Anda di halaman 1dari 16

PRESENTASI KASUS APPENDISITIS AKUT

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Dalam Mengikuti Program Intership

Diajukan Kepada : dr. Hendryk Kwandang dr. Benediktus

Disusun Oleh : dr. Novi Kristinawati

RSUD KANJURUHAN KEPANJEN KABUPATEN MALANG

2012

HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui Presentasi Kasus dengan judul :

APPENDISITIS AKUT

Tanggal : 23 Juli 2012 Tempat : RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang

Menyetujui Dokter Pembimbing

Menyetujui Dokter Pembimbing

dr. Hendryk Kwandang

dr. Benediktus

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR ALAMAT MASUK TANGGAL NO. RM : Tn. A : 37 tahun : Kepanjen : 19 Juli 2012 : 247918

II.

ANAMNESIS
Keluhan utama

: Nyeri perut : Demam +, Mual +, Lemas + :

Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang

2HSMRS

: Pasien merasakan nyeri perut bagian tengah tiba-tiba, nyeri

bersifat hilang timbul. Nyeri menghilang apabila pasien tiduran. Demam -, lemas +, mual/muntah -.BAK dan BAB normal 1HSMRS HMRS : Nyeri perut berpindah dan menetap di bagian kanan bawah, : Pasien merasa nyeri perutnya semakin meningkat, terutama : : tidak membaik dengan tiduran, dan pasien demam, mual +, muntah -. saat pasien bergerak, mual +, demam + Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyatakan belum pernah menderita keluhan yang sama Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa. III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis
Keadaan umun Kesadaran

: sedang : composmentis : TD Nadi Respirasi Suhu : 110/80 mmHg : 96x/menit : 24x/menit : 38,30C

Vital sign

Kulit Mata

: tidak anemia, tidak sianosis, tidak ikterik : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak udem, reflek cahaya +/+

Kepala : tidak ada hematom, tidak ada tanda-tanda trauma atau luka.

Hidung: tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada deviasi, tidak ada penyumbatan, tidak ada perdarahan Mulut : bibir tidak kering, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar Telinga : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada discharge Leher : tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi, tidak ada tanda peradangan Thorax : inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, tidak retraksi, tidak ketinggalan gerak, : tidak ada benjolan, vokal fremitus sama kiri-kanan : sonor seluruh lapang paru denyut jantung teratur Jantung : inspeksi Palpasi Perkusi : iktus cordis tidak tampak : iktus cordis tidak kuat angkat : tidak ada perbesaran jantung iktus cordis tidak tampak

Auskultasi : suara dasar paru vesikuler, tidak ada ronkhi basah,

Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-) Abdomen: inspeksi : distensi (-), tidak ada tanda trauma, supel Auskultasi : bising usus normal Perkusi : timpani

Palpasi

: defans muskular (-), nyeri pada titik McBurney (+), nyeri tekan lepas (+)

B. Status lokalis Pada bagian abdomen kuadran kanan bawah terasa nyeri, tepatnya pada titik McBurney, pemeriksaan Psoas Sign (+), Rovsing sign (+), Oburator Sign (+) V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 19 Juli 2012 Pemeriksaan hematologi: Hb AL AT HCT Eritrosit SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS : 16 gr%

: 12,4 .103/l : 300 .103/l

: 36,9 % : 4,83 .106/ : 27 U/I : 21 U/I : 9,2 : 0,96 : 121mg/dL

VI.

DIAGNOSIS KLINIS Suspect Appendisitis Akut

VIII. PENANGANAN Alvorado score Karakteristik Nyeri pada titik apendiks (+) Lekositosis (>10.000) (+) Vomitus, nausea (+) Anoreksia (+) Nyeri lepas tekan (+) Migrasi nyeri abdomen (+) Demam (>37,50C) (+) Obeservasi hemogram (segmen>67 %) (+) Total Skor 2 2 1 1 1 1 1 0 9

Berdasarkan Alvorado score maka penanganan pada pasien ini adalah operasi dini (Appendektomi) Medikamentosa : Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 3x1 gr iv Inj. Ranitidine 3x1 amp iv Inj. Ketorolac 3x1 amp iv Inj. Xillo:della 1:1 amp iv (extra) k.p Sanmol Tab 3x1 Konsul Penyakit Dalam persiapan operasi

II. TINJAUAN PUSTAKA


A. PENGERTIAN

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan.2 B. ANATOMI Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit. Panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi apendiks bebentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Apendiks vermiformis (umbai cacing) terletak pada puncak sekum, pada pertemuan ke-3 tinea coli, yaitu: - Taenia libra - Taenia omentalis - Taenia mesocolica Pada 65% kasus, apendiks terletak interperitoneal. Pada kasus selebihnya apendiks terletak retropenitoneal, yaitu dibelakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.2

C. FISIOLOGI

Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lyphoid tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan jumlahnya disaluran cerna dan diseluruh tubuh.2 D. EPIDEMIOLOGI Insiden apendisitis di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Namun, dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.2 Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki lebih tinggi.1,2 E. ETIOLOGI Apendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. Namun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks oleh parasit seperti E. histolytica.1,2

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Tinja yang keras dapat menyebabkan terjadinya konstipasi. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis.2 F. PATOGENESIS Patologi apendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Jaringan mukosa pada apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhambat. Makin lama mukus makin bertambah banyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen. Namun, elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe, sehingga mengakibatkan timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium.1,2 Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun semakin meluas dan mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.1 Bila kemudian aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis ganggrenosa. Jika dinding apendiks yang telah mengalami ganggren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam keadaan perforasi.1 Sebenarnya tubuh juga melakukan usaha pertahanan untuk membatasi proses peradangan ini. Caranya adalah dengan menutup apendiks dengan omentum, dan usus halus, sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa

abses yang dapat mengalami perforasi. Namun, jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.1,2 Pada anak-anak, dengan omentum yang lebih pendek, apendiks yang lebih panjang, dan dinding apendiks yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih kurang, memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah.1 Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.2 G. MANIFESTASI KLINIK Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik McBurney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius.2,3,4 Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut.2,4 1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut

10

kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m. Psoas mayor yang menegang dari dorsal. 2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya. Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan dimana gejala apendisitis tidak jelas dan tidak khas.2,3 1. Pada anak-anak Gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargi. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 8090 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. 2. Pada orang tua berusia lanjut Gejala sering samar-samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi.

3. Pada wanita Gejala apendisitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya serupa dengan apendisitis, yaitu mulai dari alat genital (proses ovulasi, menstruasi), radang panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan trimester, gejala apendisitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia

11

ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. H. PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Fisik 2,3,4 Inspeksi : pasien apendisitis biasanya berjalan agak membungkuk. Pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah.Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign). Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika.

12

2. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara10.000-20.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat.1,6 Radiologi : terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.3,5 Pada kasus akut tidak diperbolehkan melakukan barium enema, sedangkan pada apendisitis kronis tindakan ini dibenarkan. Pemeriksaan USG dilakukan bila sudah terjadi infiltrat apendikularis.1

I.

DIAGNOSIS Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis

apendisitis masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering mengalami gangguan yang mirip apendisitis. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain. Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. Foto barium kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi dan laparoskopi bisa meningkatkan akurasi diagnosis pada kasus yang meragukan.2 Skor diagnosis klinis (Alvarado score)7 Karakteristik Nyeri pada titik apendiks Lekositosis (>10.000) Vomitus Anoreksia Skor 2 2 1 1

13

Nyeri lepas tekan Migrasi nyeri abdomen Demam (>37,50C) Obeservasi hemogram (segmen>72%) Total Penanganan berdasarkan skor alvorado: Skor 1-3 Skor 4-6 Skor 7-10

1 1 1 1 10

: 3,6% insiden apendisitis, observasi : 32% insiden apendisitis, antibiotik : 78% insiden apendisitis, penanganan dengan operasi dini

Skor ini tidak akurat bila digunakan untuk anak-anak. J. TATA LAKSANA Bila diagnosis appendicitis akut telah ditegakkan, maka harus segera dilakukan appendektomi. Hal ini disebabkan perforasi dapat terjadi dalam waktu < 24 jam setelah onset appendicitis.Penundaan tindakan pembedahan ini sambil diberikan antibiotik dapat mengakibatkan terjadinya abses atau perforasi 1,5,7 Appendectomi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan cara terbuka dan laparoscopi. Dengan cara terbuka dilakukan insisi di abdomen kanan bawah kemudian ahli bedah mengeksplorasi dan mencari appendix yang meradang. Setelah itu dilakukan pengangkatan appendix, dan abdomen ditutup kembali. Tindakan laparoscopi merupakan suatu tehnik baru untuk mengangkat appendix dengan menggunakan lapariscop.Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus yang meragukan dalam menegakkan diagnosis appendicitis. Pada appendicitis tanpa komplikasi biasanya tidak diperlukan pemberian antibiotik, kecuali pada appendicitis perforata.1,2,3,4 Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian/terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Antibiotik ini merupakan antibiotik yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Setelah gejala membaik, yaitu sekitar 6-8 minggu, barulah apendektomi dapat dilakukan. Jika gejala berlanjut, yang ditandai dengan terbentuknya abses, maka dianjurkan melakukan drainase dan sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan apendektomi. Namun, apabila ternyata tidak ada

14

keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses setelah dilakukan terapi antibiotik, maka dapat dipertimbangkan untuk membatalkan tindakan bedah.2,6 K. MORTALITAS/MORBIDITAS Angka mortalitas 0,2-0,8% dari komplikasi yang timbul Angka mortalitas 20% pada panderita usia lebih dari 70 tahun, biasanya karena penundaan diagnosis dan terapi. Angka perforasi lebih tinggi pada penderita kurang dari 18 tahun dan lebih dari 5 tahun, dimungkinkan karena penundaan diagnosis.7 L. PROGNOSIS Sebagian besar apendisitis pulih dengan mudah dengan operasi, namun komplikasi dapat timbul jika ada penundaan terapi dan ada peritonitis. Waktu penyembuhan tergantung dari usia, komplikasi dan kondisi, biasanya 10-28 hari. Untuk anak-anak (sekitar 10 tahun) waktu penyembuhannya 3 minggu.

DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm. 307-313. 2. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan Anorektum, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639645.

15

3. Zeller, J.L., Burke, A.E., Glass, R.M., Acute Appendicitis in Children, JAMA, http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482, 15 Juli 2007, 298(4): 482. 4. 536. 5. Mittal, V.K., Goliath, J., Sabir, M., Patel, R., Richards, B.F., Alkalay, I., ReMine, S., Edwards,M., Advantages of Focused Helical Computed Tomographic Scanning With Rectal Contrast Only vs Triple Contrast in the Diagnosis of Clinically Uncertain Acute Appendicitis, Archives of Surgery, http://archsurg.amaassn.org/cgi/content/full/139/5/495, Mei 2009, 139(5): 495-500 6. Grace, Pierce. A., Neil R. Borley., At a Glance, Edisi 3. Erlangga, Jakarta, 2007, hlm.106-107. 7. Craig, S., Lober W., Talavera F, Appendicitis, Acute, eMedicine, http://emedicine.com/, Sep, 2010 Simpson, J., Humes, D. J., Acute Appendicitis, BMJ, http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530, 9 September 2007, 333: 530-

16