Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS RINITIS

Disusun Oleh: Yotin Bayu Merryani S.Ked. 201020401011170

SMF. THT RSUD GAMBIRAN KEDIRI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN 2012

A.

Identitas Masuk poli THT Nomer Registrasi Nama Umur Pekerjaan Alamat Agama Suku Status pernikahan : Kamis, 22 Maret 2012 : 9551 : Tn. D : 26 tahun : Montir Sepeda : Tamanan-Kediri : Islam : Jawa : menikah

B.

Keluhan Utama Pilek

C.

Riwayat Penyakit Sekarang Pilek hilang timbul 4 tahun. Pilek dirasakan pada kedua hidung, encer, bening terutama saat malam-pagi (tidak berbau, darah (-) ,warna kekuningan (-)). Siang pilek hilang. Pilek disertai bersin2. selama 4 tahun berobat sendiri dg obat Chloram, demacolin, dexamethason. Obat diminum saat sakit saja. Setelah minum obat, pilek tidak timbul 3 hari. Selain itu pasien juga terkadang bersin-bersin terutama saat malam setelah mandi sepulang kerja dan pagi hari terkena udara dingin. Keluhan lain seperti : Gatal pada hidung (+), mata (-), dan tenggorokan (-) Nyeri /kemeng pada pipi, dahi, puncak kepala (-), belakang kepala (-), terasa berat pada kepala (-), panas (-),batuk (-) Perdarahan dari hidung (-) Gangguan penghiduan (-) Tercium bau tidak enak dari hidung baik oleh pasien ataupun orang lain (-). Keluhan lain seperti : Nyeri pada telinga (-) Gangguan pendengaran (-) Keluar cairan dari telinga (-) Telinga berdenging (-)

Nyeri tenggorokan (-) Nyeri menelan (-) Sulit menelan (-) Suara parau (-) Sesak (-). D. Riwayat Penyakit Dahulu E. F. Riw. Trauma pada hidung (-) DM (-) HT (-) Asma Bronkiale (-) Riw.alergi terhadap makanan (-) Riw. Alergi debu (-) Riw.Alergi obat obatan (-) Riw.penyakit tiroid (-) Riw.pemakaian obat tetes hidung (-) Riw.pamakaian obat hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mempunyai keluhan yang sama dengan pasien (-). Riw. Alergi pada keluarga (-) Riw. Asma pada keluarga (-)

Riwayat Penyakit Sosial a. Pasien bekerja sebagai montir Pulang kerja, sampai rumah malam b. Merokok (-) c. Tidak pernah berolahraga d. Jarang makan sayur

G.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis a. Keadaan umum b. Kesadaran c. GCS : cukup : composmentis : 4-5-6

Status Interna a. Kepala/leher : pembesaran KGB (-) b. Lain-lain : kesan dalam batas normal Status Lokalis THT Telinga Aurikula Inspeksi Bentuk Hiperemis Odema Tumor Palpasi : -/-/: Normal/Normal, -/-/-/-

Nyeri tekan mastoid Nyeri tekan tragus Meatus akustikus externus (MAE)

Nyeri tekan tarik aurikulum -/-

Lumen Normal/Normal, Serumen (-/-), Furunkel (-/-), Hiperemis (-/-), Sekret (-/-), Massa (-/-), Edema (-/-) o Membran timpani Warna : putih seperti mutiara (+/+) Reflek cahaya (+/+) Retraksi (-/-) Bombans (-/-) Perforasi (-/-) Sekret (-/-) Pulsasi (-/-) Sikatrik (-/-) o Tes Pendengaran Tidak dilakukan

Hidung o Inspeksi : Bentuk normal; maserasi bibir atas (-) o Palpasi : Krepitasi (-), Deformitas (-), Nyeri tekan (-), Nyeri tekan fossa kanina (+/+), nyeri tekan sinus frontalis (-/-) o Rinoskopi anterior sekret serous pada meatus medius D& S(cair,dan jernih) concha medius D&S edema

concha inf D&S edema

Cavum nasi Konka nasi inferior

: warna normal/normal; sekret -/-, krusta -/-. : edema +/+; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa hiperemi -/-,pucat -/-

Meatus nasi inferior : sekret -/-; darah -/-; krusta -/-; polip -/Konka nasi medius : edema +/+; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi -/-, pucat -/Meatus nasi media Septum nasi : sekret +/+ (serous); darah -/-; krusta -/-; polip -/: Deviasi - ; Krista -; Spina -

Transiluminasi tidak dilakukan o Rinoskopi Posterior: tidak dilakukan

TENGGOROK Inspeksi Palpasi Cavum oris : bibir normal; tanda radang (-) : Pembesaran kel.getah bening (-) : Trismus (-) ; lidah normal; gigi caries (-) , palatum durum normal; palatum mole normal. Tonsil : edema -/-; hiperemi -/-; detritus -/-; sikatrik -/-; tumor -/-; corpus alienum -/Faring : Hiperemi (-); granulasi (-); Sekret (-); reflek muntah (+)

Laringoskopi Indirek : Tidak dilakukan Diagnosis Diagnosis Banding Planning Diagnosis o Prick Test o Foto Waters o Jika px mampu eosinofil sekret hidung, eosinofil darah, Ig E total serum, Ig E spesifik. Planning terapi o Non Medikamentosa : Hindari pencetus kelelahan berlebih dengan makan-makanan bergizi Olah raga teratur Medikamentosa: Dekongestan oral: Pseudoefedrin HCL 3x 60mg /hari Kortikosteroid topikal : Mometason furoat 200 mikrogram 1x/hari. Jika tidak berhasil: Kaustik, Konkotomi parsial

: Rinitis Vasomotor : Rinitis Alergika :

Planning Monitoring o Keluhan pasien o Pmx Rinoskopi anterior o Hasil pmx prick test dan foto waters, serta pmx lab. Planning Edukasi o Menjelaskan kpd px tentang penyakit yang dialami,pmx yang perlu

dilakukan,komplikasi dan prognosanya. o Patuhi anjuran dokter o Kontrol teratur