KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS PSIKOLOGI
J l. P r o f S u d ar to S H , T e m b ala n g - S e m ar a n g, T elp : (02 4 ) 7 4 60 0 5 1, E m ail: fp siu n d ip @ gm a il.
Lampiran 1 : Surat Edaran Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
SE.1.38/DJA/1.0/7/80 No. SE/117/80
Nomor
: 19/SE/1980 Tanggal : 7 Juni 1980
SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KULIAH
Nomor :
/UN7.3.11.1/PP/2012
Dengan ini Pimpinan Fakultas Psikologi Universitas Diponegoro Semarang :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Intansi/Perusahaan

:
:
:
:
:

H. Sudarmaji, SH, M.Si.

19591019 198303 1 001
Pembina Tk I / Gol. IV B
Kepala Bagian Tata Usaha
Fakultas Psikologi Universitas Diponegoro Semarang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut di bawah ini adalah benar-benar
masih sekolah/kuliah pada Fakultas Psikologi Universitas Diponegoro Semarang :
Nama

: .............................................................

NIM

: .............................................................

Jurusan/Semester

: .............................................................

Pada Tahun Ajaran

: .............................................................

Nama Orangtua/Wali

: .............................................................

NIP/NRP

: .............................................................

Instansi / Perusahaan

: .............................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat
keterangan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik
Indonesia maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Semarang,
Dekan,
u.b. Kabag. Tata Usaha
Fakultas Psikologi UNDIP

H. Sudarmaji, SH, M.Si.

NIP. 19591019 198303 1 001