Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

Fraktur Basis Kranii

Oleh :

Hilwa, S.ked Nurul Fajriyah Widya U., S.Ked Shafira Sepriana, S.Ked
Pembimbing: Dr. Alwi Shahab, Sp.S

DEPARTEMEN/ BAGIAN NEUROLOGI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN / FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PALEMBANG 2012

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus dengan judul:

Fraktur Basis Kranii


Disajikan oleh: Hilwa Nurul Fajriyah Widya U, Shafira Sepriana

Pembimbing: dr. Alwi Shahab, Sp.S (K) Telah diterima dan dipresentasikan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior periode 25 Juli 2012 3 September 2012 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Palembang, Agustus 2012 Pembimbing

Dr. Alwi Shahab, Sp.S (K)

STATUS PENDERITA NEUROLOGI IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal : Ny. T : 70 Tahun : Perempuan : Luar Kota : Islam : 5 Agustus 2012

ANAMNESIS (Autoanamnesis) Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena mengalami cedera kepala disertai nyeri kepala hebat. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita terjatuh terpeleset dengan kepala bagian depan membentur lantai, penderita mengalami penurunan kesadaran 5 menit, setelah itu penderita sadar, tapi terkadang bicara sendiri/melantur. Kelemahan sesisi tubuh (-), sakit kepala (+), mual muntah (-), kejang (-), mulut mengot (-), bicara pelo (-) Riwayat trauma kepala + 3 hari yang lalu, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-). Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN FISIK tanggal 5 Agustus 2012 STATUS GENERALIS Status Internus Kesadaran GCS Gizi Suhu Badan Nadi : Compos mentis : 15 (E4 M6 V5) : Cukup : 36,5C : 86 x/m

Pernapasan Tekanan Darah Berat Badan Tinggi Badan Jantung Paru-paru Hepar Lien Ekstremitas Genitalia Status Psikiatrikus Sikap Perhatian

: 20x/m : 130/90 mmHg : 50 kg : 150 cm : HR = 86 x/m, murmur (-), gallop (-) : vesikuler(+) N, ronkhi (-), wheezing (-) : tidak teraba : tidak teraba : Edema (-), deformitas (-) : tidak ada kelainan

: kooperatif : ada

Ekspresi Muka Kontak Psikik

: wajar : ada

Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk : lurus : tidak ada : tidak ada Deformitas Tumor : tidak ada : tidak ada : Brachiocephali : normal : simetris : tampak brail hematoma di kedua lingkar mata : tidak ada Deformitas Fraktur Nyeri fraktur Pulsasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Pembuluh darah:tidak ada pelebaran

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Kanan tidak ada kelainan Kiri tidak ada kelainan

Anosmia Hyposmia Parosmia N.Opticus Visus Campus visi

tidak ada tidak ada tidak ada Kanan 6/12 V.O.D tidak ada kelainan

tidak ada tidak ada tidak ada Kiri 6/12 V.O.S

Kanan Anopsia Hemianopsia tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjugae tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada baik ke segala arah tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan bola mata

Pupil Bentuknya Besarnya Isokori/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi Argyl Robertson ada ada ada tidak ada ada ada ada tidak ada tidak ada bulat 3 mm isokor tidak ada bulat 3 mm

Nn.Trigeminus Kanan Motorik Menggigit Trismus tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri

Refleks kornea tidak ada kelainan Dahi Pipi Dagu tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Sensorik

N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul

simetris simetris

Sensorik 2/3 depan lidah Otonom - Salivasi - Lakrimasi - Chvosteks sign N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Tes Weber Tes Rinne N. Vestibularis Nistagmus Vertigo tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada tidak ada kelainan

Detik arlojitidak ada kelainan

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Refleks Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikus tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Sensorik 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan tidak ada kelainan

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Trofik TUNGKAI Biceps Triceps Radius Ulna

Kanan simetris tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada

Kiri simetris tidak ada kelainan Kiri tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada

Kanan cukup 5 normal normal normal normal normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Kanan

Kiri cukup 5 normal normal normal normal normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Kiri

Refleks patologis Hoffman Tromner Leri Meyer

Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki

cukup 5 normal tidak ada tidak ada

cukup 5 normal tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis KPR APR Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew normal normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada normal normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Refleks patologis

Refleks kulit perut Trofik Atas Tengah Bawah tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Refleks cremaster

SENSORIK

: tidak ada kelainan

GAMBAR

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky Neck Cheek Symphisis tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Leg I Leg II

tidak ada tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan Keseimbangan dan Koordinasi Romberg Dysmetri - jari-jari : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

- jari hidung : tidak ada kelainan - tumit-tumit : tidak ada kelainan Rebound phenomen : tidak ada kelainan Dysdiadochokinesis : tidak ada kelainan Trunk Ataxia Limb Ataxia : tidak ada kelainan :belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: tidak ada kelainan

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi FUNGSI LUHUR Afasia motorik: ada Afasia sensorik Apraksia Agrafia : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Alexia Afasia nominal LABORATORIUM

: tidak ada : tidak ada

Pemeriksaan Hematologi ( 5 Agustus 2012) No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Laju Endap darah Hematokrit DC Trombosit Kolesterol Total HDL Kolesterol LDL Kolesterol Trigliserida Uric Acid Ureum Kreatinin SGOT SGPT Natrium Kalium Calcium Hasil 7,3 g/dl 9.500/mm3 80 mm/jam 23 0/1/4/72/13/10 309.000/mm3 217 51 151 120 3,6 mg/dl 53mg/dl 0,9mg/dl 14 10 151 mmol/l 3,5 mmol/l 2,5 mmol/l 135 155 mmol/l 3,5 5,5 mmol/l 2,02 2,1 Nilai Normal 12-16 g/dl 5000-10.000/mm3 < 10 mm/jam 37%-43 % 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 200.000-500.000/mm3 < 200 mg/dl >65 mg/dl < 130 mg/dl < 200mg/dl 2,6 - 6 mg/dl 15 39 mg/dl 0,6 1 mg/dl

Diagnosis Diagnosis Klinik Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi Penatalaksanaan : Cepalgia : cerebri : SDH + fraktur basis cranii

Prognosis

IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m makro Ketorolac 2 x 1 amp IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Citicolin 2 x 250 mg IV Ceftriaxone 2 x 2gr IV As. Traneksamat 3x 500mg IV Vitamin B1B6B12 3 x 1 tab

Quo ad vitam Quo ad functionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Resume

I. Identifikasi Ny.T, 75 tahun, OKI, MRS 5 Agustus 2012. II. Anamnesis Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH disebabkan cedera kepala disertai nyeri kepala hebat. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita terjatuh terpeleset dengan kepala bagian depan membentur lantai, penderita mengalami penurunan kesadaran 5 menit, setelah itu penderita sadar, tapi terkadang bicara sendiri/melantur. Kelemahan sesisi tubuh tidak ada, sakit kepala ada, mual muntah tidak ada, kejang tidak ada, mulut mengot tidak ada, bicara pelo tidak ada. Riwayat trauma kepala + 3 hari yang lalu, riwayat hipertensi tidak ada, riwayat diabetes mellitus tidak ada. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Kesadaran GCS Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan Tekanan Darah Berat Badan Tinggi Badan Jantung : Compos mentis : 15 (E:4, M:6, V:5) : Cukup : 36,5C : 86 x/m : 20x/m : 130/90 mmHg : 50 kg : 150 cm : HR = 86 x/m, murmur (-), gallop (-)

Status Neurologikus

Nn. Cranialis N. III : pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, Reflek cahaya ada N. VII : plikanasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggal Fungsi Motorik Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis Fungsi sensorik Fungsi vegetatif Fungsi luhur Gerakan abnormal Gait & keseimbangan Gejala rangsang meningeal Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan Kanan Cukup 5 Normal Normal Lengan Kiri Cukup 5 Normal Normal : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : Tidak ada kelainan Tungkai Kanan Kiri Cukup Cukup 5 5 Normal Normal Normal Normal -

IV. Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin (05-08-2012) Parameter Hasil

Hemoglobin Hematokrit Leukosit LED Trombosit Kimia Klinik Parameter Cholesterol total HDL LDL Trigliserida Asam urat Ureum Creatinin Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Natrium Kalium Calsium

7.3 mg/dl 23% 9.500/mm3 80 mm/jam 309.000/mm3

Hasil 217 mg/dl 51 mg/dl 151 mg/dl 120 mg/dl 3,6 mg/dl 53 mg/dl 0,9 mg/dl 6,0 g/dl 2,9 g/dl 3,1 g/dl 14 U/I 10 U/I 151 mmol/l 3,5 mmol / l 2,5 mmol/l

B. CT scan kepala

V. Diagnosis Diagnosis Klinik Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi VI. Penatalaksanaan : IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m makro Ketorolac 2 x 1 amp IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Citicolin 2 x 250 mg IV Ceftriaxone 2 x 2gr IV As. Traneksamat 3x 500mg IV Vitamin B1B6B12 3 x 1 tab : Cepalgia : subarachnoid, : SDH + fraktur basis kranii

VII. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

DISKUSI

A.Diagnosis banding topik 1. Epidural hematoma 2. Subdural hematoma 3. Basis kranii Epidural Hematoma Pada penderita ditemukan gejala: Lucid interval cepat antara beberapa Lucid interval cepat 3 menit menit, beberapa jam sampai 1-2 hari Penurunan kesadaran Tidak ada penurunan kesadaran Pupil anisokor Pupil isokor Babinsky unilateral kontralateral Tidak ada refleks patologis Kejang Tidak ada kejang Bradikardi Sinus normal Jadi kemungkinan diagnosis epidural hematoma bisa disingkirkan. Subdural Hematoma Pada penderita ditemukan gejala: Tidak pingsan Pingsan Gejala sakit kepala dan pusing Ada sakit kepala Jadi kemungkinan diagnosis epidural hematoma belum bisa disingkirkan. Fracture Basis Cranii Posterior Hematom tanpa disertai Pada Media penderita

kacamata Hematom retroaurikuler

ditemukan gejala: Hematom kacamata

subkonjungtival bleeding Epistaksis Perdarahan dari telinga Epistaksis Rhinorrhoe Ottorhoe Tidak ada Jadi kemungkinan lesi di basis kranii belum bisa disingkirkan. Kesimpulan: Diagnosis topik : Subdural hematoma, basis kranii B. Diagnosis banding Etiologi: 1. Simple head injury 2. Commotio cerebri

3. Contusion cerebri 4. Fraktur Basis Cranii Simple Head Injury Pada penderita ditemukan

gejala: Tidak pingsan pingsan Gejala sakit kepala dan pusing Ada sakit kepala Jadi kemungkinan etiologi simple head injury dapat disingkirkan. Commotio Cerebri Pada penderita ditemukan gejala: pingsan yang berlangsung tidak Pingsan 5 menit lebih dari 10 menit Vertigo Tidak ada Amnesia Tidak ada Jadi kemungkinan etiologi commotio cerebri dapat disingkirkan. Contusio Cerebri Pada penderita ditemukan gejala: kelumpuhan UMN Tidak ada refleks babinsky yang positif Tidak ada organic brain syndrome Tidak ada Jadi kemungkinan etiologi contusio cerebri dapat disingkirkan. Fracture Basis Cranii Posterior Hematom tanpa disertai Pada Media penderita

kacamata Hematom retroaurikuler

ditemukan gejala: Hematom kacamata

subkonjungtival bleeding Epistaksis Perdarahan dari telinga Epistaksis Rhinorrhoe Ottorhoe Tidak ada Jadi kemungkinan diagnosis etiologi fracture basis kranii. Kesimpulan: Diagnosis etiologi: Fracture Basis Cranii