PENDIDIKAN ANAK USIA DINI NON FORMAL KOBER NURUL IKHSAN

Sekretariat :Jln. Raya Purwakarta Cibarengkok RT 02/RW 03 Desa Nyalindung Kecamatan Cipatat Kabupaten Bandung Barat 40754

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN AJARAN .. /

A. KETERANGAN SISWA 1. Nama Lengkap 2. Nama Panggilan 3. Jenis Kelamin 4. Tempat/Tanggal Lahir 5. Agama 6. Kewarganegaraan 7. Anak Nomor Ke 8. Bahasa Sehari-hari 9. Berat Badan 10. Tinggi Badan 11. Golongan Darah 12. Penyakit Yang Pernah Diderita 13. Alamat : : : : : : : : : : : : : Kp. Desa :

RT. Kec.

RW. Kab.

14. Nomor Yang Bisa Dihubungi

B. KETERANGAN ORANG TUA 15. Nama Ayah Kandung Ibu Kandung 16. Pendidikan Tertinggi Ayah Kandung Ibu Kandung 17. Pekerjaan Ayah Kandung Ibu Kandung 18. Hubungan Dengan Anak

: : : : : : : Nyalindung, . Orang Tua Wali

Ketua Penyelenggara

( Edi Rohman Mulya S.Pd )