ada perubahan penderita pulang atas permintaan sendiri. BAK: 5-6 kali/hari warna kuning jernih, anyanganyangan (-), nyeri BAK (-), BAB: sejak 6 hari yang lalu penderita tidak BAB

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok 1 x 2 minggu yang lalu di RS sragen selama 8 hari dengan keluhan panas badan APS Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat sakit kuning (-) Riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit hipertensi (-) Riwayat sakit ginjal (-) Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Pekerjaan, Psikososial, Kebiasaan

Penderita bekerja sebagai buruh Biaya perawatan ditanggung jamsostek Kebiasaan jamu/ obat bebas/ minuman suplemen disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Hari jumat, 2-3-2012, 21.00 WIB Keadaan Umum : Tampak sakit berat, somnolen E3M6V4, gizi cukup Tanda Vital : T : 100/70 mmHg N : 120 kali/mnt, isi & teg cukup R : 24 kali/mnt S : 37,20 C (axiller) BB : 50 Kg TB : 150 cm BMI : 22,22kg/m2 Lingkar Pinggang : 86 cm Lingkar Panggul : 85 cm

Cor: I. IC tak tampak P. IC teraba di SIC V 1 jari medial LMCS P. Batas jantung normal A. BJ I-II reguler. bising (-), gallop (-)

Mata : konjungtiva pucat +/+ Sklera ikterik -/Mulut: papil lidah atrofi (-) JVP R+2cm, KGB tak membesar Paru Belakang : I. Pengembangan dada kanan sama dengan kiri normal Fremitus raba kanan sama dengan kiri normal Sonor / sonor SD vesikuler Normal ST +/+ RBK +/+ RBH +/+. Wh -/Palmar eritema -/Flat nail -/Haemorrhoid (-) Flat nail -/oedem -/-

Paru depan: I. Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri normal P:fremitus raba kanan sama dengan kiri normal P. Sonor / sonor A.SD=vesikuler Normal, ST +/+ RBH +/+ RBK +/+, Wh -/-

P. P. A.

Spider nevi (-), Rambut ketiak rontok (-), Venektasi di abdomen (-)

Abdomen I. DP > DD,darm contur (+), darm steifung (-) A. Peristaltik (+) N 10 x/mnt P. Hypertympani, Pekak alih (-), Undulasi (-) P. supel,NT (-) Hepar/lien tidak teraba

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Hemoglobin Eritrosit 2/3 5,9 2,31 sun g/dl 106/ul

Hematokrit Retikulosit
Lekosit Trombosit GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT Na K Cl HbsAg

18

7,2 51 111 43 0,7 81 55 113 4,8 90 (-)

103/ul 103/ul Mg/dl Mg/dl Mg/dl u/I u/I

Urinalisa

Protein :Glukosa : PH :6 Eritrosit : Leukosit : BJ : 1.010 Keton :Bilirubin : Urobilinogen : -

Gambaran Rontgen

RONTGEN THORAX Posisi PA, kekerasan foto cukup Cor : membesar, CTR kesan >50% Pulmo : tampak gambaran perihiler hazziness di kedua lapang paru. Sudut costoprenikus kanan lancip, kiri lancip, diafragma licin.

Kesan :

EKG HR : 96 kali / menit. Irama sinus. Normoaxis. Zona transisi di V3-V4. P wave DBN. PR interval DBN (< 0,20) . QRS komplek narrow ( < 0,12). ST segment isoelektrik. Q patologis (-), T tall (-),I,AVL S di V1 + R di V5/V6 < 35 mV, S persisten (-) VES Occassional Kesimpulan : sinus ritme, HR 96 kali/menit, normoaxis, dgn VES Occassional

Problem I : Penurunan kesadaran Ass : - metabolik (hiponatremia, sepsis) - neurologik IpDx : elektrolit, EKG, BGA, CT scan kepala IpTx : - bed rest total - O2 2 lpm - pasang DC - NGT IpMx : monitoring tingkat kesadaran, vital sign, BC

Problem II: Febris 2 minggu dengan sepsis Ass : - thypoid fever - Bronchopneumonia - HAP IpDx : Dr2, ro thorax, IgM salmonella, urin rutin, kultur darah, kultur urin, kultur sputum IpTx : - bed rest total - O2 2 lpm - diet sonde sepsis TKTP - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - infus aminovel 1 fl/hr - inj ceftriaxone 2 gr/24 jam - inf metronidazole 500mg/8jam - inj dexamethasone 1 amp/8 jam IpMx : vital sign, BC IpEx : edukasi tentang penyakit dan komplikasi

Probl III Ass

IpDx IpTx IpMx IpEx

: meteorismus : - peritonitis - perforasi usus - Ileus paralitik : BNO 3 posisi, elektrolit : - NGT : keadaan umum : edukasi tentang penyakit dan komplikasi

Probl IV : Hiponatremia berat Ass : - intake menurun - ekskresi berlebih IpDx IpTx IpMx IpEx : elektrolit : - Nacl 3% 1 fl : elektrolit post koreksi : edukasi tentang penyakit dan komplikasi

Probl V Ass

IpDx IpTx IpMx IpEx

: Anemia berat : - OCD - deff Fe - perdarahan usus : Dr2, SI, TIBC, feritin, GDT, feces rutin, : - Tranfusi PRC 4 kolf (GDT dahulu) : DR3 : edukasi tentang penyakit dan komplikasi

Probl VI : trombositopenia Ass : - sepsis - thypoid fever IpDx : Dr2, GDT IpTx : - Tranfusi PRC 4 kolf (GDT dahulu) IpMx : DR3/24 jam, KUVS, awasi tanda perdarahan IpEx : edukasi tentang penyakit dan komplikasi

JAM 22.00 24.00 02.00

TD 110/70 100/70 100/60

Nadi 112 1108 108

Rr 24 22 22

Suhu 37,2 37 37

04.00

110/70

108

20

36,6

Balace cairan dalam 6 jam

Input Infus : 500 cc Makan : Minum : - cc - BC +75

Out put Urine : 300 cc IWL : 125 cc Feses : -

Prognosa

AD SANAM: dubia at bonam AD VITAM : dubia at bonam AD FUNGSIONAM: dubia at bonam

TERIMA KASIH