Anda di halaman 1dari 7

Status Pasien Bedah RSUD Tasimalaya

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Status Pekerjaan Suku Agama Pendidikan Dikirim oleh : Tn. I : 63 th : Laki-laki : Ds. Purbasari, Kecamatan Cisayong : Menikah : Petani : Sunda : Islam :: keluarga : 28 Juli 2012, jam 03.40 : 28 Juli 2012, jam 03.40

Masuk rumah sakit Pemeriksaan d IGD

Pemeriksaan ulang diRuangan : 28 Juli 2012, jam 13.15

II.

ANAMNESIS Keluhan utama :

Benjolan di kantong zakar sebelah kanan yang tidak bisa masuk kembali disertai nyeri sejak 7 jam sebelum masuk RS.

Riwayat penyakit sekarang :

Tn. I datang ke IGD RSUD Tasikmalaya pukul 03.40 WIB dengan keluhan benjolan di kantong zakar sebelah kanan yang disertai nyeri. Saat datang ke IGD, os mengeluhkan benjolan sudah tidak bisa dimasukkan lagi setelah dia mengedan ketika BAB. Saat diperiksa di ruang rawat inap RSUD Tasikmalaya pukul 13.15, os mengeluhkan tidak nyaman di daerah perut yang disertai nyeri. Mual muntah tidak dikeluhkan os. Os mengeluhkan sudah tidak bisa BAB dan kentut sejak malam Sabtu pukul 20.30 WIB. Os tidak mempunyai riwayat konstipasi sebelumnya. BAK lancar. Benjolan di kantong zakar sebelah kanan dirasakan os sejak 2 tahun yang lalu, tetapi 7 jam sebelum masuk RS benjolan tidak bisa dimasukkan kembali. Os mengakui bahwa pekerjaannya berhubungan dengan seringnya mengangkat beban berat.

Riwayat penyakit dahulu

2 tahun yang lalu sudah timbul benjolan di kantong zakar dan masih bisa keluar masuk saat kondisi tertentu.

Riawayat penyakit keluarga : Tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti os.

Riwayat trauma dan operasi : Os mengatakan tidak terjatuh atau pun kecelakaan sebelumnya Os belum pernah melakukan operasi apapun

Riwayat pengobatan

Sebelum dibawa ke RS, os belum pernah berobat untuk keluhan ini.

Riwayat alergi

Tidak ada alergi makanan dan obat.

Riwayat habituasi III. ANAMNESA SISTEM

: os sering mengangkat beban berat.

Neoroserebrospinal Mata THT Leher Cardiovascular Respirasi Gastrointestinal

: Tidak ada Keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak bisa BAB dan buang angin sejak 7 jam sebelum masuk RS.

Urogenital

: benjolan di kantong zakar kanan sejak 2 tahun lalu, 7 jam SMRS benjolan tidak bisa dimasukkan lagi, disertai nyeri

Reproduksi Musculoskeletal

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

IV. PEMERIKSAAN FISIK di Ruang Rawat Inap. Kesadaran Vital sign TD Rr Hr T Status generalis a. Pemeriksaan kepala : dalam batas normal b. Pemeriksaan leher: dalam batas normal c. Pemeriksaan thoraks a. Paru-paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Jantung : : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas. : vokal fremitus normal +/+, tidak ada massa. : sonor di seluruh lapang paru. : vesikuler normal +/+, suara tambahan -/: compos mentis : : 120/80 mmhg : 18 x/menit : : 88 x/menit 37,2 0C

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat.. : tidak teraba ictus cordis, massa : batas jantung : normal, tidak ada pembesaran : BJ I dan II, murmur

d. Pemeriksaan abdomen : dilihat di Status Lokalis e. Pemeriksaan anogenital: dilihat di Status Lokalis f. Pemeriksaan ekstremitas : dalam batas normal

Status Lokalis : a. Pemeriksaan abdomen: Inspeksi : distensi +, sikatriks -, jejas Auskultasi : bising usus menurun Palpasi : defans muskuler -, nyeri tekan -, massa Perkusi : hipertympani b. Pemeriksaan anogenital Anus : dalam batas normal Penis : dalam batas normal Skrotum : o Inspeksi : tampak benjolan lonjong sebesar timun suri d skrotum dextra. Di tempat benjolam tidak terlhat kemerahan. o Palpasi : konsistensi padat, sedikit keras, nyeri -. o Perkusi : BU -

V.

DIAGNOSA KERJA Diagnose pre operasi : Hernia scrotalis inkarserata dextra Diagnose post operasi :

VI. PENATALAKSANAAN

1. Tanggal 28 Juli 2012, jam 03.40 saat di IGD o Posisi trendellenberg o Injeksi Diazepam 1 ampul o Infus RL, 20 tetes/menit. o Ceftriaxone 2x1 gr, iv o Ranitidine 2x1 ampul, iv o Captopril 2x12,5 mg tab (di IGD TD : 140/90 mmHg) 2. Pre operasi : o NaCl 30 tetes/menit o Ceftriaxone 1x1 gr o Ranitidine 1 amp, iv o Ketorolac 1 amp, iv 3. Operasi : hernioraphy

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (28 Juli 2012, pukul 10.30) 1. Darah rutin : a. Hb : 13,8 gr/dl b. Ht : 39 % c. Leukosit : 20.200 d. Trombosit :216.000 2. Kimia darah a. GDS : 167 b. Ureum : 36 c. Kreatinin : 0,87 d. SGOT : 47 e. SGPT : 26 f. Albumin : 4,43 3. Elektrolit : a. Na : 139 b. K : 4,3 c. Ca :

VIII. USULAN PEMERIKSAAN a. EKG b. Foto Thoraks

IX.

KONSUL a. dokter spesialis bedah : akan melakukan hernioraphi, tapi sebelumnya konsultasikan ke dokter spesialis anestesi. b. dokter spesialis anestesi : bisa dilakukan operasi herniorapi.

STATUS BEDAH

Oleh: Listiani fauziah 08310177

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI TAHUN 2012