P. 1
esofagus varises

esofagus varises

|Views: 1,151|Likes:
Dipublikasikan oleh Riama Sianturi

More info:

Published by: Riama Sianturi on Aug 31, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/16/2013

pdf

text

original

REFERAT

Pemeriksaan Radiologi Varises Esofagus

Disusun Oleh :
Riama Noveria Sianturi (08 – 151)

Pembimbing :
dr. Budiawan Atmadja, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI PERIODE 14 Mei 2012 – 9 Juni 2012 UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2012
1

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan tugas refarat yang berjudul “Pemeriksaan Radiologi Varises Esofagus ” ini. Refarat ini berisikan tentang bagaimana melakukan pemeriksaan pada varises esofagus, mulai dari persiapan pada pasien, persiapan alat dan bahan, proyeksi pemeriksaan, cara evalusasi hasil dll. Tujuan disusunnya tugas refarat ini selain sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik bagian radiologi juga agar para dokter muda mengetahui pemeriksaan radiologi pada kasus Varises Esofagus. Saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu dalam penyusunan refarat ini, khususnya kepada dr. Budiawan Atmadja, Sp.Rad yang telah berkenan membimbing dan menilai presentasi refarat ini. Refarat ini saya akui masih banyak kekurangan. Oleh karena itu saya harapkan kritik dan saran yang membangun demi kemajuan kita bersama, khususnya mengenai kasus “ Pemeriksaan Radiologi Varises Esofagus”.

Jakarta, Mei 2012

Penyusun

2

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN BAB II DEFINISI FISIOLOGI ALIRAN DARAH ESOFAGUS ANATOMI ETIOLOGI PATOFISIOLOGI GEJALA KLINIK DIAGNOSIS GAMBARAN RADIOLOGIS TERAPI BAB III KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA 2 3 4 5 5 7 8 9 9 9 10 25 26 27 3 .

dilatasi progresif dari varises dan berakhir dengan ruptur dan perdarahan. Perdarahan varises esofagus merupakan proses yang panjang mulai dari peningkatan vena portal. Selain itu. Aliran tersebut akan mencari jalan lain. 30 – 40 %. 4 .BAB I PENDAHULUAN Esofagus (esophagus) adalah saluran yang menghubungkan kerongkongan dengan lambung. lambung atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus merupakan salah satu komplikasi terbanyak hipertensi portal akibat sirosis. Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. yaitu ke pembuluh darah di esofagus. Tidak seimbangnya tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Mortalitas pada 6 minggu pertama sebesar 30%. varises esofagus juga menjadi penyebab utama kematian pada penderita sirosis dan transplantasi hati. Pasien yang tetap hidup pasca pertama juga masih beresiko dalam 1 – 2 tahun ke depan untuk terjadi perdarahan ulang. Kebanyakan terjadi pada hari ke 5 sampai minggu ke 2 sebelum akhirnya menurun pada 4 minggu berikutnya. dengan sebab kematian terbesar adalah perdarahan yang tidak terkontrol. Ancaman perdarahan berulang juga cukup besar. pembentukan kolateral yang kemudian menjadi varises. Berkembangnya pengobatan dan cara baru ternyata tidak menurunkan angka kejadiannya perdarahan varises esofagus pada pasien sirosis.

lalu apabila 5 . Gradien yang lebih besar dari 5 mmHg dapat dipertimbagkan sebagai hipertensi portal. Hal ini menciptakan sebuah gradien tekanan normal 3 – 7 mmHg. yang merupakan salah satu dari komplikasi terbanyak dari hipertensi portal akibat sirosis. Presentasi kejadiannya berkisar 10 – 30 % dari seluruh kasus perdarahan saluran cerna bagian atas. Jika tekanan portal meningkat diatas 12 mmHg. II. Tekanan portal normal adalah 9 mmHg dibandingakan pada tekanan vena cava inferior 2 – 6 mmHg. DEFINISI Varises Esofagus adalah dilatasi dari vena – vena di submukosa pada esofagus. Vena superfisial ini sepanjang dinding dalam esofagus (secara normal hanya kira – kira berdiameter 1 mm) menjadi melebar diameternya sampai 1 – 2 cm diasosiasikan dengan hipertensi portal. gradien ini meningkat antara 7 – 10 mmHg.BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. FISIOLOGI ALIRAN DARAH ESOFAGUS Aliran darah Vena Esofagus bagian bawah berasal atau melewati Vena Koronaria dari Gaster yang nantinya akan mengalir ke Vena Porta.

dibandingkan tekanan vena cava inferior 2-6 mmHg. Hal ini menciptakan sebuah gradien tekanan normal 3-7 mmHg. gradien ini akan meningkat antara 7-10 mmHg. gradien yang lebih besar dari 5 mmHg dapat dipertimbangkan sebagai hipertensi portal.pgpreparation. akan mengalir ke Sistem Vena Azygos dan Vena Thyroid.html 6 . http://medstudynotes. jika tekanan portal meningkat di atas 12 mmHg. Yang nantinya akan mengalir ke Vena Cava Superior. Tekanan portal normal kira-kira 9 mmHg.in/2011/01/portal-hypertension.dilanjutkan ke bagian atas.

Aliranbkolateral melalui vena – vena esofagus menyebabkan pembentukan varises esofagus ( vena varikosa esofagus). Vena-vena esofagus daerah leher mengalirkan darah ke vena azygos. Aliran darah vena juga mengikuti pola segmental. bagian atas disuplai oleh cabang-cabang arteria tiroidea inferior dan subklavia. Esofagus berfungsi menghantarkan makanan yang telah dimakan dari faring ke lambung. ANATOMI Esofagus merupakan suatu organ silindris berogga dengan panjang sekitar 2530 cm dengan lebar 2-3 cm. anterior terhadap vertebrae. Distribusi darah esofagus mengikuti pola segmental. Vana yang mengalami pelebaran ini 7 .jpg III.com/images/vpv/000/000/051/51718-0550x0475.netterimages. bagian tengah disuplai oleh cabang-cabang segmental aorta dan arteri brakhialis.http://www. Dan dibawah Vena Esofagus masuk ke dalam vena gastrika sinistra. Esofagus terletak posterior terhadap jantung dan trakea. sedangkan bagian subdiafragmatika disuplai oleharteria gastrika sinistra dan frenika inferior. Esofagus dibentuk oleh lapisan mukosa tebal yang membentuk suatu lipatan longitudinal yang berkemampuan untuk berdilatasi. dan hemiazygos.

dapat pecah dan menimbulkan perdarahan yang dapat menyebabkan kematian. Intra hepatic o Sirosis hati o Hepaptitis kronic aktif 3. yang dapat diklasifikasikan dalam 3 kategori. anterior view. B. Pre hepatic o Trombosis vena portal o Splenomegali tropic o Trombosis ena lienalis o Hipertensi portal non sirotik 2. Komplikasi ini sering terjadi pada sirosis hepatis. lateral view IV. Normal anatomy of the esophagus. ETIOLOGI Penyebab paling utama pada varises esofagus adalah hipertensi portal. Post hepatic o Veno – occlusive disease o Sindrom Budd – chiari o Trombosis atau tromboemboli 8 . A. yaitu : 1.

GEJALA KLINIS Biasanya varises esofagus tidak menimbulkan gejala yang berarti hingga timbul gejala perdarahan yang masif. begitu pula dengan ikterik. bahkan bisa mengenai fundus gaster. Dari 9 . Apabila terdapat keganasan pada hepar dapat juga disertai dengan timbulnya gejala-gejala anemia. Gejala lain yang menyertai merupakan manifestasi dari penyakit yang menyebabkan varises esofagus tersebut. Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal yaitu 1/3 medial dan 1/3 distal esofagus terutama 1/3 distal-nya. dll. Mekanisme primer yang menimbulkan hipertensi portal adalah penignkatan resistensi aliran darah melalui hati. carcinoma. VI. DIAGNOSIS 1. riwayat penyakit sekarang. Anamnesis Anamnesis dapat berdasarkan autoanamnesa atau alloanamnesa mengenai keluhan-keluhan pasien. riwayat penyakit dahulu. Pemeriksaan Fisik Varises esofagus biasanya terdapat suatu penyakit yang mendasarinya. riwayat penyakit keluarga dan menengai gaya hidup pasien sehari – hari. PATOFISIOLOGI Varises esofagus merupakan melebarnya vena vena esofagus secara abnormal. 2. Varises esofagus dihubungkan dengan meningkatnya tekanan vena portal yang sering disebabkan oleh sirosis hepatis.V. Tekanan vena portal normal adalah 6-12 mmHg dan dikatakan telah terjadi hipertensi portal apabila tekanan meningkat hingga 12 mmHg. Pembebanan berlebihan sistem portal ini merangsang timbulnya kolateral untuk menghindari obstruksi hepatic (varises). biasanya terjadi peningkatan aliran arteria splanknikus. sedangkan 1/3 proximal jarang mengalami varises. hepatomegali yang disebabkan adanya gangguan pada hepar. Varises ini terjadi pada sekitar 70% penderita sirosis lanjut. contohnya . berat badan menurun & malaise. misalnya hipertensi portal dengan atau tanpa sirosis hepatis. hematemesis & melena. tinja berwarna hitam juga dapat terjadi. VII. Disamping itu. Kedua faktor yang mengurangi aliran keluar melalui vena hepatica dan meningkatkan aliran masuk bersama-sama menghasilkan beban berlebihan pada sistem vena portal.

OESPHAGOGRAM Oesophagografi/Barium Swallow adalah suatu pemeriksaan radiografi pada bagian oesophagus dengan menggunakan sinar-x dan bantuan media kontras positif untuk menegakkan diagnosa. radiologi dan endoskopi. Apabila terjadi perdarahan perlu juga dibedakan apakah perdarahan disebabkan dari varises esofagus atau karena sebab lain. benda asing. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan laboratorium. TUJUAN Semua proyeksi bertujuan untuk melihat strictura. Varises Esofagus 10 . Dalam pemeriksaan laboratorium diperiksa hal-hal yang menyangkut tentang penyakit dasar dari varises esofagus tersebut. kelainan anatomis. tumor dan struktur dari oesophagus. VIII. INDIKASI . 3. GAMBARAN RADIOLOGIS Untuk melihat adanya kelainan pada esofagus dilakukan dengan pemeriksaan yang disebut 0esofagogram. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan kontras BaSO4 : Air = 1 : 1. misalnya pemeriksaan tentang enzim-enzim hati.pemeriksaan fisik diharapkan dapat ditemukan tanda – tanda yang mengarah pada adanya penyakit primer yang menyebabkan varises esofagus.

• Penjelasan pada pasien tentang pemeriksaan oesophagografi. 11 . PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN • Pesawat X-ray + Fluoroskopi • Baju pasien • Gonad shield • Kaset dan film ukuran 30 x 40 cm2 • Moving / Stationary Grid • Tissue / kertas pembersih • Media kontras BaSO4 : Air masak = 1 : 1 (Kental) • Media kontras BaSO4 : Air masak = 1 : 3 atau 4 (Encer) • Sendok / straw ( pipet ) • Sarung tangan • Gelas dan tempat mengaduk media kontras • Marker • Apron PROYEKSI PEMERIKSAAN 1. • Tangan kanan memegang gelas barium.KONTRA INDIKASI sebelumnya. • Tepi atas film 5 cm di atas shoulder. PERSIAPAN PASIEN • Tidak ada persiapan khusus. • Shoulder dan hip tidak ada rotasi. AP/PA Posisi Pasien Recumbent / erect Posisi Pasien • MSP pada pertengahan meja / kaset.

• Teknik yang digunakan mampu menampakkan oesophagus superimposed dengan vertebra thorakalis.5 cm inferior angulus sternum (T5-T6 ) atau 7. Kriteria Evaluasi • Oesophagus terisi barium. Central Point Pada MSP 2. • Tidak ada rotasi dari pasien (Sternoclavicular joint simetris ). FFD 100 cm Eksposi pada saat tahan nafas setelah menelan barium.Central Ray Tegak lurus terhadap kaset. Catatan • Pasien menelan 2/3 sendok barium kental kemudian diekspose. • Untuk “full filling” digunakan barium encer. • Seluruh oesophagus masuk pada lapangan penyinaran. 12 . Pasien minum barium dengan straw langsung expose dilakukan setelah pasien menelan 3-4 tegukan.5 cm inferior jugular notch. • Tepi yang tajam menunjukkan tidak ada pergerakan pasien saat eksposi.

Lateral Posisi Pasien Recumbent / erect ( recumbent lebih disukai karena pengisian lebih bai Posisi Pasien flexi.2. 13 .

5 cm inferior jugular notch.oulder. • Untuk “full filling” digunakan barium encer. FFD 100 cm bila pasien recumbent 180 cm bila pasien berdiri Eksposi pada saat tahan nafas setelah menelan barium. Central Ray Tegak lurus terhadap kaset. Kriteria Evaluasi • Oesophagus terisi barium dan terlihat diantara columna vertebral dan jantung • True lateral ditunjukan dari superposisi costa posterior. Pasien minum barium dengan straw langsung expose dilakukan setelah pasien menelan 3-4 tegukan. Central Point Pada MSP setinggi T5-T6 / 7. Catatan • Pasien menelan 2/3 sendok barium kental kemudian diekspose. 14 . • Bahu pasien tidak superposisi dengan oesophagus.

• Seluruh Oesophagus masuk pada lapangan penyinaran. Proyeksi RAO Posisi Pasien Recumbent / erect (recumbent lebih disukai karena pengisian lebih baik) 15 .• Oesophagus terisi media kontras. 3. • Teknik yang digunakan mampu menampakkan oesophagus secara jelas yang terisi dengan kontras. • Tepi yang tajam menunjukkan tidak ada pergerakan pasien saat eksposi.

pasien memegang gelas barium dengan straw pada mulut pasien. Pasien minum barium dengan straw langsung expose dilakukan setelah pasien menelan 3-4 tegukan.Posisi Pasien – 400 dari posisi prone dengan sisi kanan depan tubuh menempel meja / film. / meja.5 cm inferior jugular notch. 16 . • Untuk “full filling” digunakan barium encer. Central Point Pada MSP setinggi T5-T6 / 7. uk tumpuan. Central Ray Tegak lurus terhadap kaset. FFD 100 cm bila pasien recumbent 180 cm bila pasien berdfilmi Eksposi pada saat tahan nafas setelah menelan barium. Catatan • Pasien menelan 2/3 sendok barium kental kemudian diekspose.

Kriteria Evaluasi • Oesophagus terisi barium terlihat diantara columna vertebral dan jantung (RAO menunjukan gambaran lebih jelas antara vertebrae dan jantung dibandingkan LAO). rotasi perlu ditambah. 17 . • Oesophagus terisi media kontras. • Teknik yang digunakan mampu menampakkan oesophagus secara jelas yang terisi dengan kontras. • Bahu pasien tidak superposisi dengan oesophagus. • Tepi yang tajam menunjukkan tidak ada pergerakan pasien saat eksposi. • Seluruh oesophagus masuk pada lapangan penyinaran. • Rotasi yang cukup akan menampakkan oesophagus diantara columna vertebral dan jantung jika oesophagus superimposed di atas spina.

Catatan • Pasien menelan 2/3 sendok barium kental kemudian diekspose. Central Ray Tegak lurus terhadap kaset. 18 . Proyeksi LAO Posisi Pasien Recumbent / erect (recumbent lebih disukai karena pengisian lebih baik) Posisi Pasien – 400 dari posisi prone dengan sisi kiri depan tubuh menempel meja / film. pasien memegang gelas barium dengan straw pada mulut pasien. meja.4. FFD 100 cm bila pasien recumbent 180 cm bila pasien berdfilmi Eksposi pada saat tahan nafas setelah menelan barium. Central Point Pada MSP setinggi T5-T6 / 7.5 cm inferior jugular notch.

• Untuk “full filling” digunakan barium encer. Kriteria Evaluasi • Oesophagus terisi barium terlihat diantara columna vertebral dan jantung (RAO menunjukan gambaran lebih jelas antara vertebrae dan jantung dibandingkan LAO) • Rotasi yang cukup akan menampakkan oesophagus diantara columna vertebral dan jantung jika oesophagus superimposed di atas spina. • Teknik yang digunakan mampu menampakkan oesophagus secara jelas yang terisi dengan kontras. • Bahu pasien tidak superposisi dengan oesophagus. rotasi perlu ditambah. 19 . • Oesophagus terisi media kontras. Pasien minum barium dengan straw langsung expose dilakukan setelah pasien menelan 3-4 tegukan. • Seluruh Oesophagus masuk pada lapangan penyinaran. • Tepi yang tajam menunjukkan tidak ada pergerakan pasien saat eksposi.

Ini sangat penting mengingat untuk mendiagnosa varises adalah menggunakan single film. dsb. Gambaran Radiologi Varises Esofagus Gambaran varises esofagus dengan menelan barium sangat tergantung pada tekniknya.(Scan dari buku “Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik” EGC) 4. Eksposure harus dibuat saat esofagus sedikit turun yaitu saat kolapsnya ketika menelan barium Distensi yang berlebihan akan menambah gambaran varises. Berbagai fase dari respirasi dan dengan valsava manuver. Gambaran radiologis dari varises esofagus adalah khas adanya filling defect seperti “cobble stone appearance” pada 1/3 distal esofagus dan ini merupakan gambaran pathognomonic dari varises esofagus. d. Penggunaan antikolinergik (Buscopan 20mg iv) sebelum dilakukan pemeriksaan b. erect. 20 . Pemakaian barium densitas tinggi c. Faktor-faktor penting yang mempengaruhinya adalah a. Gambaran esofagus di berbagai tempat harus diambil dengan berbagai posisi seperti supine. Dengan menggunakan teknik yang tepat akan mendapatkan 90% yang diharapkan. prone.

(Scan dari buku “Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik” EGC) ( Scan dari buku “Radiologi Diagnostik” Universitas Indonesia) 21 .

22 .http://img. Mempunyai keuntungan yang lebih dari endoskopi karena dapat mengevaluasi struktur anatomi. Adanya penebalan dinding esophageal dan bentuk berlobus-lobus b. Massa di bagian lumen yang bergelombang pada esophageal c.medscape. Pemeriksaan Radologis CT Scan: Merupakan pemeriksaan yang dapat mendeteksi varises esofagus yang sedang sampai besar dan untuk evaluasi sistem vena portal.com/pi/emed/ckb/radiology/336139-367986-5306. Massa di kiri kanan dan soft tissue = paraesophageal varises. Pada CT Scan didapatkan gambaran : a.jpg 5.

com/pi/emed/ckb/radiology/336139-367986-5315.jpg Computed tomographic appearance of esophageal varices. Note the ascites and cirrhosis. Arrow points to enhancing vascular structures within the wall of the esophagus projecting into the lumen.com/pi/emed/ckb/radiology/336139-367986-5308.medscape.medscape. enhancing paraesophageal varices just to the left of the esophagus. 23 . http://img.http://img.jpg Computed tomography scan shows large.

tubular or serpentine structures that have homogeneous attenuation and enhance with material to the same degree as adjacent vessels.com/pi/emed/ckb/radiology/336139-367986-5318. o Filling defect yang ber-nodul pada Ca Varicoid 24 . Halvorsen. Diagnosa Banding menurut gambaran Radiologi-nya Gambaran awal Gambaran akhir : Bentuk lain dari Esofagitis Kronis : Ca Varicoid Esofagus o Dinding yang keras dan gambarannya hampir sama pada Ca Varicoid. Esophageal varices: CT findings. San Francisco. CT during rapid infusion of intravenous contrast medium shows dense enhancement of the varices (arrows). 6. as well as paraesophageal varices.) Esophangeal varices may be recognaized on CT by a thickened. CA.medscape.jpg Computed tomography sections demonstrate esophageal varices protruding into the lumen. lobulated esophageal wall containing round. MD.http://img. (Courtesy of Robert A.

Balon Tamponade b. Tranjugular Intrahepatik Porto Sistemik Stent Shunt (TIPSS) 25 . Somatostatin 2. Sklerosis varises transhepatik b. Sklerosis varises endotopik c. Ligasi varises endoskopik 3.Farmakoterapi : a. Intervensi Radiologik : a. Vasopresin b. Farmakoterapi : a.IX. TERAPI 1. Non.

Gambaran radiologis yang khas dari varises esofagus adalah adanya Filling Defect seperti “Cobble stone appearance” pada 1/3 distal esofagus dan ini merupakan gambaran pathognomonik dari varises esofagus. Dalam beberapa kasus. yaitu pemeriksaan radiologi dengan menggunakan bahan kontras. 2.BAB III KESIMPULAN Varises esofagus adalah pelebaran dari submukosa vena-vena di bagian bawah esofagus yang disebabkan oleh hipertensi portal pada pasien yang menderita sirosis. Pasien diminta berbaring di atas meja pemeriksaan. akan terlihat mukosa esofagus. Kemudian daerah yang akan diperiksa dilihat dengan menggunakan fluoroskopi dimana meja pemeriksaan dimiringkan dengan sudut 45 derajat dan pasien berbaring ke kiri dengan sudut 30 derajat. Pemeriksaan radiologi yang biasa dipakai untuk melihat adanya kelainan pada esofagus adalah esofagogram. Varises esofagus biasanya ditemukan pada pasien dengan peningkatan tekanan vena porta. mungkin dapat didahului oleh muntahmuntah atau dyspepsia atau dysphagia. dimana merupakan bahan kontras standar untuk pemeriksaan esofagus. varises esofagus sering disertai dengan tanda dan gejala seperti perdarahan gastrointestinal akut yaitu hematemesis dan melena. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan kontras BaSO4 dengan perbandingan BaSO4 : Air = 1 : 1 Cara pemeriksaan : 1. Jika varises esofagus tidak berdarah maka tidak ada gejala dengan perdarahan. Bahan kontras yang biasa digunakan adalah barium sulfat. bila bagian yang diinginkan sudah terlihat dengan jelas maka pasien diminta untuk menelan kontras dengan sekali telan. 26 . sebelumnya pasien diminta untuk memasukan seluruh larutan kontras ke dalam mulut tanpa menelannya.

Isadore. http://www. 520 5. 1984. Meschan. Roentgen Signs In Diagnostic Imaging Second Edition Volume 1 Abdomen.B.medscape.com/viewarticle/761044_2 8.consult. 2009. http://www. Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.com/viewarticle/761044# 7.blogspot. Edisi Kedua. Iwan. 1987. p. New York: Curchill Livingstone Inc. Staf Pengajar Subdivisi Radiodiagnostik. Lippincott company. Textbook of radiology and Medical Imaging. Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. USA : J. p. International Student Edition.DAFTAR PUSTAKA 1. http://imaging. p. Volume II. 759760. Ekayuda. 233-235 4. 542-545 3. 1994. 233-235 6. Radiologi Diagnostik.html 9. p. 2009. Ekayuda. Fifth Edition. Radiologi Diagnostik. Juhl.medscape. David. et all. http://siavent. John H. p. Sutton. Iwan. Essential of Radiologic Imaging> Fifth edition. Edisi Kedua.com/2010/03/teknik-radiografi-oesophagografibarium. Staf Pengajar Subdivisi Radiodiagnostik.com/imageSearch?query=varices&qyType=AND&global_sear ch=Search&modality=&thes=true&normalVariantImage=false&groupByNode=none& anatomicRegion=&modalityFilter=Computed%20Tomography(CT) 27 . 514-515. 781-782 2.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->