Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan MRS Tanggal : Ny. Norjanah : 42 tahun : Perempuan : Jl. Panglima batur RT. 11 No.57 KAL-TENG : SD : Ibu Rumah Tangga : Islam : Banjar : Indonesia : Menikah : 27 Mei 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK - Alloanamnesa pada tanggal 27 Mei 2012, pukul 16.30 WITA, diperoleh dari kakak penderita - Autoanamnesa pada tanggal 27 Mei 2012, pukul 17.00 WITA A. KELUHAN UTAMA Mengamuk KELUHAN TAMBAHAN Keluyuran

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis dengan: 1 bulan SMRS os mengamuk dan suka marah-marah hingga memukul dan menggigit suami os, os juga suka keluyuran hingga + 15 km. Selama mengamuk os tidak pernah melukai dirinya sendiri. Saat ini os tidak tinggal bersama suami os lagi, karena prilaku os yang suka mengamuk dan marah. Os marah karena suami os tidak bekerja. Os juga tidak bisa tidur selama 2 hari ini. Os masih bisa makan minum dan mandi sendiri, os sebelummnya pernah dirawat jalan di RS Ansari Saleh karena keluhan yang sama, namun obat yang diberikan tidak dikonsumsi secara teratur. Karena dianggap sembuh oleh pihak keluarga kemudian os tidak meminum obatnya lagi. Waktu menikah, os sering berkelahi dengan suaminya karena suami os malas bekerja sehingga urusan rumah tangga tidak terpenuhi dan os sering menghamburkan perabotan rumah tangga, os sering keluyuran di jalanan karena merasa rumahnya panas dan melihat ada bayangan saudara os. Autoanamnesis : Os menyangkal mengamuk dan melukai suaminya. Os tidak mengetahui mengapa os dibawa ke RS. Os mengaku tidak merasa sakit, Os tidak mengetahui dimana dia berada sekarang, dan os tidak mengenali siapa yang membawanya.

Os mengaku melihat bayangan berupa mayat yang mana bayangan nya itu adalah bayangan almarhum kakaknya yang memakai baju warna putih. Kakak os meninggal sekitar bulan Maret 1999 dan semasa hidup os dekat dengan almarhum kakaknya, os juga merasakan mencium bau mayat kakak os tersebut dan membuat rumahnya bau, os tidak ada mendengar bisikan-bisikan. Os mengaku marah karena suami os tidak bekerja. Pada tahun 1999 os bercerai dengan suami os karena bertengkar masalah perekonomian keluarganya dan rujuk kembali setelah dipersatukan antar kedua keluarga. Waktu dulu os pernah cemburu dan curiga suami os selingkuh selama dia rujuk lagi, karena pada saat itu suami os sering keluar rumah dan menemui wanita lain yang di gosipkan tetangga os.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pada tahun 1999 di rawat di RS Ansari Saleh karena mengamuk dan suka keluyuran. Os dirawat 2 bulan dan dinyatakan sembuh. Kemudian os dirawat jalan, namun os tidak teratur minum obat. Tahun 2000 os kembali dirawat di RS ansari saleh dengan keluhan yang sama, os dirawat selama 1 bulan. Keadaan os membaik dan dilakukan rawat jalan, tetapi selama rawat jalan os tidak rutin mengkonsumsi obat yang diberikan. Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya Tidak ada riwayat penyalahgunaan obat atau minuman keras

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal Lahir cukup bulan, spontan, tidak ada kesulitan saat dilahirkan dengan bantuan dukun kampung di rumah. Lahir langsung menangis. Selama os dalam kandungan, ibu penderita tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius. 2. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun) Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak pernah kejang atau panas tinggi dan sakit berat.
3.

Riwayat Masa Kanak-Kanak (3-12 tahun) Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik.

4. Riwayat Masa Remaja Os mudah bergaul dengan siapa saja 5. Riwayat Pendidikan Os pernah tidak naik kelas saat SD 6. Riwayat Pekerjaan Os adalah ibu rumah tangga 7. Riwayat Perkawinan Os sudah menikah, memiliki 3 orang anak, os sempat bercerai dengan suami os pada tahun 1999 namun rujuk kembali tahun 2003.

E. RIWAYAT KELUARGA Genogram:

Keterangan Laki-laki Perempuan Penderita

: : : :

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Os memiliki 3 orang anak, anak anak os sudah bekerja diluar Kalimantan Selatan dan tidak tinggal serumah lagi, os hanya tinggal dengan suami os, tetapi suami os pergi dari rumah karena sikap os.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Os menyangkal jika sekarang os sakit.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pada saat datang ke IGD Rumah Sakit sambang lihum tanggal 28 Mei 2012. Seorang wanita dengan menggunakan baju daster memakai sandal jepit, rambut sebahu dan perwakan yang termasuk besar. Pasien datang sengan keadaan tampak terawat. 2. Kesadaran Komposmentis 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor hyperaktif 4. Pembicaraan koheren 5. Sikap terhadap Pemeriksa Nonkooperatif, curiga 6. Kontak Psikis Kontak ada, dan wajar

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN SERTA EMPATI 1. Afek (mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Empati : tumpul : curiga : inappropiate : tidak dapat dirasakan

C. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran : komposmentis 2. Orientasi - Waktu : tidak baik - Tempat : tidak baik - Orang : tidak baik 3. Konsentrasi 4. Daya Ingat : Segera Jangka pendek Jangka panjang : baik : baik : tidak baik : tidak baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : sesuai usia dan taraf pendidikan

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi - Auditorik - Visual - Olfaktori 2. Ilusi (-) 3. Depersonalisasi / Derealisasi : tidak ada E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas : baik : : tidak ada : ada : ada

b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikir a. Preocupasi : tidak ada b. Gangguan pikiran : Waham : curiga F. PENGENDALIAN IMPULS Dapat mengendalikan impuls G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : baik 2. Uji Daya nilai : baik

: relevan : tidak ada

3. Penilaian Realita : terganggu, empati (tidak dapat dirabarasakan), gangguan persepsi (ada), isi pikir (waham curiga) H. TILIKAN Terganggu derajat 1 = penyangkalan penuh jika dirinya sakit I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital : tampak baik : baik : TD = 150/80

N = 92 x/m RR = 21x/m T Kepala: Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak Telinga Hidung ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+ = 36,8 C

: bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

kotoran hidung minimal Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor. Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Thoraks: Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk dan gerak simetris : fremitus raba simetris :

- pulmo : sonor - cor Auskultasi: - pulmo : vesikuler - cor : S1S2 tunggal : batas jantung normal

Abdomen : Inspeksi : Simetris Palpasi Perkusi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba : timpani

Auskultasi: bising usus (+) tidak meningkat Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi, tremor (-) 2. STATUS NEUROLOGIKUS N I XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada Gejala TIK meningkat Refleks Fisiologis Refleks patologis V. : Tidak ada : Normal : Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa : 1 bulan SMRS os mengamuk dan suka marah-marah hingga memukul dan menggigit suami os keluyuran hingga + 15 km. os marah karena suami os tidak bekerja tidak bisa tidur selama 2 hari masih bisa makan minum dan mandi sendiri sebelummnya pernah dirawat jalan di RS Ansari Saleh karena keluhan yang sama

10

obat tidak dikonsumsi secara teratur, karena dianggapnya sembuh os mengaku tidak merasa sakit os mengaku melihat bayangan berupa mayat yang mana bayangan nya itu adalah bayangan almarhum kakaknya os juga merasakan mencium bau mayat kakak os tersebut dan membuat rumahnya bau Autoanamnesa: Perilaku dan aktifitas psikomotor Sikap terhadap pemeriksa Kontak psikis Afek Ekspresi afektif Keserasian Empati Halusinasi Isi pikir Depersonalisasi : hyperaktif : nonkooperatif, curiga : ada, wajar : tumpul : curiga : inappropiate : tidak dapat dirabarasakan : ada, visual dan olfaktorik : waham curiga (+) : tidak ada

Orientasi waktu, tempat, dan orang : tidak baik Preokupasi Penilaian realita Tilikan Taraf dapat dipercaya : tidak ada : terganggu : derajat 1 : kurang dapat dipercaya

11

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL 1. AKSIS I 2. AKSIS II 3. AKSIS III 4. AKSIS IV 5. AKSIS V : Skizofrenia Paranoid (F 20.0) : None : I00-I99 (Hipertensi) : Masalah primary support group : GAF scale 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi)

VII.

DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK Status interna dan neurologis dalam batas normal 2. PSIKOLOGIK Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, afek tumpul, waham curiga, kontak ada, wajar, empati tidak dapat dirabarasakan, ada halusinasi visual dan olfaktori, taraf kurang dapat dipercaya dan tilikan derajat 1. 3. SOSIAL/KELUARGA Pasien suka bergaul namun cenderung tertutup dan ekonomi rendah.

VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Stressor psikososial Riwayat herediter Usia saat menderita Pola keluarga : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

12

Pendidikan Aktivitas pekerjaan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat Kesimpulan

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

IX.

RENCANA TERAPI Medika mentosa : Injeksi Chlorpromazine 100 mg (kp) Chlorpromazine 3 x 100 mg tablet Haloperidol 3 x 5 mg tablet Trihexylpenidhyl 3 x 2 mg Clorilex 2 x 25 mg Amitriptilin 1 x 25 mg : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga : sesuai bakat dan minat penderita

Psikoterapi Rehabilitasi

Usul pemeriksaan penunjang: Laboratorium darah Tes psikologi

13

X.

DISKUSI Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta

pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pada penderita ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia paranoid (F 20.0). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia telah

memenuhi karena terdapat penyimpangan pikiran dan persepsi terhadap realita juga ditandai dengan gambaran utama yaitu adanya halusinasi dan waham. Secara spesifik penderita digolongkan dalam diagnosis Skizofrenia Paranoid (F.20.0) karena didapat adanya gejala halusinasi dan waham yang

menonjol. Halusinasi yang ada adalah visual dan olfaktori. Pada halusinasi visual didapatkan bahwa pasien ada melihat bayangan berupa mayat, sedangkan halusinasi olfaktori pada pasien adalah pasien merasa mencium bau mayat. Pada pasien ini juga terdapat waham curiga yaitu pasien cemburu dan curiga bahwa suaminya selingkuh. Berdasarkan alloanamnesa diketahui pasien mulai mengamuk sekitar 1 bulan SMRS. pasien suka marah terhadap suami sampai dengan memukul dan menggigit suami. Pasien juga suka keluyuran, marah-marah, dan tidak bisa tidur. Hanya saja, pasien menyangkal bahwa dia mengamuk dan melukai suaminya. Pasien mulai mengalami gejala ini sejak tahun 1999. Pasien kemudian dirawat inap di RS Ansari Saleh. Pasien mengalami putus obat sebanyak 2 kali yaitu pada saat rawat jalan di tahun 1999 dan 2000. Stressor pada pasien ini adalah pasien sering berkelahi dengan suaminya karena suami pasien malas bekerja sehingga urusan rumah tangga tidak terpenuhi.

14

Pada tahun 1999, pasien kemudian bercerai dengan suami dan sempat rujuk kembali. Selain itu, pasien juga cemburu dan curiga bahwa suaminya selingkuh. Orang yang dekat dengan pasien yaitu kakaknya juga meninggal sekitar bulan Maret 1999. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan adanya sikap yang tidak kooperatif, afek tumpul, ekspresi afektif yang curiga, keserasian yang inappropiate, halusinasi visual dan olfaktori, orientasi tidak baik serta empati yang tidak dapat dirabasakan, adanya gangguan isi pikir dan persepsi berupa waham curiga serta tergangguanya tilikan diri derajat 1. Skizofrenia merupakan suatu sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial-budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (bluntet). Kesadaran yang jernih (clear conciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Pengelompokan tipe skizofrenia itu dapat dilihat dari gejala yang paling menonjol (dominan) disamping gejala umum yang mendasari skizofrenia itu sendiri, misalnya pada skizofrenia hebefrenik gejala yang menonjol adalah perilaku kekanak-kanakan, pada skizofrenia katatonik gejala yang menonjol adalah kekakuan motorik (otot alat gerak), pada skizofrenia paranoid gejala yang

15

menonjol adalah waham dan pada skizofrenia residual yang menonjol adalah gejala negatif. Ganguan jiwa skizofrenia adalah salah satu penyakit yang cenderung berlanjut (kronis, menahun). Oleh karenanya terapi pada skizofrenia memerlukan waktu relatif lama berbulan bahkan bertahun, hal ini dimaksudkan untuk menekan sekecil mungkin kekambuhan (relapse). Terapi yang dimaksud meliputi terapi dengan obat-obatan anti Skizofrenia (psikofarmaka), psikoterapi, terapi

psikososial, dan terapi psikorelegius. Tujuan umum pengobatan adalah mengurangi keparahan gejala kegilaan, mencegah kekambuhan dari masa timbulnya gejala dan hal-hal yang berkaitan dengan kemunduran fungsi, dan memberikan dukungan untuk mencapai taraf hidup yang terbaik. Obat antipsikosis, aktivitas rehabilitasi dan komunitas pendukung, dan psikoterapi adalah tiga komponen utama dalam pengobatan. Terapi psikofarmaka yang diberikan pada kasus ini adalah

Clorpromazine dan Clozapine (Clorilex) yang merupakan obat anti psikotik dengan efek sekunder berupa sedasi kuat sehingga berguna untuk mengatasi gaduh gelisah, rasa curiga dan gangguan tidur serta menghindari terjadinya gejala peningkatan aktivitas fisik dan mental. Chlorpromazine diberikan kepada penderita dengan dosis 3 x 100 mg sedangkan Clozapine (Clorilex) tablet diberikan dengan dosis 2 x 25 mg/hari. Efek primer obat ini memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal. Pada skizofrenia dosis dosis terapeutik dipertahankan lama yaitu kirakira 3 bulan sesudah gejala skizofrenia hilang. Selain itu ditambah dengan

16

Haloperidol 3x5 mg yang juga sebagai anti psikotik yang mempunyai efek sedasi lemah dan membantu menghilangkan gejala psikotik primer berupa waham dan halusinasi. Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal. Efek samping dari pemberian obat anti psikotik terutama anti psikotik kuat seperti Haloperidol dapat berupa : 1) sedasi dan inhibisi psikomotor, 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin 4) gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, dan sindrom Parkinson berupa tremor, bradikinesia, rigiditas), 5) hepatotoksik. untuk mengatasi hal ini, maka digunakan obat Trihexipenidil 3 x 2 mg tablet. Pemberian Amitriptilin digunakan sebagai anti depresi. Obat ini memiliki mekanisme kerja menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh ezim monoamin oksidase sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergik neurotransmitter pada celah sinaps neuron. Efek samping dari obat antidepresi berupa sedasi, antikolonergik, antiadrenergik alfa dan neurotoxic (tremor halus, agitasi, gelisah). Amitriptillin termasuk kedalam golongan obat antidepresi trisiklik (TCA). Golongan trisiklik tersebut memiliki efek samping sedatif, otonomik,

17

kardiologik relatif besar namun bermanfaat untuk meredakan agitatif depression. Pada dasarnya semua obat antidepresi memiliki efek primer yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekundernya. Pemilihan obat antidepresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien. Efek samping ini ada yang cepat dan ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan penderitaan pasien. Bila terjadi sindrom Parkinson maka penatalaksanaannya: hentikan obat anti psikosis atau bila obat antipsikosis masih diperlukan diberikan trihexipenidil 3 x 2 mg/hari p.o. atau sulfas atropin 0,5 0,75 mg im. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson. Selain itu dilakukan psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressorstressor baru, melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan penderita. Psikoterapi dan rehabilitasi merupakan penatalaksanaan gangguan jiwa lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol diri dn mengembalikan keseimbangan adaptatif. Rehabilitasi yang disesuaikan dengan bakat dan minat penderita. Psikoterapi dianjurkan pemberian support pada penderita dan keluarga agar mempercepat penyembuhan penderita dan disesuaikan dengan tes psikologi sehingga bisa dipilih metode yang sesuai.

18

Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001. 2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press, 2009. 3. Rambisa A. Skizofrenia Paranoid. Www.google.com. Diakses tanggal 29 Mei 2012. 4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007. 5. Indriani R. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Badan POM RI: Jakarta, 2008.

20