Anda di halaman 1dari 32

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar belakang Cacar air ( Varisela/ chickenpox) merupakan suatu penyakit infeksi yang cepat menular. Penyebab utamanya adalah virus Varicella zoster, bisa menular pada orang dewasa, anak-anak, maupun bayi. Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis kelamin. Varicella terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20 tahun terutama usia 3 - 6 tahun dan hanya sekitar 2% terjadi pada orang dewasa. Di Amerika, varicella sering terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun dan 5% kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun dan di Jepang, umumnya terjadi pada anak-anak dibawah usia 6 tahun sebanyak 81,4 %.
1,2,3

Insiden terjadinya herpes zoster meningkat sesuai dengan

pertambahan umur dan biasanya jarang mengenai anak-anak. Insiden herpes zoster berdasarkan usia yaitu sejak lahir - 9 tahun : 0,74 / 1000 ; usia 10 19 tahun :1,38 / 1000 ; usia 20 29 tahun : 2,58 / 1000. Di Amerika, herpes zoster jarang terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66 % mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia dibawah 20 tahun dan 5% mengenai usia kurang dari 15 tahun. Walaupun herpes zoster merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang dewasa, namun herpes zoster dapat juga terjadi pada bayi yang baru lahir apabila ibunya menderita herpes zoster pada masa kehamilan. Dari hasil penelitian, ditemukan sekitar 3% herpes zoster pada anak, biasanya ditemukan pada anak - anak yang imunokompromis dan menderita penyakit keganasan. Ketahanan tubuh dan virulensi kuman berperan dalam penyebaran penyakit ini. Dari gejala ringan sampai berat, bisa tampak pada penyakat cacar air. Tampak lesi khas berupa makula eritem, papul eritem, dan vesikel yang bila pecah akan tampak sebagai krusta. Pengananan yang tepat dapat mengurangi kejadian komplikasi pada kasus ini. Pengobatan dengan mempertimbangkan antiviral dan simptomatik untuk mengurangi gejala dapat mempercepat kesembuhan penyakit ini. Pencegahan berupa vaksinasi dan mempertahankan kondisi tubuh dapat menurunkan insiden penyakit ini.

Pada makalah ini akan disajikan kasus seorang anak laki-laki dengan varisela/ cacar air.

B. Tujuan Tujuan umum Untuk mengetahui cara mendiagnosis dan mengelola pasien dengan Varicella zoster sesuai kepustakaan yang ada. Tujuan Khusus 1. Dokter mampu melakukan autoanamnesa dan alloanamnesa kepada pasien dengan varicella zoster. 2. Dokter mampu melakukan pemeriksaan fisik dan mengerti pemeriksaan penunjang untuk diagnosis pasti varicella zoster. 3. Dokter mampu menilai status pertumbuhan dan perkembangan anak. 4. Dokter mampu melakukan pengelolaan secara komprehensif dan holistik pada kasus varicella zoster.

C. Manfaat Penyusunan laporan kasus ini diharapkan dapat menjadi media belajar bagi mahasiswa agar dapat mendiagnosis dan mengelola varicella zoster secara tepat.

BAB 2 PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur : An. N : 6 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Agama Alamat : Islam : Jl. Sidi Gede RT.7 RW.2 Welahan Jepara

Masuk Rawat : 3 Agustus 2012 Keluar : 4 Agustus 2012

IDENTITAS ORANG TUA Nama ayah Umur Agama Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Agama Pekerjaan Pendidikan : Tn. S : 47 tahun : Islam : Pedagang : SLTA : Ny. ES : 40 tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : SD

B. DATA DASAR Anamnesis Alloanamnesis dilakukan dengan ibu penderita Tanggal Keluhan utama Plenting-plenting : 4 Agustus 2012 Pukul : 07.00 WIB

Riwayat penyakit sekarang : Satu hari sebelum masuk Puskesmas pasien muncul ruam kemerahan kemudian berubah menjadi plenting-plenting, awalnya timbul di daerah dada dan perut, kemudian menyebar keseluruh tubuh, plenting-plenting dirasakan gatal(+), dan nyeri(+), terdapat demam(+), lesu (+), lemah(+), pusing(+), mual(-), muntah (-) BAK dan BAB tidak ada kelainan, belum dibawa berobat dibawa ke Puskesmas. Riwayat kontak dengan penderita cacar air(+) teman sekolah

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat batuk (+), tidak lebih dari 2 minggu. Riwayat demam lebih dari 7 hari disangkal. Riwayat cacar air sebelumnya(-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat muncul plenting-plenting seperti ini pada anggota keluarga 1 rumah disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai pedagang dengan membuka toko serba ada, ibu tidak bekerja, menanggung 2 orang anak yang belum mandiri, penghasilan Rp.900.000,Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan : Sosial ekonomi kurang

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Pemeriksaan kehamilan di Bidan, rutin, mendapat imunisasi TT 1x, penyakit kehamilan (-), trauma kehamilan (-), diberi vitamin dan obat penambah darah. Riwayat Kehamilan dan Persalinan No. Kehamilan dan Persalinan Umur/tgl lhr Meninggal Penyebab meninggal

1.

, ,

aterm, spontan, bidan, 12 tahun aterm, spontan, bidan, 6 tahun

BBL= 2900 gr 2.

BBL=3000 gr

Bayi laki-laki lahir dari ibu G2P2A0, 28 tahun, spontan, ditolong bidan, trauma dalam kehamilan disangkal, infeksi selama kehamilan disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, riwayat demam tinggi disangkal, riwayat ibu kontak dengan penderita herpes disangkal, riwayat foto rontgent selama hamil disangkal.

Riwayat Postnatal Ibu melakukan pemeriksaan postnatal saat usia anak 1 minggu (berbarengan dengan imunisasi Hepatitis B) keadaan anak sehat.

Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio Hepatitis B Campak : 1x (1 bulan, scar(+)) : 3x (2,4,6 bulan) : 4x (0,2,4,6 bulan) : 4x (0,2,4,6 bulan) : 1x (9 bulan)

Imunisasi tambahan Varisella Kesan : (-) : imunisasi dasar, ulangan dan bias tidak lengkap Imunisasi tambahan varisella (-) Riwayat Makan dan Minum ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulanBubur susu diberikan usia 4-7 bulan, 2-3 x sehari @ mangkuk kecil kadang habis

Nasi tim diberikan usia 7-11 bulan, 3x sehari, -1/2 mangkuk kecil, kadang habis Makanan dewasa menu keluarga( nasi, tempe, tahu, telur ayam, sop, sayur bayam,kangkung) diberikan sejak usia 12 bulan sampai sekarang, porsi sekarang : porsi dewasa, 3x/hari kadang habis Kesan : penyapihan dini, kualitas dan kuantitas kurang.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pengukuran Anthropometri (3 Juli 2012) Berat badan bulan lalu tidak dukur,berat badan sekarang 23 kg, panjang badan 130, lingkar kepala 52 cm, berdasarkan status antrhopometri dengan WHO Antrho : WAZ : 0.68

HAZ : 0,07

BMI-Z score : 0,06

Kesan pertumbuhan : Berat badan normal, tinggi badan normal, garis pertumbuhan tidak bisa dinilai, mesosefal.

Perkembangan Senyum Miring Tengkurap Duduk usia 2 bulan usia 3 bulan usia 5 bulan usia 7 bulan

Gigi keluar usia 7 bulan Merangkak usia 10 bulan Berdiri Berjalan usia 12 bulan usia 14 bulan

Motorik halus : ketrampilan gerak halus, keseimbangan dan koordinasi tangan baik

Motorik Kasar : aktifitas motorik kasar berada dibawah kendali ketrampilan kognitif dan kesadaran.

Verbal: kemampuan kata-kata, berbicara verbal lancar. Sosialisasi : pergaulan terhadap teman-teman sekitar rumah, dan keluarga baik.

Anak sekarang duduk di kelas I SD, prestasi baik tidak pernah tinggal kelas.

Kesan :tingkat perkembangan sesuai usia.

Kuesioner deteksi dini masalah mental emosional No Pertanyaan 1 Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang jelas? (seperti banyak menangis, mudah tersinggung, atau beraksi berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya) 2 Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau anggota keluarganya? (seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap halhal yang biasa sangat dinikmati) 3 Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang terhadap lingkungan sekitarnya? (seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali melakukan perbuatan ynag berbahaya terhadap dirinya, atau menyiksa binatang atau anak-anak lainnya) dan tampak tidak peduli dengan nasihat-nasihat yang sudah diberikan kepadanya? 4 Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya dan sebanding dengan anak lain seusianya? 5 Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya konsentrasi yang buruk atau mudah beralih perhatiannya, sehingga mengalami penurunan dalalm aktivitas sehari-hari atau prestasi belajarnya? 6 Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat keputusan? 7 Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur? (seperti sulit tidur sepanjang waktuterjaga sepanjang hari, sering terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi butuk atau mengigau? Ya Tidak

Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan? (seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan/tidak mau makan sama sekali)

Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan keluhan fisik lainnya?

10

Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya?

11

Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku dan kemampuan yang sudah dimilikinya? (seperti mengompol kembali, mengisap jempol, atau tidak mau berpisah dengan orang tua/pengasuhnya)

12

Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa alasan yang jelas?

Kesan : tidak ada masalah mental emosional Riwayat KB Ibu tidak menggunakan KB. C. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 4 Agustus 2012, pukul : 07.00WIB Anak , umur 6 tahun, BB : 23 kg, PB : 130 cm. KU : sadar, lemas, sesak nafas (-), sianosis (-), ikterik (-), nafas spontan adekuat TV : N : 100 x/mnt, isi dan tegangan cukup : 37,9oC (aksiler)

RR : 30 x/mnt t Status internus : Kepala Rambut Kulit : 52 cm(mesocephal), UUB menutup : hitam, tidak mudah dicabut : turgor kembali cepat , tampak vesikel pada daerah kepala, dada, perut, ekstremitas atas dan ekstremitas bawah Mata Telinga Hidung Mulut : conj. Anemis -/: discharge (-) : nafas cuping hidung (-), discharge (-) : kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-)

Selaput mukosa : kering (-), sianosis (-) Tenggorok Leher Dada : Ins Pal Per Aus : T1-1 faring hiperemis (-) : simetris, pembesaran nnll -/: simetris,statis,dinamis, retraksi(-) : stem fremitis kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler, suara tambahan : Ronkhi basah halus nyaring wheezing hantaran Jantung : Ins Pal : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS, kuat angkat(-), melebar(-) Per : : SIC II Linea Parasternal sinistra : SIC II Linea Parasternal Dekstra : SIC V 2 cm Linea Midclvicula Sinistra depan -/-/-/belakang -/-/-/-

Batas atas Batas kanan Batas kiri Aus Abdomen: Ins Pal Per Aus Anggota gerak

: SJ I II normal, bising (-), gallop (-). M1>M2, A1<A2, P1<P2 : cembung, lemas, venetaksi (-) : hepar lien tak teraba : timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-) : bising usus (+) N

Superior Akral dingin Sianosis Capp. Refill -/-/<2

Inferior -/-/<2

Status Lokalis

10

Lokasi U.K.K Palpasi

: Seluruh tubuh : vesikel, pustula, krusta, makula eritema : Nyeri tekan (+)

D. PEMERIKSAAN KHUSUS 6 tahun 5 hari, BB : 23 kg, PB = 130 cm Pemeriksaan Status Gizi Berdasarkan status antrhopometri dengan WHO antrho : WAZ : -1,34 HAZ : -0,47 WHZ : -1,63

Kesan pertumbuhan : Berat badan normal, perawakan normal, status gizi baik.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Agustus 2012 Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kesan: Normal : 11,6 gr/dl : 38 % : 6.400 /mm
3

(N:11-13 g/dl) (N:36-44%) (N: 6000-18.000/mm3) (N: 115.000-400.000/mm3)

: 183.000/mm3

11

F. DAFTAR MASALAH No 1. Masalah Aktif Febris 2 hari Tanggal 4-08-2012 No 1. Masalah pasif Sosial ekonomi kurang 2. Vesikel seluruh tubuh 4-08-2012 2. Imunisasi tidak lengkap 3. Varisela zoster 4-08-2012 4-08-2012 Tanggal 4-08-2012

G. DIAGNOSIS SEMENTARA - Diagnosa utama - Diagnosa Co-morbid - Diagnosa pertumbuhan - Diagnosa gizi - Diagnosa perkembangan - Diagnosa imunisasi : Varisella zoster : (-) : mesocephal dan perawakan normal : Gizi baik : Perkembangan sesuai umur : imunisasi dasar tidak lengkap, imunisasi tambahan varisela(-) - Diagnosa Sosial Ekonomi : sosial ekonomi kurang

H. INITIAL PLAN Assesment 1. Observavsi febris dengan Varisela zoster Diagnosa : Subjektif : Objektif : Terapi : Infus RL 20 tpm Parasetamol syr. 3x300mg Asiklovir oral 3x300 mg Asiklovir 5% salep s.u.e CTM 2x4mg tab Vit.C 2x50mg Salisil talk bedak s.u.e

12

Vitamin B complex 2 x 1 tablet Rawat Isolasi Monitoring : Keadaan umum, tanda vital (HR, RR, Suhu), bentuk lesi kulit Edukasi :

Menjelaskan pada orang tua penderita tentang penyakit penderita, cara penularan dan pengelolaan yang sedang dilakukan pada anak.

Menjelaskan kepada orangtua penderita mengenai larangan agar anak tidak menggaruk lukanya, dan memberikan makanan dengan gizi yang cukup pada anak.

13

BAB 3 PEMBAHASAN
A. DIAGNOSIS Etiologi dan Patogenenesis Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan herpes zoster (shingles). Masa inkubasi varicella 10 - 21 hari pada anak imunokompeten (rata- rata 14 17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi dikulit. VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2 - 4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4 - 6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke dua yang terjadi di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas.
1-3,6,8

Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit.
1-3

Pada herpes zoster, patogenesisnya belum seluruhnya diketahui. Selama terjadinya varicella, VZV berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung syaraf sensoris dan ditransportasikan secara centripetal melalui serabut syaraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion tersebut terjadi infeksi laten

14

(dorman), dimana virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus. Reaktivasi virus tersebut dapat diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan imunitas seluler seperti pada penderita karsinoma, penderita yang mendapat pengobatan immunosuppressive termasuk kortikosteroid dan pada orang penerima organ transplantasi. Pada saat terjadi reaktivasi, virus akan kembali bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak ganglion sensoris. Kemudian virus akan menyebar ke sumsum tulang serta batang otak dan melalui syaraf sensoris akan sampai kekulit dan kemudian akan timbul gejala klinis.
4,5,7,8

Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang terjadi 1 - 2 hari sebelum tim bulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten, gejala prodormal jarang dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan munculnya lesi dikulit 1,3 Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian meluas ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas ke ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. Lesi stadium lesi secara bersamaan pada satu saat.1,2,8 Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah wajah dan dada, dan kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 12 - 14 jam menjadi papul dan kemudian berkembang menjadi vesikel yang mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel yang terbentuk dengan dasar yang eritematous mempunyai gambaran klasik yaitu letaknya superfisial dan mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air diatas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau tampak vesikel seperti titik- titik embun diatas daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan vesikel cepat menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2 akan berubah menjadi pustula. Lesi kemudian akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi (delle) dan akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi pada varicella

biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu terdapatnya semua

15

antara 2-12 hari, kemudian krusta ini akan lepas dalam waktu 1 - 3 minggu. Pada fase penyembuhan varicella jarang terbentuk parut (scar), apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial. 1-3, 8,9 Varicella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan terjadinya varicella intrauterine ataupun varicella neonatal. Varicella intrauterine, terjadi pada 20 minggu pertama kehamilan, yang dapat menimbulkan kelainan kongenital seperti ke dua lengan dan tungkai mengalami atropi, kelainan neurologik maupun ocular dan mental retardation. Sedangkan varicella neonatal terjadi apabila seorang ibu mendapat varicella (varicella maternal) kurang dari 5 hari sebelum atau 2 hari sesudah melahirkan. Bayi akan terpapar dengan viremia sekunder dari ibunya yang didapat dengan cara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat perlindungan antibodi disebabkan tidak cukupnya waktu untuk terbentuknya antibodi pada tubuh si ibu yang disebut transplasental antibodi. Sebelum penggunaan varicella zoster immunoglobulin (VZIG), angka kematian varicella neonatal sekitar 30%, hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang berat dan hepatitis yang fulminan. Tetapi jika si ibu mendapat varicella dalam waktu 5 hari atau lebih sebelum melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu yang cukup untuk membentuk dan mengedarkan antibodi yang terbentuk (transplasental antibodi) sehingga neonatus jarang menderita varicella yang berat.
8,9

Herpes zoster pada anak-anak jarang didahului gejala prodormal. Gejala prodormal yang dapat dijumpai yaitu nyeri radikuler, parestesia, malese, nyeri kepala dan demam, biasanya terjadi 1-3 minggu sebelum timbul ruam dikulit. 4,5 Lesi kulit yang khas dari herpes zoster yaitu lokalisasinya biasanya unilateral dan jarang melewatii garis tengah tubuh. Lokasi yang sering dijumpai yaitu pada dermatom T3 hingga L2 dan nervus ke V dan VII. Lesi awal berupa makula dan papula yang eritematous, kemudian dalam waktu 12 - 24 jam akan berkembang menjadi vesikel dan akan berlanjut menjadi pustula pada hari ke 3 - 4 dan akhirnya pada hari ke 7 - 10 akan terbentuk krusta dan dapat sembuh tanpa parut, kecuali terjadi infeksi sekunder bakterial. Pada pasien imunokompromais dapat terjadi herpes zoster desiminata dan dapat mengenai alat visceral seperti paru, hati, otak dan disseminated intravascular coagulophaty (DIC) sehingga dapat berakibat fatal. Lesi pada kulitnya biasanya sembuh lebih lama dan dapat mengalami

16

nekrosis,hemoragik dan dapat terbentuk parut.4,5, 7,8

KOMPLIKASI Varicella Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan sehingga jarang dijumpai komplikasi. Komplikasi yang dapat dijumpai pada varicella yaitu : 1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang berkisar antara 5 - 10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk organisme yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysepelas. Organisme infeksius yang sering menjadi penyebabnya adalah streptococcus grup A dan staphylococcus aureus. 2. Scar Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau streptococcus yang berasal dari garukan. 3. Pneumonia Dapat timbul pada anak - anak yang lebih tua dan pada orang dewasa, yang dapat menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden varicella pneumonia sekitar 1 : 400 kasus. 4. Neurologik Acute postinfeksius cerebellar ataxia. Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2 - 3 minggu setelah timbulnya varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan. Manisfestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi berdiri hingga tidak mampu untuk berdiri dan tidak adanya koordinasi dan dysarthria. Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella. Encephalitis Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu beberapa

hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan confusion adalah gejala yang sering dijumpai. Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan encephalitis yang cepat

17

dapat menimbulkan koma yang dalam. Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian berkisar 5 - 20 %. Insiden berkisar 1,7 / 100.000 penderita. 5. Herpes zoster Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster, timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Varicella zoster virus menetap pada ganglion sensoris. 6. Reye syndrome Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty. Keadaan ini berhubungan dengan penggunaan aspirin, tetapi setelah digunakan acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus reye sindrom mulai jarang ditemukan.

Herpes zoster Komplikasi yang dapat dijumpai pada herpes zoster yaitu : 1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan bakteri. 2. Posherpetic neuralgia (PHN) Insidennya meningkat dengan bertambahnya umur dimana lebih kurang 50 % penderita PHN berusia lebih dari 60 tahun dan PHN biasanya jarang terjadi pada anak-anak. 3. Pada daerah ophthalmic dapat terjadi keratitis, episcleritis, iritis, papillitis dan kerusakan syaraf. 4. Herpes zoster yang desiminata yang dapat mengenai organ tubuh seperti otak, paru dan organ lain dan dapat berakibat fatal. 5. Meningoencephalitis. 6. Motor paresis. 7. Terbentuk scar.
4,7,8

Diagnosis Varicella zoster/cacar air Diagnosis varicela zoster didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis

18

Pada varicela didapatkan gejala infeksi virus pada umumnya seperti, malaise, demam, pusing, nyeri kepala, anoreksia, mual. Setelah itu terdapat lesi awal berupa makula dan papula yang eritematous, kemudian dalam waktu 12 24 jam akan berkembang menjadi vesikel dan akan berlanjut menjadi pustula pada hari ke 3 - 4 dan akhirnya pada hari ke 7 - 10 akan terbentuk krusta dan dapat sembuh tanpa parut, kecuali terjadi infeksi sekunder bakterial. 2. Pemeriksaan fisik Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan meningkat, dan terdapat lesi yang bervariasi mulai dari macula eritem, papul, vesikel, krusta Dalam kasus ini ditemukan suhu badan yang meningkat 37,50C. Lesi macula eritem, papul, vesikel, krusta pada seluruh tubuh. 3. Pemeriksaan penunjang Untuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa test yaitu : 1. Tzanck smear - Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan y aitu hematoxylin-eosin, Giemsas, Wrights, toluidine blue ataupun Papanicolaous. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%. Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simpleks virus. 2. Direct fluorescent assay (DFA) Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk

krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif. - Hasil pemeriksaan cepat. - Membutuhkan mikroskop fluorescence. - Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster. - Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus. 3. Polymerase chain reaction (PCR)

19

- Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif. - Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF. - Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%. - Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster. 4. Biopsi kulit Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate.
1,2, 4,6

Diagnosa banding 1. Herpes simpleks diseminata. 2. Herpes zoster diseminata. 3. Impetigo

B. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF DAN HOLISTIK Sesuai dengan prinsip pengelolaan pasien secara komprehensif dan holistik, maka pada pasien tidak hanya diperhatikan dari segi kuratifnya saja, tetapi juga meliputi upaya promotif, preventif, rehabilitatif dan psikososial. Upaya promotif dan preventif dilakukan agar anak tidak sakit atau tidak mengalami kecacatan, sedang upaya kuratif dan rehabilitatif dilakukan agar anak sembuh dan tidak cacat atau kembali pada lingkungannya semula dengan memperhatikan faktor psikososial anak.

1. Kuratif Adalah upaya untuk mendiagnosis seawal mungkin dan mengobati secara tepat dan rasional terhadap individu yang terserang penyakit. Upaya kuratif yang dilakukan pada penderita ini meliputi: a. Istirahat tirah baring dan perawatan professional dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Perlu dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian dan perlengkapan yang dipakai serta hygiene perorangan.1,2

20

Ruang rawat isolasi diperlukan untuk pencegahan penularan ke pasien/ anggota keluarga lain b. Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif) Asupan cairan dan kalori bila perlu diberikan terutama pada demam tinggi, muntah atau diare. Kebutuhan volume cairan intravascular dan jaringan harus dipenuhi dengan pemberian oral/parenteral. Diberikan makanan berserat dan mudah dicerna, dan mengandung zat gizi tinggi. Vitamin sebagai

imunomodulator dan neurotropik diperlukan untuk meningkatkan ketahanan tubuh anak. Antipiretik diberikan apabila demam > 380C.Pada kasus ini, pasien mendapat diet 3 x biasa dan 3 x 200cc susu dan paracetamol bila t 380C. Vitamin C 100mg, dan Vitamin Bcomplex diberikan untuk meningkatkan imunitas, dan mengurangi gejala neural.

c. Antiviral - Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu penyembuhan akan lebih singkat. - Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48 - 72 jam setelah erupsi dikulit muncul. - Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan famasiklovir. - Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster : - Neonatus : Asiklovir 500 mg / m IV setiap 8 jam selama 10 hari. - Anak ( 2 -12 tahun) : Asiklovir 4 x 20 mg / kg BB / hari / oral selama 5 hari. - Pubertas dan dewasa : - Asiklovir 5 x 800 mg / hari / oral selama 7 hari. - Valasiklovir 3 x 1 gr / hari / oral selama 7 hari. - Famasiklovir 3 x 500 mg / hari / oral selama 7 hari. 1-3, 6,8 2. Preventif Adalah usaha-usaha untuk mencegah timbulnya suatu penyakit dan mencegah terjangkitnya penyakit tersebut. Ada tiga tingkat upaya pencegahan

21

yang dapat dilakukan yaitu pencegahan primer, sekunder dan tertier. Pencegahan primer merupakan tingkat pencegahan awal untuk menghindari atau mengatasi faktor resiko. Pencegahan sekunder untuk deteksi dini penyakit sebelum penyakit menimbulkan gejala yang khas. Pencegahan tertier dengan melakukan tindakan klinis untuk mencegah kerusakan lebih lanjut atau mengurangi komplikasi setelah penyakit tersebut diketahui. Terdapat beberapa upaya preventif yang perlu diedukasikan kepada orangtua mengenai varicela agar tidak menimbulkan komplikasi lain yaitu: Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah. Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Kuku jari tangan harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder akibat garukan. Minum obat secara teratur dan segera dibawa ke dokter apabila ditemukan gejala komplikasi lain seperti ; panas tidak turun, timbul infeksi, dll. 3. Promotif Adalah upaya penyuluhan yang bertujuan untuk merubah kebiasaan yang kurang baik dalam masyarakat agar berperilaku sehat dan ikut serta berperan aktif dalam bidang kesehatan. Dalam kasus ini, upaya promotif yang dapat dilakukan yaitu: Pada pasien dengan varicela mengingat patofisiologi varicela yaitu virus Varicella zoster yang menular lewat kontak langsung dengan kulit, inhalasi, dan droplet dari saluran pernafasan, maka menghindari kontak dengan penderita cacar perlu dilakukan. Imunisasi ulang tidak terlalu dibutuhkan karena sudah terbentuk antibodi pada saat pasien terinfeksi. Menginformasikan kepada keluarga penderita bahwa virus varisela ini sendiri dapat tinggal di dalam tubuh penderita, dan kemungkinan setelah penyakit ini sembuh bisa timbul penyakit lain yang timbul seperti neuralgia post herpetik dan herpes zoster saat dewasa nanti

22

Pada masyarakat diperlukan imunisasi tambahan varisela pada anak usia 12 bulan dan di booster/ulang setelah umur 12 tahun untuk pencegahan penyakit varisela ini.

Menganjurkan untuk menjaga kebersihan dengan mandi teratur dan tidak terpengaruh mitos bahwa cacar air tidak boleh mandi.

Menganjurkan untuk memberi makanan yang mengandung cukup bahan bakar (energi) dan semua zat gizi, dengan memperhatikan jenis, dan jadwal pemberian makanan.. Apabila anak susah makan sebaiknya diberikan dalam jumlah kecil dengan frekuensi yang lebih sering. Jika perlu berikan multivitamin.

Mencukupi kebutuhan dasar anak untuk tumbuh kembang yang meliputi : o Asuh : memenuhi kebutuhan dasar (pangan, papan, perawatan kesehatan dasar, pengobatan yang layak) dan memenuhi kebutuhan tambahan (bermain). Perawatan diri meliputi perawatan higienitas diri(mandi teratur), dan menjaga higienitas dan kebersihan

lingkungan rumah terutama kebersihan kamar tidur anak. o Asih : memberi rasa aman dan nyaman, dilindungi dan diperhatikan (minat, keinginan dan pendapat anak), diberi contoh (bukan dipaksa), dibantu, diberi dorongan, dihargai, penuh kegembiraan serta koreksi (bukan ancaman/ hukuman). Pasien diberikan perhatian agar merasa diperhatikan dan tidak merasa ditinggalkan karena penyakitnya. o Asah : memberikan stimulasi emosional-sosial, kognitif, kreativitas, kemandirian, kepemimpinan moral dan mental. Memberi pengertian kepada anak bahwa penyakitnya bisa sembuh seperti sedia kala, dan anak tidak perlu khawatir pada teman-temannya karena orang tua akan memberikan informasi ini kepada orang tua siswa yang mereka kenal. Saat dirumah anak juga diberikan kegiatan, agar tidak merasa seperti anak sakit tetapi seperti anak biasanya. 4. Rehabilitatif Adalah upaya untuk menolong atau membantu anak terhadap

ketidakmampuannya dengan berbagai usaha, agar anak sedapat mungkin kembali pada lingkungannya baik lingkungan sosial maupun keluarga. Untuk

23

menjaga anak tetap sehat, maka orang tua diberitahu untuk menjaga kualitas dan kuantitas makanan anak sehari-hari di rumah, agar kebutuhan gizi anak tetap terpenuhi dengan baik dan anak memiliki daya tahan tubuh yang baik pula sehingga tidak mudah terserang penyakit. Menganjurkan kepada orang tua untuk menjaga hygienitas pakaian, tempat tidur, rumah untuk mencegah penularan pada orang sekitar. Agar anak tidak minder / menutup diri dari pergaulan karena merasa dikucilkan karena penyakitnya, diberikan edukasi ke orang tua bahwa penularan tidak akan terjadi apabila luka sudah kering, dan obat telah diminum secara teratur. Untuk bekas luka/lesi itu sendiri akan sembuh secara sendirinya.

5. Psikososial Adalah aspek yang berkaitan dengan emosi, sikap, pengetahuan, perilaku, keterampilan, nilai-nilai sosial budaya, kepercayaan, dan adat istiadat dilingkungan sekitar anak. Meliputi mikrosistem, mesosistem, eksosistem dan makrosistem.8 Mikrosistem meliputi interaksi anak dengan ibunya atau pengasuhnya. Ibu /pengasuh berperan dalam pendidikan, gizi, imunisasi, dan pengobatan sederhana pada anak. Pendidikan ibu tentang kesehatan yang kurang Ibu adalah orang pertama di rumah yang memegang peranan penting terhadap proses tumbuh kembang anak dan perawatan anak ketika anak sakit. Rendahnya pengetahuan ibu tentang kesehatan juga mempengaruhi sikap yang diambil ketika anak sakit, seperti tidak melakukan imuniasasi secara lengkap dan imunisasi tambahan untuk pencegahan penyakit ini. Pengetahuan ibu mengenai kesehatan yang kurang juga menyebabkan kurangnya perhatian terhadap makanan dan tumbuh kembang anak. Untuk masalah ventilasi, pencahayaan dan kebersihan rumah yang kurang, diedukasikan kepada orangtua agar dapat memperbaiki ventilasi dan pencahayaan serta menjaga kebersihan rumah. Rumah sehat harus memiliki ventilasi dengan luas >10% dari luas lantai. Pencahayaan harus baik, dengan kategori dapat membaca dalam rumah dengan normal tanpa membutuhkan bantuan lampu.

24

Mesosistem meliputi interaksi anak dengan tetangga, keadaan rumah dan suasana rumah dimana anak tinggal. Di sekitar rumah anak masih bermain dengan anak-anak tetangga sekitar, anak masih mau berkmpul/ bergaul dengan teman-teman sebayanya dengan akrab. Di sekolah anak dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Eksosistem merupakan lingkungan yang meliputi wilayah yang lebih luas. Meliputi kebijaksanaan pemerintah daerah maupun informasi yang bisa diperoleh seperti dari surat kabar maupun televisi. Pada kasus ini kurangnya akses tentang pengetahuan higienitas diri, penularan penyakit, menyebabkan ketidaktahuan orang tua dan keterlambatan dalam penanganan. Makrosistem, yaitu berkaitan dengan kebijakan pemerintah, sosial budaya masyarakat, dan lembaga non pemerintahan yang ikut andil dalam usaha tumbuh kembang anak yang optimal. Dalam kasus ini terutama tentang kebijakan imunisasi wajib dan imunisasi tambahan (varisela). C. Prognosis Prognosis tergantung pada beberapa faktor dan tingkat beratnya sakit. Morbiditas dan mortalitas varicella zoster ditentukan berdasarkan : a. Banyaknya kuman dan virulensi Varicella zoster yang masuk. b. Kondisi tubuh penderita, tingkat kekebalan dan kondisi kesehatan. c. Waktu dan derajat penyakit saat pengobatan dimulai. d. Efektifitas pengobatan, terutama mengenai dosis antibiotika, penggantian cairan dan elektrolit, serta keperawatan. Prognosis pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam) karena tidak ada komplikasi serta keadaan pasien membaik. Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yang nampak dari keadaan umum dan tanda vital. Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman adanya sekuele ataupun kecatatan tubuh. Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, klinis perbaikan, dan tidak dijumpai komplikasi.

25

D. Bagan Permasalahan
Lingkungan Hygienitas kurang Teman sekolah menderita cacar air>1orang

Agent Varicella zoster

Host Anak laki-laki usia 6 tahun BB : 24 kg PB : 123 cm

Demam 2 hari Malaise Lesi kulit berupa vesikel, papul eritem, krusta, di seluruh tubuh Penatalaksaan : Diagnosis Terapi Monitoring Intervensi : (komprehensif holistic) Kuratif Rehabilitatif Promotif Preventif

Anak sehat

Mikrosistem

Makrosistem

Mesositem

Eksosistem

26

E. HASIL KUNJUNGAN RUMAH Kunjungan rumah tanggal 5 Agustus 2012 pukul 15.00 WIB. Keadaan Rumah Status Ukuran Halaman rumah Teras rumah Dinding rumah Lantai rumah Ruangan : rumah milik pribadi : 2 m x 11 m : tidak ada : ada, 2 m x 1 m : tembok bata : semen : 1 ruang tamu ukuran 2 x 2 m2 2 ruang tidur ukuran 2 x 2 m2 1 dapur ukuran 2 x 1 m2 1 kamar mandi + WC ukuran 2 x 1,5 m2 Penghuni Ventilasi Pencahayaan Kebersihan : 4 orang : kurang memadai, jendela hanya 2. : pencahayaan kurang : kurang, rumah tidak disapu setiap hari

Sumber air minum: air PAM, jumlah air cukup, kualitas cukup. Tempat sampah : kurang memadai, jumlah 1 dan dibiarkan terbuka.

Tempat penampungan air : bak penampungan air di kamar mandi terbuat dari semen, ember untuk mencuci piring di sisi luar kamar mandi, ember tempat air memasak di dapur Kamar mandi : Ada, di dalam rumah, terdapat bak penampungan air kamar mandi, terbuka, dibersihkan 2-3x/bulan, ditemukan jentik nyamuk, jumlah sedikit. Jamban ada, selokan ada mengalir lancar. Dapur : Ada, di dalam rumah, banyak tumpukan botol plastik bekas dan peralatan makan tidak disimpan dalam lemari tertutup / dibiarkan terbuka

27

Kebiasaan sehari-hari Asuh : Perawatan sehari- hari oleh ayah dan ibu Makan makanan keluarga, lauk tempe, tahu, ayam, telur, sayur bayam, sayur sop, kangkung, 3 x sehari, @ piring, kadang tidak habis Bila sakit penderita minum obat yang dijual di warung terlebih dulu, bila tidak sembuh baru berobat ke dokter/puskesmas. Keinginan anak selalu dipenuhi jika ada uang.

Asih : Kasih sayang diberikan oleh ibu dan ayah. Asah : Stimulasi mental diperoleh terutama dari ibu yang berpendidikan tamat SD dan ayah yang berpendidikan tamat SMA. Bermain dengan teman sekolah serta tetanggga penderita.

Ibu sebagai ibu rumah tangga. Anak sehari-hari diasuh oleh ibu-ayah (bergantian). Makanan dan minuman dimasak sebelum dimakan. Sumber air minum dari air PAM yang cukup bersih airnya. Alat makan dicuci dengan air PAM dan sabun cuci piring. Mandi dua kali sehari menggunakan air PAM dan sabun. Pakaian kotor dicuci 3 hari sekali. Tempat cuci piring dan cuci baju kotor menjadi satu tempat. Rumah tidak disapu setiap hari, sampah dibuang di tempat sampah. Jika ada keluarga yang sakit minum obat yang dijual di warung terlebih dulu, bila tidak sembuh baru berobat ke dokter.

Lingkungan Rumah penderita terletak di kawasan Sidi Gede, Welahan. Rumah ukuran kecil, bersebelahan dengan tetangga dan memiliki teras. Rumah yang satu dengan yang lain berdempetan. Di samping rumah penderita ada selokan yang tidak tertutup rapat dan mengalir lancar. Rumah penderita berdinding tembok bata sudah diplester, lantai semen, hanya terdapat 2 jendela, ventilasi dan pencahayaan kurang. Dapur, kamar mandi dan WC berada di dalam rumah. Penghuni rumah ada 4 orang : Ibu, ayah,serta 2 orang anak..

28

DENAH RUMAH
Dapur Kamar mandi

Kamar tidur anak

Kamar tidur orangtua

Ruang tamu dan ruang keluarga

Gambar 1 : Denah rumah

29

BAB 4 RINGKASAN

Dilaporkan seorang anak laki-laki, 6 tahun, berat badan 23 kg, panjang badan 130 cm, pada anamnesis diperoleh bahwa 2 hari anak demam(+), lemas(+), nyeri pada otot-otot, nafsu makan berkurang, dan timbul plenting-plenting nyeri dan gatal pada seluruh tubuh. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan suhu badan 37,8oC, lesi pada seluruh tubuh berupa vesikel, papul eritem, dan krusta. Penderita dirawat di ruang isolasi selama 2 hari dengan istirahat tirah baring, mobilisasi pasien dilakukan secara bertahap. Sebelum masuk rumah sakit nafsu makan penderita turun, namun membaik setelah menjalani perawatan. Lesi yang awalnya gatal dan nyeri mulai berkurang gatal dan nyerinya. Penderita mendapat terapi oral berupa Asiklovir oral 2x 400mg, Parasetamol 3x 300mg, CTM 2x4mg, Vitamin C 2x 50mg dan vitamin Bcomplex 2x 1 tab. Terapi topical berupa salep asiklovir 5% dan bedak salisil talk diberikan untuk pengobatan causa dan mengurangi rasa gatal,. Pengelolaan dietetik mengandung cukup cairan, kalori dan protein. Bahan makanan berupa makanan bergizi dan mudah dimakan. Pada orang tua dan penderita dijelaskan tentang penyakit varisela zoster/ cacar ini, cara penularannya, dan mempercepat penyembuhan anak, yaitu dengan menjaga kebersihan pakaian, alas tidur, kebersihan rumah, kebersihan kuku anak, dan mencegah anak agar tidak menggaruk lesi pada kulitnya agar tidak terjadi infeksi sekunder dan lesi dapat sembuh dengan cepat tanpa meninggalkan bekas luka.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella , October 21, 2002. www.emedicine . com. 2. Harper J. Varicella (chicken pox). In : Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1, Blackwell Science, 2000 : 336 - 39. 3. Mehta P N. Varicella, July 1, 2003. www.emedicine . com. 4. Mc Cary M L. Varicella zoster virus. American Academy of Dermatology, Inc. 1999. 5. Driano A N. Zoster - pediatric, October 11, 2002. www.emedicine . com.

6. Sugito T L. Infeksi Virus Varicella - Zoster pada bayi dan anak. Dalam : Boediardja S A editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2003 : 17 - 33. 7. Hurwitz S. Herpes zoster. In : Clinical Pediatric Dermatology A Texbook of skin Disease of Childhood and Adolescence, 2 editionPhiladelphia ; W.B. Saunders Company, 1993 : 324 - 27. 8. Odom R B. Varicella. In : Andrews Diseases of the skin. 9 edition W.B. Saunders Company, 2000 : 482 - 85. 9. Harper J. Herpes zoster. In : Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1, Blackwell Science, 2000 : 339 - 40.

31

LAMPIRAN

FOTO KUNJUNGAN RUMAH

32