Anda di halaman 1dari 6

Penulis

: Sakarin Ausayakhun MD, Nimitr Itthipunkul MD, Direk Patikulsila MD, Janejit Choovuthayakorn MD, Paradee Kunavisarut MD, Sopa Wattananikorn MD, Somsanguan Ausayakhun MD, MHSc

Judul : An Outbreak of Acute Postoperative Endophthalmitis after Cataract Surgery Jurnal asal: J Med Assoc Thai 2008 Vol. 91(8): 1239-1243 Latar Belakang Endoftalmitis merupakan salah satu komplikasi yang sangat serius pada operasi mata, termasuk postoperasi ekstraksi katarak. Outbreak endoftalmitis akut postoperasi katarak telah dilaporkan di Thailand dan negara lainnya. Tujuan Tujuan penelitian ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai outbreak endoftalmitis akut postoperasi katarak yang dikirim ke Rumah Sakit Universitas Chiang Mai selama Bulan Maret Tahun 2006 dan melihat perkembangan tajam penglihatan setelah terapi. Metode Selama Bulan Maret Tahun 2006, 31 kasus pasien endoftalmitis akut postoperatif katarak dikirim ke Rumah Sakit Universitas Chiang Mai, Thailand. Seluruh pasien tersebut telah diterapi di rumah sakit di Thailand bagian selatan selama dua hari berturut-turut oleh dokter mata dari sebuah yayasan secara sukarelawan. Yayasan ini telah melaksanakan operasi mata massal di rumah sakit untuk lebih dari 10 setting tanpa komplikasi yang berat sebelumnya. Pada setting ini, 184 mata dari 179 pasien dilakukan operasi, meliputi 153 extra-capsular cataract extraction (ECCE), 16 phacoemusification (PE), 5 trabekulektomi, 3 eksisi pterigium, 1 implantasi intraocular lens (IOL) sekunder, dan 1 koreksi entropion. Endoftalmitis terjadi pada 33 mata dari 31 pasien, dimana 32 mata (30 kasus) dilakukan ECCE dan 1 mata dilakukan implantasi intraocular lens (IOL) sekunder. Endoftalmitis merupakan peradangan pada jaringan intraokular terutama pada corpus vitreous dan/atau segmen anterior, baik infeksi maupun noninfeksi. Data pasien meliputi umur, jenis kelamin, penyakit sistemik, tanggal dan tipe operasi, lama gejala, terapi sebelumnya, tajam penglihatan (visual acuity/VA), dan hasil pemeriksaan mata dicatat.

Pemeriksaan spesimen dari segmen anterior dan/atau corpus vitreus dilakukan dengan pewarnaan Gram dan KOH serta kultur pada media konvensional yang terdiri atas blood agar, chocolate agar, dan Sabourauds dextrose agar. Seluruh inokulasi dilakukan pada masing-masing media. Setiap mata dianalisis perkembangan penglihatannya secara terpisah dengan membandingkan tajam penglihatan saat masuk dan keluar rumah sakit. Peningkatan atau penurunan tajam penglihatan ditentukan pada mata dengan VA 3/60 atau lebih melalui perubahan pada dua baris atau lebih pada Snellen Chart. Mata dengan VA kurang dari 3/60 ditentukan dengan menggunakan kategori finger count (FC), hand motion (HM), light projection (PJ), light perception (PL), and no light perception (NPL). Dikatakan stabil bila tidak terdapat perubahan VA atau sedikit perubahan dari yang dideskripsikan di atas. Analisis statistik dan perhitungan dilakukan dengan menggunakan program statistik, SPSS untuk Windows Version 10.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Tabel frekuensi, dengan nomor dan persentase, digambarkan dengan menggunakan descriptive statistics (range, mean, dan SD). Protokol studi telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Chiang Mai, Chiang Mai, Thailand (No. 096/2006). Hasil Karakteristik dasar dari pasien saat masuk Rumah Sakit Universitas Chiang Mai, Thailand terdapat pada tabel 1. Lama gejala berkisar antara satu sampai empat hari setelah operasi. Sebagian besar pasien (21 kasus) tidak memiliki penyakit sistemik, tetapi lainnya menderita beberapa penyakit antara lain 3 pasien hipertensi (HT), 2 pasien diabetes mellitus (DM), 1 pasien anemia, 1 pasien penyakit paru, 1 pasien penyakit jantung, serta 1 pasien dengan DM, HT, dan artritis gout. Analisis mikrobiologi memperlihatkan coccus Gram-positive pada empat spesimen vitreous tap, tetapi kultur dari spesimen ini tidak memperlihatkan pertumbuhan. Spesimen yang berasal dari aqueous tapping dan vitreous dari pars plana vitrectomy memperlihatkan hasil negatif pada pewarnaan Gram maupun kultur. Seluruh mata diterapi dengan menggunakan fortified antibiotik topikal cefazoline dan gentamicin. Antibiotik ceftazidime dan vancomycin intravitreal diberikan pada semua kasus kecuali pada satu mata yang memiliki VA 6/12 saat masuk rumah sakit dan hanya mendapatkan antibiotik vancomycin subconjunctival. Pars plana vitrectomy (PPV) dilakukan pada 15 mata. Dexamethasone intravitreal diberikan pada 12 mata dengan PPV.

Subconjunctival steroid diinjeksikan pada 11 mata, dimana 3 mata telah dilakukan PPV. Fortified steroid topikal diberikan pada 21 mata. Tajam penglihatan (VA) pasien saat keluar rumah sakit dicatat dan dibandingkan dengan VA saat masuk rumah sakit terdapat pada tabel 2. Final visual outcome yang dibandingkan dengan VA saat masuk rumah sakit terdapat pada tabel 3. Tabel 1. Karakteristik Dasar Pasien saat Masuk Rumah Sakit Universitas Chiang Mai, Thailand

Tabel 2. Tajam Penglihatan (VA) saat Keluar Rumah Sakit dibandingkan VA saat Masuk Rumah Sakit

Tabel 3. Final visual outcome dibandingkan VA saat Masuk Rumah Sakit

Diskusi Endoftalmitis postoperatif merupakan komplikasi yang sangat berat setelah operasi katarak. Kejadian ini dapat menyebabkan hilangnya penglihatan dan banyak peneliti tertarik untuk mencari cara pencegahan timbulnya endoftalmitis postoperatif. Outbreak endoftalmitis akut postoperatif katarak tidak biasa terjadi, tetapi hal ini telah dilaporkan beberapa kali. Di Thailand, terdapat beberapa laporan mengenai kejadian ini, yang disebabkan oleh beberapa faktor meliputi instrumen operasi yang tidak steril, higienitas ruang operasi yang rendah, tap water yang terkontaminasi, penggunaan multiple-dose fluid dan medication, serta larutan irigasi intraokular yang terkontaminasi. Ketika outbreak diidentifikasi, sumber infeksi harus dicari dengan menggunakan kultur mikrobiologi dari spesimen yang berasal dari operative suite, tim operasi, IOL, larutan irigasi, dan peralatan operasi. Selain itu, harus dilakukan investigasi epidemiologi untuk menentukan faktor risiko. Pada setting ini, tidak ditemukan adanya sumber infeksi. Retrospective review dari tim operasi melaporkan bahwa sebagian besar kasus menggunakan seri IOL yang sama yang berasal dari satu perusahaan, sehingga faktor risiko utama yang dicurigai adalah reaksi hipersensitivitas terhadap IOL. Insidens endoftalmitis setelah operasi extracapsular cataract extraction (ECCE) dan phacoemusification (PE) yang dilaporkan di United States berkisar antara 0,07%-0,13%. Insidens yang dilaporkan di rumah sakit di Thailand sebesar 0,37% setelah ECCE dan 0,28% setelah PE. Hal ini menunjukkan selalu terdapat kemungkinan untuk terjadinya outbreak

endoftalmitis. Laporan ini mendorong perlunya surveilans yang lebih baik sehingga dapat mendeteksi secara dini dan memberikan intervensi yang tepat saat terjadi outbreak. Toxic anterior segment syndrome (TASS) harus dipertimbangkan jika tidak terdapat kultur yang positif, karena empat kasus pada pemeriksaan sebelumnya memperlihatkan coccus Gram-positive. TASS adalah inflamasi postoperatif yang steril disebabkan oleh substansi noninfeksius yang masuk ke dalam segmen anterior mata sehingga menyebabkan kerusakan jaringan intraokular. Proses biasanya terjadi 12 48 jam setelah operasi segmen anterior, terbatas pada segmen anterior mata, memperlihatkan pewarnaan Gram dan kultur yang negatif, dan mengalami perbaikan setelah pemberian terapi steroid. Hasil kultur yang negatif mengarahkan kecurigaan pada TASS sebagai etiologi dari inflamasi postoperasi ini. Berdasarkan laporan dari tim operasi, follow up VA pada 2 minggu setelah keluar rumah sakit antara lain 12 mata VA 6/6-6/18, 15 mata VA <6/18-3/60, 2 mata VA <3/60-FC, 1 mata PJ, dan 2 mata NPL. Mata dengan NPL telah terjadi sejak sebelum operasi. Studi ini diharapkan dapat meningkatkan kewaspadaan terhadap terjadinya endofalmitis postoperasi pada operasi massal, baik infeksi maupun noninfeksi. Pengenalan sejak dini dan terapi yang tepat dapat memperbaiki tajam penglihatan. Kesimpulan Pada operasi katarak, selalu terdapat kemungkinan untuk terjadinya outbreak endoftalmitis. Terapi yang tepat dan segera dapat memperbaiki tajam penglihatan. Rangkuman Pembaca Endoftalmitis merupakan peradangan pada jaringan intraokular terutama pada corpus vitreous dan/atau segmen anterior, baik infeksi maupun noninfeksi. Endoftalmitis merupakan salah satu komplikasi yang sangat serius pada operasi mata, termasuk postoperasi ekstraksi katarak. Pada penelitian ini, rentang umur pasien antara 45-97 tahun dengan rata-rata 70,4 1,4 tahun. Operasi katarak yang dilakukan antara lain 153 extracapsular cataract extraction (ECCE), 16 phacoemusification (PE), dan 1 implantasi intraocular lens (IOL) sekunder. Endoftalmitis terjadi pada 33 mata dari 31 pasien, dimana 32 mata (30 kasus) dilakukan ECCE dan 1 mata dilakukan implantasi intraocular lens (IOL) sekunder. Lama gejala berkisar antara satu sampai empat hari setelah operasi. Spesimen diambil dari aqueous tapping, vitreous tapping, dan vitreous dari pars plana vitrectomy. Analisis mikrobiologi memperlihatkan coccus Gram-positive pada empat spesimen vitreous tap.

Seluruh mata diterapi dengan menggunakan fortified antibiotik topikal cefazoline dan gentamicin. Antibiotik ceftazidime dan vancomycin intravitreal diberikan pada 32 mata dan satu mata mendapatkan antibiotik vancomycin subconjunctival. Pars plana vitrectomy (PPV) dilakukan pada 15 mata. Dexamethasone intravitreal diberikan pada 12 mata dengan PPV. Subconjunctival steroid diinjeksikan pada 11 mata, dimana 3 mata telah dilakukan PPV. Fortified steroid topikal diberikan pada 21 mata. Pemeriksaan tajam penglihatan (VA) sebelum dan sesudah terapi memperlihatkan perbaikan VA sebesar 75,8% (25/33), penurunan VA sebesar 9,1% (3/33), dan VA stabil sebesar 15,2% (5/33). Follow up VA pada 2 minggu setelah keluar rumah sakit antara lain 12 mata VA 6/6-6/18, 15 mata VA <6/183/60, 2 mata VA <3/60-FC, 1 mata PJ, dan 2 mata NPL. Melalui penelitian ini dapat diketahui bahwa operasi mata memiliki risiko untuk terjadinya endoftalmitis, termasuk postoperasi katarak. Pengenalan secara dini dan pemberian terapi yang tepat berupa pemberian antibiotik dan steroid dapat memberikan perbaikan pada tajam penglihatan pasien dengan endoftalmitis postoperasi.