LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID BERKELANJUTAN

Ricky Sukyanti G1A107032

Dosen Pembimbing : dr. Victor Eliezer, SpKJ
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER RS JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI 2012

BAB I PENDAHULUAN
Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering terjadi. Penyebab skizofrenia sampai sekarang belum diketahui secara pasti. skizofrenia ditandai oleh distorsi pikiran dan persepsi yang mendasar dan khas, dan afek yang tidak wajar (Inappropriate) atau tumpul (Blunted)

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : Nn. Windi Anggraini Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal Lahir/ Umur : 21-01-1982/ 30 Tahun Status Perkawinan : Belum Menikah Bangsa : Indonesia Suku : Palembang Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat :Lorong Aster RT.06 Kel. Andil Jaya kec. Jelutung Jambi Pernah masuk Rumah Sakit dengan: Pernah (rawat jalan) keluhan yang sama atau berbeda

KETERANGAN DARI ALLO/INFORMAN

Nama : Tn.Rudi Aditia Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 29 tahun Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SMA Alamat dan telepon : Lorong Aster RT.06 Kel. Andil Jaya kec. Jelutung Jambi Hubungan dengan Pasien : Adik Kandung Keakraban dengan Pasien : Akrab Kesan pemeriksa/Dokter terhadap: Dapat dipercaya keterangan yang diberikan

1. ANAMNESIS Keterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari :

Pasien

sendiri Informan

Pasien datang ke fasilitas keshatan ini atas keinginan :

Keluarga

2. Sebab utama pasien dibawa ke laboratorium psikiatri : + 4 hari ini os kontrol ulang, os sering marahmarah tanpa sebab, os susah tidur dan sering berjalan mondar-mandir. 3. Keluhan utama pasien dan telah berlangsung selama :

Os merasa pusing

4. Riwayat perjalanan penyakit pasien sekarang :

Sejak + 8 tahun yang lalu, os berhenti kuliah karena os tidak tahan sering diejekin temantemannya. Os terlihat lebih sering melamun dan suka menyendiri. + 5 tahun yang lalu ayah os meninggal dunia, sejak itu os lebih sering diam dan jarang keluar rumah, os sering mengamuk-ngamuk tanpa sebab, kadang os suka mengoceh sendiri sehingga os dibawa ke RSJ Bogor dan diberi obat, os teratur minum obat tetapi tidak rajin control.

+ 1 tahun yang lalu os dan keluarga pindah kejambi karena ibu os terkena stroke dan tidak ada keluarga yang mengurus ibunya. Sewaktu os dibandara os mengamuk karena os takut dengan keramaian. Os menjadi suka marah-marah, berbicara sendiri, os juga lebih suka diam jika diajakin mengobrol. Os juga mendengar orang-orang yang suka memarahi dirinya. + 1 bulan yang lalu os dibawa ke RSJ Jambi karena os tibatiba marah tanpa sebab dan mau melukai ibunya dengan pisau (cutter).

+ 4 hari yang lalu os control ulang, os sudah bisa menjawab bila diajak bicara tapi os merasa ragu-ragu, os juga sering curiga bahwa ibu dan adik-adiknya adalah orang lain yang menyamar. Os susah tidur, makan dan mandi dilakukan sendiri tapi harus dipaksa dan os juga sering memakan kotoran dari hidungnya. Sering berjalan mondar mandir, os masih sering marahmarah tanpa sebab dan kadang-kadang mengoceh sendiri, riwayat penggunaan alkohol (-), obat-obatan (-).

5.Riwayat penyakit pasien sebelumnya

Os ada riwayat kejang sewaktu usia 5 tahun, trauma capitis (-).

:
ORANG TUA IDENTITAS
AYAH: Tn Rusman Effendi
(Alm)

6. Riwayat Keluarga pasien

a. Identitas Orang tua

IBU: Ny. Zuraida

Bangsa Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Umur Alamat

Indonesia Palembang Islam S1 -

Indonesia Palembang Islam SMA IRT 57 tahun Lorong Aster RT.06 Kel. Andil Jaya kec. Jelutung Jambi

b. Kepribadian, dijelaskan oleh os,

Ayah : Ayah os seorang yang pemarah (+), mudah tersinggung (+), banyak teman (+), perokok berat (+) Ibu : Ibu os seorang yang pemarah (+), tak suka bergaul (+)

c. Os bersaudara 4 orang dan os anak ke- 1 d. Urutan saudara dan usianya :

Perempuan (30 tahun) Os Laki-laki (29 tahun) Perempuan (17 tahun) Perempuan (14 tahun)

e. Gambaran kepribadian masing-masing saudara os dan hubungan terhadap saudara :

Gambaran Hubungan dengan saudara

Saudara Ke 1 2 3

Kepribadian

Pendiam, perhatian

pemalu

, Akrab, namun os kurang terbuka jika ada masalah Akrab, os sayang

Pendiam, pemalu

kepada adiknya

Pendiam, pemalu

Akrab,

os

sayang

kepada adiknya

f. Gambaran kepribadian orang lain yang tinggal di rumah os dan hubungan terhadap os :
Sepupu

: mudah bergaul, banyak teman, hubungan dengan os kurang akrab

g. Riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik pada anggota keluarga :
Tidak

ada riwayat keluarga penyakit jiwa.

h. Riwayat tempat tinggal

Rumah tempat Keadaan Rumah Tenang Cocok Nyaman Tak Menentu

tinggal Rumah Orang tua os

7. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan os seelama masa sebelum sakit (pramorbid)
a. Riwayat dilahirkan:
Os

sewaktu

dalam

kandungan

dan

lahir aterm, lahir dengan bidan dan terdapat kelainan pada kaki. Os anak yang direncanakan dan diinginkan Tidak ditemukan informasi yang cukup mengenai kebiasaan Ibu os selama mengandung

b. Riwayat masih bayi dan anak-anak Pertumbuhan fisik : Normal seperti anak sebaya os Minum ASI : Tidak dapat dinilai Usia mulai bicara : Tidak dapat dinilai Usia mulai jalan : Tidak dapat dinilai

c.

Simptom-simptom yang berhubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanakkanak Tidak dapat dinilai

d. Toilet training
Tidak

dapat dinilai

e. Kesehatan fisik masa kanak-kanak

Terdapat

kelainan pada kaki menyebabkan os susah berjalan. Kejang-kejang (+)

f. Kepribadian serta tempramen sewaktu anakanak

Pemalu

( ), menarik diri ( )

g. Masa sekolah
Perihal Umur Prestasi Aktifitas Sekolah Sikap terhadap Teman Sikap terhadap
Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang

SD
6-12 tahun Sedang Sedang

SMP
12-15 tahun Sedang Sedang

SMA
15-18 tahun Sedang Sedang

Guru

h. Masa remaja Os seorang yang tertutup. Rasa rendah diri ( ).

i. Riwayat pekerjaan
Os

tidak bekerja

j. Percintaan, perkawinan, kehidupan sosial, dan rumah tangga :

Os

tidak mempunyai seorang pacar. Os memiliki kepribadian sebelum sakit berupa kepribadian skizoid. Tidak acuh pada orang lain (), kurang teman() , pemalu().

8. Stressor psikososial Persoalan dengan teman Sikap orang tua yang keras terhadap anak ( ). Pindah ke kota lain
9. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita os

Kejang-kejang ().

10. Pernah suicide (-) : Os tidak pernah punya keinginan untuk bunuh diri. 11. Pengguanaan alkohol/zat adiktif lainnya (-)

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS A. Gambaran Umum

1. Penampilan
Sikap

Tubuh Cara berpakaian Kesehatan fisik Sikap tegang ()

Cara

: Diam ( ) : Biasa ( ) : Pucat (), Apatis ( ),

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor

berjalan : Biasa ( )

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

( ), Berhati-hati ( )

B. Pembicaraan dan fragmen pembicaraan Arus pembicaraan : Lambat, bimbang ( ) Produktifitas : Biasa Pembendaharaan bahasa : sedikit Nada suara : Pelan Isi bicara : Sesuai C. Afek, mood, dan emosi lainnya
Afek

Mood
Emosi

lainnya

: Tumpul : Labil : Takut

D. Pikiran
pikiran

bimbang () waham curiga ( ).

E. Persepsi
Halusinasi

:
visual ( ), halusinasi auditorik ( )

F. Mimpi dan fantasi : -

G. Sensorium

Alertness : Compos mentis Orientasi : Waktu (-), tempat (-), dan orang (). Konsentrasi dan kalkulasi : Baik Memori :gangguan memori jauh (-), gaangguan memori agak lama (-), gangguan memori baru saja (+), gangguan memori segera (+). Pengetahuan Umum : Cukup Pikiran abstrak : Terganggu

H. Insight

Derajat 2. Agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga menyangkal hal itu.

I. Judgement
Judgement

sosial Judgement tes

: Baik : Terganggu

J. Kemampuan mengendalikan rangsang dari dalam diri:

Terganggu

K. Kemampuan mengendalikan dari dalam sendiri :

Terganggu

L. Pemeriksaan psikiatrik khusus lainnya

Tidak

dilakukan

III. PEMERIKSAAN INTERNA

Kesadaran Pernapasan Nadi Temperatur Tekanan Darah

: Compos mentis : 20 x/menit : 80 x/menit :AF : 110/70 mmHg

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK KHUSUS LAINNYA :

Tidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG /PETUGAS SOSIAL DAN LAIN-LAIN :

Tidak dilakukan

VII. RESUME

Nn. Windi Anggraini (30 tahun), belum menikah, pendidikan terakhir SMA dengan kepribadian premorbid tertutup, tidak suka bergaul dan pendiam dibawa oleh keluarga ke RSJ Provinsi Jambi dengan keluhan marahmarah tanpa sebab,sering berjalan mondar mandir, dan susah tidur. Sejak + 8 tahun yang lalu, os berhenti kuliah karena os tidak tahan sering diejekin teman-temannya. Os terlihat lebih sering melamun dan suka menyendiri. + 5 tahun yang lalu ayah os meninggal dunia, sejak itu os lebih sering diam dan jarang keluar rumah, os sering mengamuk-ngamuk tanpa sebab, kadang os suka mengoceh sendiri sehingga os dibawa ke RSJ Bogor dan diberi obat, os teratur minum obat tetapi tidak rajin control .

+ 1 tahun yang lalu os dan keluarga pindah kejambi karena ibu os terkena stroke dan tidak ada keluarga yang mengurus. Sewaktu os dibandara os mengamuk karena os takut dengan keramaian. Os menjadi suka marah-marah, berbicara sendiri, os juaga lebih suka diam jika diajakin mengobrol. Os juga mendengar orang-orang yang suka memarahi dirinya. + 1 bulan yang lalu os dibawa ke RSJ Jambi karena os tibatiba marah tanpa sebab dan mau melukai ibunya dengan pisau (cutter).

+ 4 hari yang lalu os control ulang, os sudah bisa menjawab bila diajak bicara tapi os merasa ragu-ragu, os juga sering curiga bahwa ibu dan adik-adiknya adalah orang lain yang menyamar. Os susah tidur, makan dan mandi dilakukan sendiri tapi harus dipaksa dan os juga sering memakan kotoran dari hidungnya. Sering berjalan mondar mandir, os masih sering marahmarah tanpa sebab dan kadang-kadang mengoceh sendiri, riwayat penggunaan

Dari hasil observasi, didapatkan keadaan umum; kesadaran: composmentis, kontak ada tapi terkadang apatis dan berhati-hati. Keadaan psikiatrik khusus : tumpul dan mood labil. Daya ingat tidak ada gangguan, orientasi tempat dan waktu terganggu, dan daya konsentrasi baik. Didapatkan juga gangguan spesifik pada bentuk pikiran bimbang (+). Selain itu, terdapat pula gangguan spesifik pada isi pikiran berupa waham curiga. Pada sensasi dan persepsi Nn. Windi, ditemukan halusinasi auditorik (+), visual (+).

Atas dasar gejala-gejala di atas, maka berdasarkan PPDGJ-III dipertimbangkan diagnosis berupa F.20.0 Skizofrenia Paranoid. Dimana penegakkan diagnosis, berdasarkan gejala-gejala sebagai berikut :
Pedoman
Memenuhi

diagnostik Skizofenia Paranoid :

kriteria umum diagnosis skizofrenia. Sebagai tambahan :
Halusinasi

dan atau waham harus menonjol :

Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau Passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / menonjol.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F

20.x0 SKIZOFRENIA PARANOID BERKELAJUTAN F 20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL F 20.6 SKIZOFRENIA SIMPLEKS

IX. DIAGNOSIS Aksis I : F.20.x0 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan Aksis II : Ciri kepribadian skizoid dan tidak ada retardasi mental Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah Psikososial dan lingkungan lain Aksis V : GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

XI. PROGNOSIS dubia ad malam

Prognosis baik Onset lambat Faktor pencetus yang jelas Onset akut Riwayat sosial, seksual, pekerjaan pramorbid baik Gejala gangguan mood Menikah Riwayat keluarga gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif

Prognosis buruk Onset muda Tidak ada faktor pencetus Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan pramorbid buruk Perilaku menarik diri, autistik Tidak menikah, bercerai, janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negatif Tanda dan gejala neurologis Riwayat trauma perinatal Tidak ada remisi dalam tiga tahun Banyak relaps Riwayat penyerangan

TERAPI

Farmakoterapi
Neripros

2mg 2x1 Arkine 2mg 2x1 Alviz 4mg 1x1 (malam)

Non Farmakoterapi
Terapi

psikososial yang terdiri dari terapi perilaku, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, psikoterapi individual.

-TERIMA KASIH-