Anda di halaman 1dari 1

BIODATA MAHASISWA PRAKTIKUM FISIOLOGI ANGKATAN 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

DATA MAHASISWA Nama NIM :Teuku Muhammad Arief Y :012116539

Tempat, Tanggal Lahir :Padang, 19 Januari 1991 Agama Alamat Rumah Telepon Asal SMA Alamat Semarang DATA ORANG TUA Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Telepon :Bani Yamin :Wiraswasta :Darnelis :Wiraswasta : Tj gadang, Sum-Bar :081374943738 :Islam :Tj gadang, Sum-Bar : 085323445661 :Al-husein :Genuk indah Blok H25

Data ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya siap menanggung segala resiko dari pengisian data ini.

Semarang, 25 Juni 2012


FOTO 4x6 BACKGROUND MERAH

Praktikan,

T Teuku M Arief