BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL FK UNDIP SEMARANG 2012

IDENTITAS PENDERITA
Nama lengkap Tempat, tgl lahir
Jenis kelamin Agama Warga negara Suku Alamat lengkap RT/ RW Kecamatan Kabupaten

: Tn H : Grobogan,1 Januari 1962 : Laki laki : Islam : Indonesia : Jawa : Sonorejo : 02/ 10 : Toroh : Grobogan

IDENTITAS PENDERITA
Pekerjaan

: Petani Pendidikan tertinggi : SD No. RM Irna : 7028648

MASALAH AKTIF

MASALAH TIDAK AKTIF

Karsinoma Nasofaring WHO3 T3N2Mx ECOG I

Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 24 Agustus 2012
jam 13.00 WIB

Keluhan utama: Sulit menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan yang lalu pasien mengeluh sulit menelan. Penderita hanya dapat makan bubur dan minum. Sulit menelan dirasakan sepanjang waktu. Awalnya hanya dapat makan bubur, makin lama pasien tidak dapat minum air. Tersedak (-) dan batuk (-). Pasien merasa ada benjolan di mulut, semakin lama semakin membesar. 3 minggu yang lalu pasien merasa telinga kiri gembrebeg, kurang pendengaran (+), nyeri kepala (+), mata kabur (-), melihat dobel (-), mimisan (-), hidung tersumbat (+/+), pilek (+), keluar ingus (+), warna kuning kental. Benjolan di leher (+), sebesar kelereng, tidak nyeri. wajah terasa tebal (-), bicara pelo (+), berat badan menurun (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien kemudian berobat ke RS Elisabeth dan dirawat inap selama 1 minggu lalu sudah dilakukan pemeriksaan jaringan dikatakan tumor ganas kemudian dirujuk ke RSDK untuk dilakukan terapi radiasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sering nyeri kepala (+)
Riwayat sering hidung buntu (+) Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal Riwayat kurang pendengaran sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan sakit seperti ini sebelumnya

Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien adalah ayah dari tiga orang anak, 1 anak belum mandiri. Istri pasien adalah seorang petani. Seharihari pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan Jamkesda. Kesan: Sosial ekonomi kurang

Lain lain
Riwayat merokok selama 25 tahun, bungkus per

hari, sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat suka makan dengan bumbu (+) Riwayat memakai obat nyamuk bakar () Riwayat mie instan (+) Riwayat menyemprot pestisida tanpa masker (+)

Status Generalis

Kesadaran : composmentis Aktifitas : hipoaktif Kooperativitas : kooperatif Status gizi : tampak kurus Kulit : turgor kulit cukup Konjungtiva : palpebra anemis -/-, ikterik -/ Nadi : 84x/menit Tensi : 120/80 mmHg Nafas : 24 x/menit

Suhu : afebris Jantung : BJ I-II murni,

bising Paru : dalam batas normal Hati : dalam batas normal Limpa : dalam batas normal Limfe : pembesaran nnll regio colli sinistra Anggota gerak : dalam batas normal

Status Lokalis
Telinga Mastoid Pre Aurikula Kanan Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), abses (-) Nyeri tekan(-), Fistel (-), abses (-) Kiri Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), abses (-) Nyeri tekan(-),Fistel (-), abses (-)

Retro Aurikula Aurikula CAE

Nyeri tekan (-), Fistel (-), abses (-) Nyeri tarik auricula (-), nyeri tekan tragus (-) Hiperemis (-), edema (-), serumen (-), discaj (-), granulasi (-)

Nyeri tekan (-), Fistel (-), abses (-) Nyeri tarik auricula (-), nyeri tekan tragus (-) Hiperemis (-), edema (-), serumen (-), discaj (-), granulasi (-)

Membran Timpani Warna Reflek cahaya Perforasi Retraksi Granulasi

kanan Putih mengkilat (+) arah jam 5 (-) (-) (-)

kiri Putih mengkilat (+) arah jam 7 (-) (-) (-)

Air buble

(-)

(+)

Hidung dan sinus paranasal

Pemeriksaan luar Hidung : simetris, deformitas (-) Sinus : nyeri tekan dan nyeri ketok pipi (-/-), pangkal hidung (-/-), dahi (-/-)
Rinoskopi anterior Discaj Mukosa Kanan Kiri (-) hiperemis (-), edema (-) hipertrofi (-), edema (-) (-) deviasi (-)

Konka
Tumor Septum

(-) hiperemis (-) edema (-) hipertrofi (-), edema (-) (-)

Tenggorok

Orofaring
sekret (-) Tonsil Ukuran warna permukaan kripte detritus membran Peritonsil

Palatum : asimetris, palatum bomban (+) Arkus faring :sulit dinilai Mukosa : hiperemis (-), granulasi (-),

Kanan sulit dinilai

Kiri sulit dinilai

sulit dinilai

sulit dinilai

Kepala dan leher

Kepala : mesosefal Wajah : simetris, deformitas (-) Leher anterior : pembesaran nnll -/-, pembesaran tiroid (-) Leher lateral : pembesaran nnll -/+ Kiri : jumlah 2 1 . ukuran 0,5x 0,5 x 0,5 cm level II, fixed, kenyal,, batas tidak tegas, permukaan rata, nyeri tekan -, warna jaringan sekitar. 2. level I, difus, keras,terfixir, nyeri tekan (-), warna = jaringan sekitar

Gigi dan mulut

Gigi geligi : caries (+), missing teeth (-) Lidah : deviasi (+) ke kanan, atrofi papil

(-), makroglossi (-) Palatum : simetris, bomban (-) Pipi : simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-) Kesan : Higiene mulut kurang baik Trismus (-)

Pemeriksaan Laboratorium
Haemoglobin 14.03 gr% (normal)
Hematokrit 43.4 % (normal) Leukosit 15.57 ribu/ mmk (tinggi)

Trombosit 309.5 ribu/ mmk (normal)

Gula sewaktu 118 mg/ dl (tinggi) Ureum 28 mg/ dl (normal) Natrium 128 mmol/ L (rendah)

Tes Pendengaran
Tes bisik
Tes garputala Rinne
Schwabach

: tidak dilakukan
: Kanan AC < BC (Rinne +) Kiri AC > BC (Rinne -) : Kanan Schwabach normal (sama dengan pemeriksa) Kiri Schwabach memanjang (kesan CHL) :Lateralisasi ke kiri

Weber

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Hasil biopsi menunjukkan massa nasofaring sesuai

dengan karsinoma tidak berdifferensiasi (WHO3)

Fungsi Nervus Craniales

N. I : tidak didapatkan gangguan penghidu
N. II : refleks cahaya +/+, tidak ada gangguan lapangan

pandang, tidak ada gangguan penglihatan warna N. III : refleks pupil direk dan indirek + /+, gangguan gerak bola mata -/-, ptosis -/N. IV : gangguan gerak bola mata arah inferonasal -/N. V : parese otot pengunyah -, wajah tebal -/N. VI : gangguan gerak bola mata arah lateral -/-

Fungsi Nervus Craniales

N. VII : wajah simetris, dapat mengangkat kedua alis

simetris, kekuatan memejamkan kedua kelopak mata simetris, dapat memperlihatkan gigi simetris, dapat bersiul dan meniup N. VIII : gangguan pendengaran -/+, gemrebeg -/+ N. IX : gg. Perasa (-), tersedak (-), pelo (+) N. X : suara serak N. XI : dapat mengangkat bahu simetris, dapat menoleh ke kanan dan kiri sama kuat (m. sternocleidomastoid normal) N. XII : Lidah deviasi (-)

Ringkasan
2 bulan SMRS disfagi (+). Pasien merasa ada benjolan di mulut, semakin lama semakin membesar. 3 minggu telinga kiri gembrebeg, KP(+), sefalgia(+), obstruksi hidung (+/+), rhinorea (+) warna kuning kental. Pembesaran nnll colli (+), sebesar kelereng, disartria (+), berat badan menurun (+) Pemeriksaan fisik : MT : air buble (-/+) Palatum: asimetris (+), palatum bombans (+) Arkus faring dan tonsil sulit dinilai

Pembesaran nnll colli lateral : -/+ Kiri : jumlah 2 1 . ukuran 0,5x 0,5 x 0,5 cm level II, fixed, kenyal,, batas tidak tegas, permukaan rata, nyeri tekan -, warna jaringan sekitar. 2. level I, difus, keras,terfixir, nyeri tekan (-), warna = jaringan sekitar
Pemeriksaan penunjang : Histo PA didapatkan jenis karsinoma undifferentiated (WHO3)

Diagnosis banding

Karsinoma nasofaring

Diagnosis sementara

Karsinoma nasofaring WHO3 T3N2Mx ECOG I

 S: O : SGOT, SGPT, Gamma GT (fungsi hepar), PTT, PT, TT (fungsi Pemeriksaan koagulasi), ureum, kreatinin, elektrolit (fungsi ginjal)
Diagnostik

Terapi

Pasang NGT Kemoradiasi

Pemantauan

Gangguan nafas Gangguan/ kemampuan menelan Keadaan Umum Tanda Vital

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanam : dubia ad malam Quo ad fungsionam : dubia ad malam

TERIMAKASIH

 Biasanya pasien datang pada stadium 3-4.

Who 1: non keratin, paling tidak responsif radisi

Who 2: keratin Who 3: tidak berdiff, pasling responsif

TNM nasofaring? Pro: cek LFT utk persiapan kemo, dan liat obat kemo meruapakan suatu regimen (gabu