PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA MEUBELAIR/TEMPAT TIDUR (DAK-DBH)
Sekretariat : Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) 261026 (Hunting) Fax. (0263) 264007 Cianjur 43216

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 11 / Pokja PBJ-TT / RSUD / 2012 Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh bulan Juli Tahun Dua Ribu Duabelas, Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur telah melakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi untuk paket Pekerjaan : Paket Pekerjaan : Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit ParuParu/ RS Mata : Pengadaan TT Kelas III : Rp. 504.280.000,- (Lima Ratus Empat Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah) : Dana Alokasi Khusus (DAK) dan Dana Bagi Hasil (DBH) : 2012

Lingkup Pekerjaan Nilai total HPS Sumber Biaya Tahun Anggaran

dengan hasil sebagai berikut : A. No. EVALUASI KUALIFIKASI Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Penawaran Terkoreksi (Rp.) Lulus / Gugur Alasan Tidak ada Surat Pernyataan Tdk dlm pengawasan pengadilan/b angkrut/dihe ntikan kegiatan usahanya Tidak ada surat pernyataan tidak masuk dalam Daftar Hitam

CV. Madhika Adikara

Jl. Siliwangi No. 55A Cianjur / Jl. Pamgeran Hidayatulloh No. 56 Cianjur

397.026.000

Gugur

2 3

PT. Trisprima Usahajaya CV. Kemuning Sembilan

Jl. Kopo No. 442 A Bandung Jl. Margahayu Raya Barat A.27 No.4 Bandung

440.400.000

Lulus Lulus

452.400.000

Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa melakukan pembuktian kualifikasi terhadap perusahaan yang memenuhi persyaratan kualifikasi. B. No. 1 2 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nama Perusahaan PT. Trisprima Usahajaya CV. Kemuning Sembilan Alamat Jl. Kopo No. 442 A Bandung Jl. Margahayu Raya Barat A.27 No.4 Bandung Lulus / Gugur Lulus Lulus Keterangan Sesuai Sesuai

Berdasarkan hal tersebut di atas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa akan membuat Berita Acara Hasil Pelelangan.

Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur TTD

LAMPIRAN

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 11 / Pokja PBJ-TT / RSUD / 2012 EVALUASI KUALIFIKASI
Pajak ( Maret, April, Mei 2012 ) Formulir ditandatangani oleh direktur/penerima kuasa/kepala cabang/perorangan SIUP untuk keg. Alat kesehatan Tdk dlm pengawasan pengadilan/bangkrut /dihentikan kegiatan usaha Tdk masuk dlm daftar hitam Memiliki pengalaman 4 thn terakhir

No

Nama Perusahaan

Fakta Integritas

SIPAK /SUBPAK

SPT

PPN

PPh psl 21

PPh psl 23

PPh psl 25/29

Lulus/ Gugur

1 2 3

CV. Madhika Adikara PT. Trisprima Usahajaya CV. Kemuning Sembilan

V V V

V V V

V V V

V V V

X V V

X V V

V V V

V V V

V V V

V V V

V V V

Gugur Lulus Lulus

Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur TTD

FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru-Paru/ RS Mata Pengadaan TT Kelas III PEMBUKTIAN TIDAK SESUAI SESUAI V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V HASIL EVALUASI

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

URAIAN DATA Surat Penawaran Jaminan Penawaran Spesifikasi Teknis Alat Surat Dukungan Surat Pernyataan Garansi Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Surat Penyataan Menyerahkan CO, SNI dan ISO Surat Pernyataan Service Point Surat Pernyataan Pelatihan Surat Pernyataan menyerahkan Operating dan Service Manual Jadwal Waktu Penyerahan Brosur Produk Surat Izin DepKes Pakta Integritas Formulir Kualifikasi SIUP Alat Kesehatan SIPAK / SUBPAK Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, bangkrut atau dihentikan kegiatannya Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam SPT Tahunan 2011 PPn Bulan Maret 2012 PPn Bulan April 2012 PPn Bulan Mei 2012 PPh psl 21 bln Maret 2012 PPh psl 21 bln April 2012 PPh psl 21 bln Mei 2012 PPh psl 25 bln Maret 2012 PPh psl 25 bln April 2012 PPh psl 25 bln Mei 2012 Pengalaman 4 thn terakhir : - Jumlah pengalaman : 3 - Nilai Kontrak : Rp 1.045.000.000,Akta Perusahaan

LULUS

31

V Cianjur, 20 Juli 2012 Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur TTD

PT. Trisprima Usahajaya, TTD

____________________________

FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru-Paru/ RS Mata Pengadaan TT Kelas III PEMBUKTIAN TIDAK SESUAI SESUAI V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V HASIL EVALUASI

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

URAIAN DATA Surat Penawaran Jaminan Penawaran Spesifikasi Teknis Alat Surat Dukungan Surat Pernyataan Garansi Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Surat Penyataan Menyerahkan CO, SNI dan ISO Surat Pernyataan Service Point Surat Pernyataan Pelatihan Surat Pernyataan menyerahkan Operating dan Service Manual Jadwal Waktu Penyerahan Brosur Produk Surat Izin DepKes Pakta Integritas Formulir Kualifikasi SIUP Alat Kesehatan SIPAK / SUBPAK Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, bangkrut atau dihentikan kegiatannya Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam SPT Tahunan 2011 PPn Bulan Maret 2012 PPn Bulan April 2012 PPn Bulan Mei 2012 PPh psl 21 bln Maret 2012 PPh psl 21 bln April 2012 PPh psl 21 bln Mei 2012 PPh psl 25 bln Maret 2012 PPh psl 25 bln April 2012 PPh psl 25 bln Mei 2012 Pengalaman 4 thn terakhir : - Jumlah pengalaman : 2 - Nilai Kontrak : Rp 2.384.800.000,Akta Perusahaan

LULUS

31

V Cianjur, 20 Juli 2012 Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur TTD

CV. Kemuning Sembilan, TTD

____________________________