LAPORAN KASUS RUANGAN

ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Suku Bangsa Tanggal Masuk Tanggal Keluar : Tn.I : 74 tahun : Laki-laki : Islam : Tidak bekerja : Kesambi - Cirebon : Jawa : 19 Juli 2012 : 26 Juli 2012

Dokter yang memeriksa : Dr.H.Edy Tamtama Sp.S

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS dan ALLOANAMNESIS)

Keluhan Utama Lemah pada kedua kaki dan kedua tangan.

Keluhan Tambahan Nyeri pada pinggang, nyeri pada pangkal paha sampai lutut.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati tanggal 19 Juli 2012 dengan keluhan lemah pada kedua kaki dan kedua tangan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain disertai nyeri pada pinggang dan nyeri pada pangkal paha sampai dengan lutut yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengaku adanya rasa kesemutan pada kedua kaki yang dirasakan sejak 1 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi diakui pasien Riwayat Diabetes Melitus diakui pasien Riwayat Trauma disangkal Riwayat operasi katarak diakui pasien

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus dalam keluarga diakui pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Keadaan Umum Vital sign : Tampak sakit sedang : TD : 140/80 N : 72x/menit R : 24x/menit S : 36,70C

Status Interna Kepala : Normocephale

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, eksoftalmus -/Edema palpebra -/-

THT

: Liang telinga lapang kanan dan kiri Sekret -/-, Perdarahan -/-

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran Tiroid Trakea tepat berada ditengah

Cor

: Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Palpasi

Perkusi Auskultasi

: jantung normal : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : fremitus taktil dan vocal simetris kanan dan kiri : sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/-

Abdomen

: datar, supel, bising usus dalam batas normal NT(-), NL(-), NK(-) Hepar/lien tidak teraba pembesaran

Eksteremitas : akral hangat, edema ekstremitas (-/-), sianosis (-/-)

Status Neurologi

Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis) Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-), Lassage ( + )

Pemeriksaan N.Cranialis N I (N. Olfactorius)

: tidak dilakukan : lapang pandang penglihatan normal kanan dan kiri Refleks Cahaya Langsung +/+, Refleks Cahaya Tidak Langsung +/+

N II (N. Opticus)

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen) Kelopak mata : Ptosis (-/-) Endophtalmus (-/-) Exophtalmus (-/-) Pupil : bulat, isokor, tepat berada di tengah, Gerak bola mata baik kesegala arah N V (N. Trigeminus) : Sensibilitas wajah normal

Sensorik

Motorik

: M.masseter dan M.temporalis : N/N Gerakan membuka dan menutup mulut baik

N VII (N.Fasialis)

Mengangkat alis +/+, Menutup dan membuka mata +/+ Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+ N VIII (N.Vestibulococlearis) Tidak dilakukan

N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)

Posisi uvula tepat berada di tengah Refleks menelan (+) N XI (N. Accesorius)

Mengangkat bahu (+/+), Menoleh kanan dan kiri (+/+) N XII (N. Hipoglossus)

Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.

 Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot : 3 3 3 3 Gerak : B B B B

Tonus

: N N N N

Pemeriksaan Sensorik Raba : + + + +

Nyeri

+ + + +

Refleks Fisiologis BPR , TPR /, KPR , APR / / /

 Refleks Patologis Hoffman (-/-) Tromner (-/-) Babinski (-/-), Chaddok (-/-)

Fungsi SSO

BAB (+), BAK (+), keringat (+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab darah rutin (19 -07- 2012) a. Leukosit : 7.800 /mm3 b. Hb : 10.5 g/dL c. Ht : 29.8 % d. Plt : 164.000/mm3

( 4.000 10.000 ) ( 12 14 gr% ) ( 32 36% ) ( 150.000 400.000 )

2. Kimia darah (19 07 2012) a. GDS : 125mg/dL b. Ureum : 59.8 mg/dL c. Kreatinin : 1.94 mg/dL

( < 140 ) ( 15 45 ) ( 0.5 0.9 )

d. SGOT : 52 U/I e. SGPT : 42 U/I

3. Kimia darah (23 07 - 2012)

a . Glukosa P : 124 mg/dL b . Glukosa 2JPP : 178 mg/dL

( 75 115 ) ( < 140 )

4. Foto Rontgen V. Cervical, Lumbosacral ( 21 - 07 - 2012)

Alignment baik Degenerasi endplate L2 dan L3 Spurs di L1 sampai L5 Diskus Intervertebralis L2-3 dan L3-4

Pedikel intak Tampak bayangan opaque di kavum pelvis Kesan : Spondyloarthrosis lumbalis ec degenerasi proses Suspek vesikolothiasis

V.

RESUME Yang ditemukan dari pemeriksaan Kelemahan pada keempat ekstremitas Nyeri pada pinggang Nyeri pada pangkal paha hingga lutut Riwayat hipertesi ( + ), Riwayat Diabetes Mellitus ( + )

Keadaan Umum Vital sign

: Tampak sakit sedang : TD : 140/80 N : 72x/menit R : 24x/menit S : 36,70C

Status Interna

: Dalam Batas Normal

Status Neurologi Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot

3 3 3 3

Gerak

B B B B

Tonus

N N N N

Refleks Fisiologis BPR , TPR /, KPR , APR / / / Refleks Meningeal Lassage (+) Refleks Patologis Hoffman (-/-) Tromner (-/-) Babinski (-/-), Chaddok (-/-)

VI.

DIAGNOSIS Diagnose Klinis Tetraparese, Low Back Pain Diagnose Topis

Vertebrae Cervicalis II, III, IV Diagnose Etiologi - Spondylolisthesis Cervicalis - Osteoarthritis Genu Bilateral - Diabetes Melitus - Hipertensi

VII.

DIAGNOSIS BANDING
- Spondilosis cervicalis

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Cek. Laboratorium ( periksa kimia darah GDS, Rontgen Genu bilateral )

IX.

PENATALAKSANAAN TERAPI UMUM

Breathing : jalan nafas harus terbuka lebar Blood Bladder

: periksa darah rutin dan kimia darah : monitor jumlah urin 24 jam untuk memantau keseimbangan cairan

Bowel Bone

: kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan : gerakkan sendi-sendi pada ekstremitas yang parese

Bolak-balik

: bolak-balik pasien tiap 3 jam (mika-miki) atau

gunakan kasur air/udara

Bersih

: jaga kebersihan rambut, badan, dan mulut untuk mencegah infeksi

Suhu tubuh

: hindari hipertermia dan hipotermia

TERAPI KHUSUS
Kaen RL 25 gtt/menit Kaltrofen

100mg

2x1 2x1 2x1 2x1 3x1

Gabapentin 600mg Glucon

500mg

Ranitidine Myores

TERAPI PREVENTIV
Mencegah terulangnya nyeri pada pinggang serta nyeri pada lutut dengan banyak

berbaring serta mengurangi melakukan pekerjaan berat.

X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo as functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP HARIAN 19 juli 2012 Keluhan Utama Keluhan Tambahan Status Present Keadaan Umum Vital Sign : Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Status Neurologi: Kesadaran Rangsang Meningeal: -Kaku Kuduk -Brudzinsky I/II -Kernig -Lassage Pemeriksaan N.Cranialis : Fungsi Motorik Kelemahan pada keempat ekstremitas Nyeri pinggang, nyeri pada kedua lutut Tampak sakit sedang 140/80 mmHg 68 x/menit 24 x/menit 36,40C 20 juli 2012 Kelemahan pada keempat ekstremitas Nyeri pinggang, nyeri kedua lutut Tampak sakit sedang 130/70 mmHg 60 x/menit 20 x/menit 36,60C 21 juli 2012 Kelemahan pada keempat ekstremitas Nyeri pinggang, nyeri pada kedua lutut Tampak sakit sedang 130/70 mmHg 64x/menit 22 x/menit 36,30C

GCS : E4V5M6 (15: Compos Mentis) -/+ N I N XII tidak ada kelainan Kekuatan otot 3 3 3 3 Gerak B B B B Tonus otot N N N N Raba + + + + + + + +

GCS : E4V5M6 (15: Compos Mentis) -/+ N I N XII tidak ada kelainan Kekuatan otot 3 3 3 3 Gerak B B B B Tonus otot N N N N Raba + + + + + + + +

GCS : E4V5M6 (15: Compos Mentis) -/+ N I N XII tidak ada kelainan Kekuatan otot 3 3 3 3 Gerak B B B B Tonus otot N N N N Raba + + + + + + + +

Fungsi Sensorik

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

Fungsi Sistem Saraf Otonom Diagnosis

BPR TPR / / KPR / APR / Hofman -/Tromner -/Chaddock -/Babinski -/BAB (-) 2 hari BAK (+) Keringat (+) Klinis : tetraparese, LBP, nyeri lutut Topis : art. Genu, V.Cervicalis,V.Lumbal Etiologi: Sp.Cervical, OA genu

BPR / TPR / KPR APR / / Hofman -/Tromner -/Chaddock -/Babinski -/BAB (-) 3 hari BAK (+) Keringat (+) Klinis : tetraparese, LBP, nyeri lutut Topis : art. Genu, V. cervicalis, V. lumbal Etiologi: Sp. Cervical, OA genu

BPR TPR / / KPR / APR / Hofman -/Tromner -/Chaddock -/Babinski -/BAB (+) BAK (+) Keringat (+) Klinis : tetraparese, LBP, nyeri lutut Topis : art. Genu, V. lumbal, V.C II,III,IV Etiologi: Spondylolithesis cervicalis RL 25 gtt/menit Meloxicam 2 x 7,5mg Sohobion Alpentin 2 x 100mg ATP 2 x 1 Kaltrofen 2 x 100mg

Tatalaksana

RL 25 gtt/menit Mecobalamin 2 x 500mg IM Meloxicam 2 x 7,5mg Alpentin 2 x 100mg ATP 2 x 1

RL 25 gtt/menit Mecobalamin 2 x 500mg IM Meloxicam 2 x 7,5mg Alpentin 2 x 100mg ATP 2 x 1

25 juli 2012

26 juli 2012

Keluhan Utama Keluhan Tambahan Status Present Keadaan Umum Vital Sign : Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

Kaki kiri masih terasa lemah Nyeri pinggang, nyeri pada kedua lutut Tampak sakit sedang 150/80 mmHg 73 x/menit 20 x/menit 36,20C

Kaki kiri masih terasa lemah Nyeri pada kedua lutut

Tampak sakit sedang 140/80 mmHg 75 x/menit 22 x/menit 36,50C

Kesadaran Rangsang Meningeal: -Kaku Kuduk -Brudzinsky I/II -Kernig -Lassage Pemeriksaan N.Cranialis : Fungsi Motorik

GCS : E4V5M6 (15: Compos Mentis) -/+ N I N XII tidak ada kelainan Kekuatan otot 3 3 3 3 Gerak B B B B Tonus otot N N N N Raba + + + + Nyeri + + + +

GCS : E4V5M6 (15: Compos Mentis) -/+ N I N XII tidak ada kelainan Kekuatan otot 3 3 3 3 Gerak B B B B Tonus otot N N N N Raba + + + + Nyeri + + + + BPR / TPR / KPR APR / /

Fungsi Sensorik

Refleks Fisiologis

BPR / TPR / KPR APR / /

Refleks Patologis

Fungsi Sistem Saraf Otonom Diagnosis

Hofman -/Tromner -/Chaddock -/Babinski -/BAB (+) BAK (+) Keringat (+) Klinis : Tetraparese, LBP Topis : V.C II,III,IV Etiologi: spondylolisthesis cervicalis, OA genu RL 25 gtt/menit Meloxicam 2 x 7,5mg Sohobion Alpentin 2 x 100mg ATP 2 x 1 Kaltrofen 2 x 100mg

Tatalaksana

Hofman -/Tromner -/Chaddock -/Babinski -/BAB (+) BAK (+) Keringat (+) Klinis : tetraparese, LBP Topis : V.C II,III,IV Etiologi: spodylolisthesis cervicalis, OA genu bilateral, osteoporosis Kaltrofen 2 x100mg Gabapentin 2 x600mg Glucon 2 x500mg Ranitidine 2x150mg Myores 3x2mg Pasien boleh pulang

PRESENTASI KASUS RUANGAN

PEMBIMBING : Dr. H. EDY TAMTAMA, Sp.S

DISUSUN OLEH: YOSI MULIANINGRUM 110 2006 - 276

RSUD GUNUNG JATI CIREBON KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI PERIODE 23 JULI 2012 1 SEPTEMBER 2012