CONTOH FORM KLAIM RAWAT JALAN

KLAIM-JK-I

PROPINSI

KAB/KOTA Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.. di- Tempat Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
No. NAMA PASIEN No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
(3)

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG : BULAN : .. TAHUN : PUSKESMAS : .

..

JENIS UMUR KELAMIN (Thn) (L/P)

(4) (5)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

TANGGAL KUNJUNGAN
(6)

DIAGNOSA/ GEJALA
(7)

Poli Umum
(8)

IGD
(9)

Poli Gigi
(10)

Pemeriksaan Penunjang **)

(11)

Poli Sepesialistik ***)

(12)

TOTAL BIAYA

(1)

(2)

13 = (8+9+10+11+12)

JUMLAH TOTAL
KETERANGAN: *) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada **) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada ***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda MENGETAHUI: Kepala Puskesmas

.. Pj. Pelayanan Puskesmas ..

(.)

(.)

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

NOMOR DAN KOLOM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) - (12) : : : : : : : :

URAIAN ISIAN
Diisi dengan Nomor Urut Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas Diisi dengan Nomor KartU Jamkesmas yang telah diterbitkan PT. Askes Diisi Dengan Umur Peserta Jamkesmas Diisi Dengan Jenis Kelamin Peserta Jamkesmas Diisi dengan Tanggal kunjungan berobat peserta Jamkesmas Diisi dengan Diagnosa Penyakit Disi dengan pelayanan dan Besaran Biaya Pelayanan Pada Poli Umum sesuai TARIF PERDA. Pelayanan dan besaran biaya dapat bertambah sepanjang pelayanan dan biaya tersebut ada dalam Perda Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pada Poli Gigi sesuai Tarif Perda Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pemeriksaan LAB sesuai Tarif Perda Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pada Poli Spesialistik sesuai Tarif Perda Disi dengan Total Biaya dari Kolom 8, 9, 10, 11 dan 12 Disi dengan Total Biaya dari Kolom 8, 9, 10, 11 dan 12

(9) (10) (11) (12) (13)

: : : : :

CONTOH FORM KLAIM RAWAT INAP

KLAIM-JK-II

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PESERTA JAMKESMAS DI PUSKESMAS RAWAT INAP
PROPINSI : KAB/KOTA : BULAN PUSKESMAS

Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.. di- Tempat Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Inap Peserta Jamkesmas
No.
(1)

NAMA PASIEN
(2)

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

(3)

No. SJPP
(4)

JENIS UMUR KELAMIN (Thn) (L/P)

(5) (6)

TANGGAL MASUK PERAWATAN

(7)

DIAGNOSA/ GEJALA
(8)

JUMLAH HARI RAWAT (Hr)

(9)

BIAYA Jml Biaya Rawat Inap

(10)

*) TOTAL BIAYA Tindakan

(11) (12) = (10) + (11)

JUMLAH
MENGETAHUI: KEPALA PUSKESMAS .. .. Pj. Pelayanan Puskesmas ..

() NIP. *) Biaya pelayanan di Puskesmas rawat inap disesuaikan dgn pelayanan yang ada dan mengunakan tarif perda

(.)

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM RAWAT INAP PELAYANAN DASAR JAMKESMAS DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
NOMOR DAN KOLOM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) : : : : : : : : : : :

URAIAN ISIAN
Diisi dengan Nomor Urut Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas Diisi dengan Nomor Kartu Jamkesmas yang telah diterbitkan PT. Askes Diisi Dengan Nomor Surat Jaminan Pelayanan Perawatan yang dikeluarkan oleh Puskesmas Diisi Dengan Umur Peserta Jamkesmas Diisi Dengan Jenis Kelamin Peserta Jamkesmas Diisi dengan Tanggal Masuk Perawatan Disi dengan Diagnosa/Gejala Penyakit Disi dengan Jumlah Hari Rawat Diisi dengan Jumlah Total semua Biaya Rawat Inap Diisi dengan Biaya sesuai dengan tindakan yang diberikan di Puskesmas Rawat Inap sesuai dengan PERDA TARIF setempat : Disi dengan Total Biaya Perawatan Rawat Inap yaitu Biaya Kolom 11 + Biaya Kolom 12;

CONTOH FORM KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN JAMKESMAS DASAR KLAIM-JK-III

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSI KAB/KOTA
: :

BULAN PUSKESMAS

: .. : .

Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.. di- Tempat Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas
No.
(1)

NAMA PASIEN
(2)

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

(3)

No. Surat Rujukan

(4)

UMUR (Thn)
(5)

JENIS KELAMIN (L/P)

(6)

TUJUAN
(7)

TOTAL BIAYA RUJUKAN (Sesuai Perda Tarif)

(8)

JUMLAH
MENGETAHUI: KEPALA PUSKESMAS .. . Pelaksana Pelayanan Puskesmas

() NIP.

(.)

Catatan: Yang dimaksud dgn klaim pergantian transport adalah pergantian biaya transport yang timbul disebabkan Rujukan Jamkesmas Dasar dan dibuktikan dengan surat rujukan peserta jamkesmas ke faskes yang dituju dan biaya transport mengunakan tarif perda setempat

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT YANKES RUJUKAN PESERTA JAMKESMAS
NOMOR DAN KOLOM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) : : : : : : :

URAIAN ISIAN
Diisi dengan Nomor Urut Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas Diisi dengan Nomor Kartu Jamkesmas yang telah diterbitkan PT. Askes Diisi Dengan Nomor Surat Rujukan yang dikeluarkan oleh Puskesmas Diisi Dengan Umur Peserta Jamkesmas Diisi Dengan Jenis Kelamin Peserta Jamkesmas Diisi dengan Total Biaya Rujukan sesuai PERDA/SK BUPATI/PERBUB/ PERWALI

KETERANGAN: Kelengkapan Pertanggungjawaban Klaim Penggantian Transport Rujukan: 1. Form Tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Yankes Jamkesmas 2. Surat Rujukan Yankes Jamkesmas dari Puskesmas

FORM KLAIM RE-JK-I

REKAPITULASI PERSETUJUAN PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN JAMKESMAS DAN JAMPERSAL

PROPINSI : .. KABUPATEN/KOTA : . KLAIM YANG DIAJUKAN No.
(1)

BULAN TAHUN

: .. : .. KLAIM YANG DISETUJUI

NAMA PUSKESMAS
(2)

KLAIM RAWAT JALAN

(3)

KLAIM RAWAT INAP

(4)

KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN

(5)

KLAIM PELAYANAN PERSALINAN

(6)

KLAIM RAWAT JALAN

(7)

KLAIM RAWAT INAP

(8)

KLAIM PENGGANTIAN KLAIM PELAYANAN TRANSPORT RUJUKAN PERSALINAN

(9) (10)

PERSETUJUAN
(11)

1. 2. 3. 4. 5.

PUSKESMAS .. PUSKESMAS .. PUSKESMAS .. PUSKESMAS .. PUSKESMAS ..

Dst Dst

JUMLAH . Koordinator Verifikasi dan Klaim Kabupaten/Kota

PERSETUJUAN: Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota .

(..) NIP.

(..) NIP.

CONTOH FORM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN JAMKESMAS KAB/KOTA AGUSTUS-DESEMBER 2011

LAP-KEU-JK-KAB/KOTA-IB

LAPORAN REALISASI PEMANFAATAN DANA DAN PELAYANAN KESEHATAN PELAKSANAAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
PROPINSI : Kepada Yth. Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Pusat d/a. PUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN, KEMENTERIAN KESEHATAN Gd. Prof. SUJUDI, Lt. 14 Jl. HR Rasuna Said Bersama ini Kami kirimkan Laporan Realisasi Pemanfaatan Dana dan Pelayanan Jamikesmas Bulan .. KABUPATEN/KOTA : . BULAN : .. TAHUN : ..

I. PENDANAAN
I
(1)

TAHAPAN PENERIMAAN II III

(2) (3)

IV
(4)

JUMLAH TOTAL
(5) = (1) + (2) + (3) + (4)

PEMANFAATAN DANA
(6)

s/d Bulan Lalu

(7)

REALISASI Bulan Ini

(8)

s/d Bulan Ini

(9) = (7) + (8)

PENERIMAAN DANA PELAYANAN JAMKESMAS DAN JAMPERSAL

1. Pelayanan Rawat Jalan 2. Pelayanan Rawat Inap 3. Biaya Penggantian Transport Rujukan Yandas Jamkesmas 4. Pelayanan Persalinan TOTAL PEMANFAATAN Saldo s/d Saat ini (Kolom 5 - Total Kolom 9)
Rp. Rp. Rp. . Rp.

II. PELAYANAN KESEHATAN

PELAYANAN JAMKESMAS
No. NAMA PUSKESMAS JUMLAH KUNJUNGAN RWT JALAN RWT INAP (Kunjungan) (Orang)
(3) (4)

PELAYANAN JAMPERSAL
JUMLAH 19-64 Thn
(11)

JENIS KELAMIN L
(5)

PENERIMA YANKES < 1 Thn

(7)

P
(6)

1 - 5 Thn
(8)

6-12 Thn
(9)

13-18 Thn
(10)

65+ Thn
(12)

ANC K-1
(13)

K-4
(14)

KF-1
(15)

PNC KF-2
(16)

KF-3
(17)

NORMAL
(18)

PERSALINAN (Org) TAK PASCA MAJU KEGUGURAN

(19) (20)

(1)

(2)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pusk Pusk Pusk Pusk Pusk Pusk Dst .

TOTAL KAB/KOTA MENGETAHUI: KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA . .. KEPALA BIDANG VERIFIKASI KLAIM JAMKESMAS

()

(..)

CONTOH FORM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN JAMKESMAS KAB/KOTA JANUARI-JULI 2011

LAP-KEU-JK-KAB/KOTA-IA

LAPORAN REALISASI PEMANFAATAN DANA JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : .. Kepada Yth. Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Pusat d/a. PUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN, KEMENTERIAN KESEHATAN Gd. Prof. SUJUDI, Lt. 14 Jl. HR Rasuna Said Bersama ini Kami kirimkan Laporan Realisasi Pemanfaatan Dana dan Pelayanan Jamkesmas/Jampersal Bulan .. KABUPATEN/KOTA : .. BULAN :

I. PENDANAAN
No. PENERIMAAN DANA YANKES
YANKES JAMKESMAS DAN JAMPERSAL DANA TAHAP I DANA TAHAP II DANA TAHAP III

JUMLAH

No.

PEMANFAATAN DANA

1. 2. 3.

Rp. . Rp. . Rp. .

1. 2.

PELAYANAN JAMKESMAS DASAR PELAYANAN PERSALINAN

Rp. .. Rp. ..

SALDO SAMPAI DENGAN SAAT INI (A - B)

Rp.

A = TOTAL DANA DITERIMA

Rp. .

B = TOTAL DANA YG TELAH DIMANFAATKAN

Rp.

II. PELAYANAN KESEHATAN

No. JENIS PELAYANAN PKSM 1
I. PELAYANAN JAMKESMAS: a. JML KUNJUNGAN RAWAT JALAN (Kunjungan) b. JUMLAH PASIEN RAWAT INAP (Orang) PELAYANAN JAMPERSAL: a. PELAYANAN ANC a.1. PELAYANAN K-1 a.2. PELAYANAN K-2 a.3. PELAYANAN K-3 a.4. PELAYANAN K-4 b. PELAYANAN PERSALINAN b.1. PERSALINAN NORMAL b.2. PERSALINAN TAK MAJU b.3. PASCA KEGUGURAN b.4. DLL c. PELAYANAN PNC c.1. PELAYANAN KF-1 c.2. PELAYANAN KF-2 c.3. PELAYANAN KF-3

PKSM 2

PKSM 3

PKSM 4

PKSM 5

PUSKESMAS *) PKSM 6 PKSM 7 PKSM 8

TOTAL KAB/KOTA

PKSM 9 PKSM 10 PKSM 11 PKSM 12 PKSM 13

dst

II

MENGETAHUI: KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA .

. KEPALA BID VERIFIKASI KLAIM JAMKESMAS

(..) * Puskesmas disesuaikan dengan Puskesmas yang dimiliki daerah

(.)