Untuk memahami kesenjangan pengobatan, seseorang harusmengenali dokter yang terkait hambatan sama-sama penting (4,5).

Dokter terkaithambatan termasuk pengetahuan dan kenyamanan dengan rejimenseleksi insulin, dan dosis. Artikel ini membahas masalah ini sangatpenting, dan menyajikan pendekatan yang sederhana dan praktis untuk memilih dan dosis insulin.

Kapan sebaiknya insulin dipertimbangkan dalam diabetes tipe 2? Sebagaimana diuraikan pada tahun 2008 Diabetes KanadaAssociation pedoman praktek klinis, penggunaan insulin yang pantas dalam situasi berikut pada diabetes tipe 2 (6): Pada setiap titik ketika kontrol glikemik tidak memadai (A1C> 7,0%). Sebagaiterapi awal jika presentasi A1C 9,0% pada yang baru didiagnosis diabetes. Metabolik dekompensasi (gejala hiperglikemia, diabetes ketoasidosis) Pedoman merekomendasikan bahwa A1C target 7,0% harus dicapai dalam waktu 6 sampai 12 bulan setelah diagnosis (6). Untuk mencapai tujuan ini, dokter harus membuat tambahan diperlukan atau modifikasi terhadap terapi farmakologis secara tepat waktufashion-semua serta mendorong upaya berkelanjutan dengan modifikasi gaya hidup. Tergantung pada derajat hiperglikemia, insulin dapat dimulaibersamaan dengan metformin, atau mungkin menjadi langkah berikutnya yang paling tepat setelah metformin. Jika A1C adalah 9,0% pada saat diagnosis, harus dipertimbangkan untuk memulaiterapi insulin segera. Jika orang tersebut memiliki tandatandadekompensasi metabolik (misalnya poliuria, polidipsia, penglihatan kabur) terkait dengan hiperglikemia yang ditandai pada setiap titikdalam proses penyakit mereka, terapi insulin harus dipertimbangkan.Jika seorang pasien menyajikan dengan penurunan berat badanyang tidak disengaja dalam konteks hiperglikemia yang ditandai,terapi insulin harus segera dimulai, sebagai pasien dalam keadaan katabolik. Dalam kasus yang kurang parah, insulin dapat dimulai pada setiap titik dalam proses pengobatan. Hal ini penting untuk memperjelas,bagaimanapun, bahwa A1C 9,0% dikutip dalam pedoman Diabetes Association Kanada (6) mengacu pada tingkat di manaorang akan mempertimbangkan pergi langsung ke insulin sebagaiterapi awal pada orang yang baru didiagnosis dengan diabetes. Hal ini tidak dimaksudkan sebagai titik pemicu untuk memulai insulin pada seseorang yang sudah dirawat untuk diabetes. Dalam hal ini, insulin dapat dimulai pada setiap titik yang A1C tetap di atas target sebesar 7,0%

Apa yang harus dilakukan dengan OHO Metformin harus dilanjutkan, kecuali

ketika insulin dimulai? ada kontraindikasi pada

penggunaannya. Kombinasi metformin dengan insulin mengurangi kebutuhan dosis insulin dan keuntungan berkurang berat badan, dalam penelitian terbaru, bahkan ada usulan manfaatkardiovaskular (12). Ada pilihan untuk melanjutkan sekretagoginsulin (sulfonilurea atau meglitinides) ketika hanya insulin basaldigunakan, namun penghentian sekali insulin bolus diperkenalkan(baik sebagai rejimen basal + bolus atau sebagai rejimen premixed) akan mengurangi risiko hipoglikemia . Secara umum, thiazolidinediones (TZDs) harus dihentikan sekaliinsulin ditambahkan, karena mereka tidak diindikasikan untuk digunakan dalam kombinasi dengan insulin di Kanada, apalagi,TZDs meningkatkan risiko edema perifer dan gagal jantungkongestif, meskipun mereka mengurangi kebutuhan insulin secara signifikan (13). Sehubungan dengan agen antihyperglycemic lain, tidak ada konsensus umum. Para peptidase-4 dipeptidyl (DPP-4) inhibitor (saxagliptin dan sitagliptin) tidak diindikasikan untuk penggunaankombinasi dengan insulin di Kanada, namun sebuah penelitian terbaru tentang sitagliptin tambah terhadap insulin basalmenunjukkan kontrol glikemik membaik postprandial (14). Adapunglucagon-like peptide-1 (GLP-1) reseptor agonis liraglutide, jugatidak diindikasikan untuk penggunaan kombinasi dengan insulin di Kanada, dan tidak ada penelitian yang diterbitkan dari penggunaan kombinasi dengan insulin. Studi Namun, ada diterbitkan dariexenatide, sebuah GLP-1 mimesis, tambah terhadap insulin basaldan metformin yang menunjukkan A1C membaik, kontrol glikemikpostprandial dan penurunan berat badan (14,15).

Hiperglikemia terjadi selama rawat inap adalah fenomena umum di antara pasien dengan atau tanpa riwayat diketahui diabetes mellitus. Selama beberapa tahun, hiperglikemia pada pasien rawat inap telah dianggap sebagai karakteristik yang menyertai penyakitakut yang menghasilkan penerimaan. Sudut pandang berubah dari waktu ke waktu terutama karena indikasi yang muncul dari studi klinis menunjukkan hiperglikemia yang selama rawat inap dapat memperburuk prognosis dan kematian meningkat. Penelitian lebih lanjut yang terlibat pada bagaimana hiperglikemia harus dirawat, memberikan hasil yang menyoroti risiko meningkatnya kematian akibat hipoglikemia dalam upaya tersebut dan juga mempertanyakan hubungan awal antara hiperglikemia selama rawat inap dan prognosis buruk. Berdasarkan fakta bahwa masih belum ada kesamaan tentang apa adalah pendekatan yang terbaik pada hiperglikemia dari pasien rawat inap, praktek terbaik tetapmengikuti rezim yang berbeda dengan tujuan glikemik yang berbeda untuk kelompok pasien yang berbeda. Dalam review ini, pasien dirawat di rumah sakit dibagi menjadi tiga kelompok; pasienunit perawatan intensif (umum dan jantung), pasien Unitnonintensive perawatan (umum dan jantung) dan pasienperioperatif Pendahuluan Diabetes meningkatkan risiko penyakit yang mempengaruhi individu untuk rawat inap, termasuk arteri koroner, penyakit pembuluh darah otak dan perifer, nefropati, infeksi, dan amputasi tungkai. Diabetes di rumah sakit umumnya dianggap sekunder dibandingkan dengan kondisi yang mendorong masuk. Bagaimanapun, beberapa studi klinis terakhir, berfokus pada peran hiperglikemia yang terjadi selama rawat inap (HDH) dan menunjukkan bahwa HDH mungkin tidak hanya menjadi karakteristik yang menyertai kondisi medis utama, tetapi sebaliknya bisa menjadi faktor yang memberatkan, karena itu menunjukkan bahwa pengelolaan HDH mengakibatkan morbiditas dan mortalitas menurun [1,2]. Hubungan antara HDH dan penyakit akut yang menyebabkan masuk rumah sakit adalah kompleks dan dua arah [3]. Secara umum, HDH adalah hasil dari sekresi ditambah hormon stres (katekolamin misalnya, kortisol, hormon pertumbuhan dan glukagon) dipicu oleh kondisi medis akut.Model sebaliknya eksperimental telah menunjukkan bahwa hiperglikemia yang parah (didefinisikan sebagai glukosa plasma> 250 mg / dL) dapat mempengaruhi fungsi normal dari pembuluh darah dan sistem kekebalan tubuh dan, akibatnya, mengubah perjalanan penyakit akut [46]. Banyak studi klinis retrospektif telah menunjukkan bahwa HDH sangat erat kaitannya dengan prognosis yang buruk bagi banyak pasien dirawat di rumah sakit diabetes. Sebagai contoh, tingkat pasca operasi glukosa plasma pasien yang menjalani operasi jantung ditemukan menjadi penanda prognostic infeksi [7,8]

Studi DIGAMI juga menunjukkan bahwa tingkat hiperglikemia pada masuk setelah infark miokard akut (AMI) memiliki nilai prognostikterhadap mortalitas selama rawat inap dan juga selama satu tahunsetelah keluar [9]. Kesimpulan yang sama diambil dari studi pada unit perawatan intensif (ICU) pasien [10], pasien bedah [11] dan pasien setelah stroke [12]. Harus ditekankan bahwa hubungan antara HDH dan risiko kematian tetap statistik signifikan setelahpenyesuaian untuk tingkat keparahan penyakit yang mendasarinya[12]. Pengamatan ini tidak terbatas hanya untuk pasien dengan riwayat DM dikenal [12,13]. Dalam studi Umpierrez dkk. ditemukan bahwa mortalitas selama rawat inap bahkan lebih tinggi bagipasien yang didiagnosis diabetes pada masuk karenahiperglikemia diamati pada tes skrining laboratorium dibandingkan dengan pasien dengan riwayat sebelumnya dikenal DM [1]. Semuatemuan di atas mengarah pada pertanyaan penting: apakah HDHyang merupakan faktor risiko independen untuk hasil yang burukatau hanya penanda keparahan kondisi medis yang mendasari?Jika kebenaran terletak pada mantan maka semua langkah-langkahagresif untuk menghadapi HDH dianggap mutlak diperlukanmeskipun peningkatan biaya yang dibutuhkan, jumlah perawatyang dibutuhkan dan juga meskipun risiko hipoglikemia.

Insulin terapi pada kelompok pasien tertentu

ICU

Praktek yang paling umum di ICU adalah infus IV insulin berdasarkan algoritma standar sesuai dengan tingkat glukosa dalam plasma. Insulin IV menurunkan kadar glukosa darah dalam jangka waktu yang wajar (6 sampai 10 jam), memungkinkan titrasi cepat dari dosis untuk diantisipasi (inisiasi misalnya, atau penghentian vasopressors) atau tak terduga (misalnya, mengalami kerusakan akut pada status klinis) perubahan dalam status klinis pasien lebih efektif daripada insulin SC [34]. Situasi terkait dengan perubahan kebutuhan perubahan nutrisi, dialisis, obat (misalnya, octreotide dan glukokortikoid), dan pemberian obat (misalnya, antibiotik) dalam larutan dekstrosa. Meskipun kedua reguler dan cepat analog insulin bertindak yang disetujui untuk digunakan IV, tidak ada keuntungan untuk menggunakan analog lebih mahal untuk terapi infus IV karena waktu paruh biologis insulin IV biasa singkat.Dengan demikian, disarankan bahwa insulin reguler manusia digunakan untuk semua infus insulin IV. Ada lebih dari 20 diterbitkan IV protokol infus insulin dalam literatursalah satunya adalah bahwa dari Goldberg dan Russel. Denganinisiasi dari protokol dalam pemantauan, pasien sakit kritis per jamdengan penyesuaian suku infus insulin sangat penting. Setelahkadar glukosa darah dan denyut infus telah stabil selama 2 sampai 4 jam, frekuensi pemantauan glukosa darah bisa menurun hinggasetiap 2 jam. Dengan stabilitas yang berkepanjangan, banyak protokol memungkinkan pemantauan setiap 4 jam jika status klinis

pasien tidak berubah. Setiap perubahan dalam nutrisi, terapiglukokortikoid, atau terapi vasopressor membutuhkan kembali untuk pemantauan glukosa lebih sering. Dianjurkan agar semua pasien menerima beberapa bentuksuplemen kalori, seperti infus dekstrosa terus menerus atau nutrisi enteral atau parenteral, untuk menghindari stres katabolik dan meminimalkan resiko untuk hipoglikemia. Segera setelah pasien stabil dan makan, menjadi mungkin untuk sistemIV dihentikan dan SC insulin diberikan. Pasien yang cocok untuk transisi ini idealnya memiliki tingkat infus stabil (dalam 0,5 U) dan kadar glukosa darah dalam kisaran, minimal 4 jam sebelum transisi. Pasien juga harus cukup baik untuk makan makanan terjadwal atau mereka harus menerima pemberian makan enteral atau parenteral pada tingkat yang stabil. Insulin SC harus diberikan 1 sampai 2 jam sebelum penghentian infus insulin. Hal ini memungkinkan waktu yang cukup untuk insulin SC untuk diserap dan aktif, mengurangi risiko untuk hiperglikemia klinis yang signifikan selama masa transisi [34]. Dosis total insulin SC dihitung berdasarkan unit insulin yang diberikan selama 24 jam terakhir dari sistem intravena dan dibagi dalam satu suntikan insulin basal dan tiga pra-prandial cepat bertindak suntikan insulin. Namun, penelitian di daerah perawatan rawat inap kritis telah menentukanstrategi dosefinding sukses dengan ekstrapolasi 24-jam dosis daritingkat infus insulin selama 6 jam terakhir [35]. Untuk pasien yang tidak menerima kalori yang signifikan, laju infus hanya mewakili kebutuhan insulin basal.

2. Non ICU Dijadwalkan insulin SC adalah metode yang disukai manajemen glikemik untuk semua pasien dengan diabetes, diketahui apakah mereka sudah menerima insulin atau memiliki kontrol yang buruk dan bagi banyak pasien tanpa sejarah dikenal diabetes jika mereka memiliki darah konsisten puasa keluar dari kisaran target [36]. Agen hipoglikemik oral biasanya harus dicabut karena titrasi cepat untuk mencapai kontrol glikemik tidak mungkin dan kontraindikasi pada pasien dirawat di rumah sakitsangat umum. Dijadwalkan insulin SC mencakup persiapan insulin intermediate atau long-acting (insulin basal) dalam kombinasi dengan insulin pendek atau cepat-acting (bolus) sebelum makan Dosis total harian insulin (TDD) dapat diperkirakan dalam dari 3cara yang berbeda: (a) menambah dosis insulin total rawatpenyesuaian untuk kontrol kualitas rawat jalan, derajat saathiperglikemia, status pasien saat ini dan faktor lainnya, (b)memperoleh berat badan pasien. Untuk pasien ramping denganhiperglikemia yang baru diakui, pasien malnutrisi, pasien usia lanjut, dan pasien dengan ginjal kronis atau penyakit hati berat:TDD = 0,2-0,3 U / kg sehari. Untuk pasien kelebihan berat badan dengan kadar glukosa darah awal 140-200 mg / dL dengan 0,3-0,4U / kg sehari. Untuk pasien kelebihan berat badan dengan kadar glukosa darah> 200 mg

/ dL mulai dengan 0,4-0,5 U / kg sehari.Untuk pasien obesitas dengan kadar glukosa darah awal 140-200mg / dL dengan 0,4-0,5 U / kg sehari. Untuk pasien obesitas dengankadar glukosa darah> 200 mg / dL, untuk pasien yang menerimasteroid dosis tinggi atau yang memiliki tanda lain dari awalresistensi insulin yang signifikan dengan 0,5-0,6 U / kg sehari, (c) dari infus insulin terakhir kembali persyaratan yang. Menghitung laju tetes per jam. Kemudian, kalikan dengan 20 untuk mendapatkan perkiraan yang konservatif TDD. Jika dosis yang mewakili hanya insulin basal (pasien yang tidak menerima kaloriyang signifikan selama infus insulin), kali ini kebutuhan basaldengan 2 untuk sampai pada perkiraan TDD. Umumnya, disarankan bahwa 50% dari TDD diberikan sebagai insulin basal, dengan 50% lainnya diberikan sebagai bolus insulin secara dijadwalkan. Pemantauan glukosa darah untuk pasien yang makan, adalah sebelum makan dan sebelum tidur. Ketika glargine atau detemir digunakan sebagai insulin basal dan injeksi berlangsung pada malam hari, penyesuaian dosis yang dibuat sesuai denganglukosa plasma puasa pagi. Ketika protaphane atau NPH digunakan sebagai insulin basal dan suntikan berlangsung di pagi hari dan di malam hari, penyesuaian dosis pada malam yang dibuat sesuai dengan glukosa pagi puasa plasma dan pada injeksi pagi menurut glukosa plasma sebelum tidur. Penyesuaian pada preprandial, insulin bertindak cepat dibuat sesuai post-prandial kadar plasma glukosa. Setiap perubahan dalam diet harus diawasi secara ketat dan modifikasi yang diperlukan pada dosis insulin harus dilakukan untuk alasan keamanan. Ketika glukosa plasma tinggi dan sebelum membuat penyesuaian apapun, penyebab lain dari hiperglikemia (injeksi tidak terjawab, ngemil, infeksi) harus dikesampingkan. Kontrol hiperglikemia harus proaktif dan antisipatif dari kebutuhan insulin, dan bukan reaktif untuk hiperglikemia. Meskipun demikian, kunjungan hiperglikemia tak terduga yang umum, dan penggunaan insulin koreksi tetap merupakan praktek yang logis. Oleh karena itu,skala insulin koreksi dapat ditambahkan ke terapi insulin dijadwalkan untuk memungkinkan pemberian dosis tambahan insulin bertindak pendek atau cepat ketika kadar glukosa darah melebihi target glukosa darah: (a) pasien resisten non insulin. Kelompok ini untuk sebagian besar tipe 1 pasien diabetes melitus, pasien tipis, pasien yang memerlukan dosis insulin relatif rendah (<30 - 40 unit per hari) atau mereka yang rentan terhadap hipoglikemia. Pendekatan terbaik untuk kelompok ini adalah dengan menambahkan satu unit insulin untuk setiap glukosa 50 mg / dL plasma di atas normal(didefinisikan sebagai 100 mg / dL). Jadi satu unit harus ditambahkan jika pra-prandial glukosa plasma adalah 150 mg / dL, dua unit jika glukosa plasma puasa adalah 200 mg / dL, dll (b) Tipe 2 pasien diabetes. Orang-orang ini sering kelebihan berat badan dan memerlukan 40-100 unit insulin per hari. Untuk pasienseperti hampir sama dengan pola yang disebutkan sebelumnyacocok tetapi dengan insulin lebih tinggi menambah: dua unit ketikaglukosa plasma preprandial adalah 150 mg / dL, empat unit saat puasa glukosa plasma adalah 200 mg / dL, dll

(c) tipe 2 diabetes mellitus pasien dengan resistensi insulin parah.Kelompok ini terdiri dari pasien obesitas, pasien yangmembutuhkan> 100 unit insulin per hari, pasien yang berada di bawah pengobatan kortikosteroid dan pasien yang membutuhkansuntikan menyesuaikan besar sangat sering. Untuk pasien ini, empat unit insulin yang diperlukan untuk ditambahkan untuk puasa glukosa plasma sekitar 150 mg / dL, delapan unit ketika glukosa plasmapreprandial adalah 200 mg / dL, dll Beberapa pasien diabetes tipe 2 dapat dikelola dengan rezim yangkurang agresif misalnya hanya insulin basal (glargine sekali sehari atau detemir sekali / dua kali sehari), campuran insulin manusia (Mixtard 30 atau Humulin M3 dua kali sehari) atau campuran darianalog (Novomix 30, Humalog Mix 25, Humalog Campur 50 dua kali atau lebih sehari). Pasien yang bisa makan dan yang memiliki kontrol glikemik yang optimal sebelum rawat inap, tidak harus mengubah regimen insulinmereka jika mereka memiliki glukosa plasma memuaskan padamasuk. Regimen insulin SC harus ditinggalkan jika glukosa plasma tetap> 300 mg / dL selama 24 jam meskipun terjadi peningkatan dosis. IVinfus insulin sebaiknya diutamakan dalam kasus tersebut karena memiliki onset yang cepat, dapat dengan mudah dimodifikasi dan karena kerja insulin pendek (5-9 menit) setiap episode hipoglikemia dapat dikelola langsung. Demikian juga, infus intravena harus digunakan dalam hal penyerapan insulin yang buruk setelah injeksi SC. Pasien yang diberikan makanan enteral bolus dengan tabung nasogastric biasanya diperlakukan seperti pasien yang makan makanan. Seperti makan, tabung bolus adalah gizi yang harus ditutupi dengan bolus insulin. Karena hiperglikemia yang kadang menyertai tabung bolus terkait dengan beban glukosa darah dari jenis makanan, adalah wajar untuk menyediakan 60% dari TDD insulin sebagai insulin dan sisanya 40% dari TDD sebagai insulin basal saat menggunakan jenis nutrisi [37]. Pasien yang diberi nutrisi enteral kontinu agak berbeda dari pasien yang makan makanan. Oleh karena itu, pasien juga harus menerima insulin dengan cara yang memberikancakupan kontinyu. Tidak ada regimen insulin terbukti unggul untuk pasien diberi makan terus menerus dari tabung. Karena gizi yang disediakan terus menerus, memberikan semua TDD insulinsebagai akting panjang, insulin memuncak mungkin dianggap rejimen yang paling fisiologis. Namun, jika strategi tersebut digunakan dan makan tabung terganggu untuk beberapa alasan,pasien akan berada dalam bahaya dari hipoglikemia selama aksiinsulin basal. Untuk alasan ini, Control Glikemik Task Force serta ahli endokrin banyak merekomendasikan menggunakan insulin basal panjang akting dengan dosis yang akan yang konservatif dari komponen basal (misalnya, 40% atau kurang dari TDD), dan membagi sisanya dari insulin sesuai jadwal reguler (setiap 6 jam) atau cepat-actinginsulin (setiap 4 jam) untuk cakupan gizi. Jika makanan tabung terganggu, infus dekstrosa 10% diberikan secara intravena dengan kecepatan

yang sama sebagai pakan tabung (atau setara) dapat diberikan untuk menghindari hipoglikemia sampai efek dari insulin telah hilang [37]. Untuk pasien yang menerima nutrisi parenteral, insulin reguler,dicampur dengan nutrisi parenteral, aman dan efektif. Subkutandosis insulin koreksi sering digunakan, selain insulin yang dicampur dengan gizi. Ketika memulai nutrisi parenteral, penggunaan awal dari infus insulin yang terpisah dapat membantu dalam memperkirakan TDD insulin yang akan dibutuhkan [37]. Pasien yang tidak makan (NPO) atau mengambil hanya cairan bening harus ditangani dengan insulin basal sekali atau dua kali sehari. Dosis insulin basal harus 50% dari TDD. Longactinganalog (glargine, detemir) disarankan lebih dari NPH sebagaiinsulin basal dalam pengaturan ini (hidup lebih lama setengah,kurangnya serum spike). Insulin gizi atau terjadwal shortactinginsulin tidak boleh diberikan kepada pasien tanpa sumber gizi. Jikahiperglikemia ada, insulin pemasyarakatan (insulin rutin setiap 6 jam atau cepat-acting analog setiap 4 jam) harus diberikan. Pasiendengan status NPO berkepanjangan harus memiliki infus dosis rendah dekstrosa (DW 5% pada 75-125 mL / jam) bersama dengan insulin basal mereka. Infus insulin IV lebih disukai untukpengelolaan memperpanjang puasa atau puasa pasien diabetes tipe 1. Sebelum pelepasan regimen insulin harus disederhanakan. Pasien dengan diabetes tipe 2 yang memerlukan kurang dari 25-30 unitinsulin per hari, dapat kembali ke oral anti-diabetes obat jika tidak ada kontraindikasi yang hadir.

Perioperatif terapi insulin

Satu dari dua pasien diabetes akan mengalami setidaknya satuoperasi dalam hidup mereka. Kemunculan operasi lebih umum untuk pasien dengan DM. Pasien diabetes yang tinggi risiko pasien bedahdengan komplikasi kardiovaskular sering, yang tetap menjadi nomor satu penyebab kematian peri-operatif. Mereka juga memilikimorbiditas yang lebih tinggi secara independen dari hasil bedah. Sebelum masuk untuk operasi dijadwalkan setiap pasien diabetesharus telah mencapai kontrol glikemik terbaik (HbA1c <7%). Ada juga membutuhkan koordinasi yang baik antara ahli bedah,diabetologist dan ahli anestesi. Kedua ahli bedah dan ahli anestesi harus diberitahu mengenai setiap komplikasi diabetes dan penyakit arteri terutama koroner, gagal jantung, nefropati diabetik dan neuropati diabetes. Gangguan pada kontrol glikemik setelah menengah untuk risiko tinggi pembedahan tergantung pada banyak faktor dan dapat menyebabkan kadar glukosa meningkat peri-bedah. Peri-operatifnegara metabolisme Seorang pasien, intra-operasi manajemenanestesi, administrasi glukosa eksogen, produksi glukosa endogen dan pemanfaatan, neuroendokrin kembali tanggapan, pengembangan resistensi insulin akut, dan variasi dalam sekresi insulin endogen semua menentukan tingkat peri-

operatif glukosamutlak . Terlepas dari penyebabnya, hiperglikemia dikaitkan dengan miskin peri-operatif hasil, tetapi apakah koreksihiperglikemia mengurangi morbiditas dan mortalitas bedah tidak sepenuhnya jelas. Terlebih lagi, baik secara universal sesuai glukosa darah sasaran terapi maupun khasiat sebenarnya dari peri-operatif kontrol glikemik telah sepenuhnya ditentukan. Meskipunsejumlah studi untuk menilai pertanyaan ini telah dilakukan(terutama pada periode pasca operasi), heterogenitas yang signifikan dalam pa-tient populasi, target glukosa, dan protokolpengukuran glukosa masih meninggalkan banyak pertanyaanterjawab. Efektivitas peri-operatif kontrol glukosa intensif (IGC <110mg / dL) tidak terbukti, seperti ditegaskan oleh beberapa terakhirnegatif yang uji coba, dan meningkatkan risiko hipoglikemia oleh 3 -sampai 6 kali lipat, yang tidak ngawur dalam sakit kritis pasien.Saat ini, dan sampai data spesifik lebih lanjut akumulasi, adalah bijaksana untuk mempertahankan tingkat glukosa <180 mg /dL dalam periode perioperatif. Terapi insulin sebaiknya diberikan IV dalam periode perioperatif dan harus al-cara disertai denganpemantauan glukosa close [38]. Pasien dibagi menjadi dua kelompok: a) mereka yang menerimainsulin sebelum operasi dan b) mereka yang tidak menerima insulinsebelum operasi. Insulin yang diterima pasien. Pendaftaran harus dilakukan 2-3 harisebelum operasi dijadwalkan. Malam sebelum operasi pasien harusturun 1/3 jumlah insulin basal dia / dia menerima sebelum tidur.Dalam kasus pompa insulin, juga harus ada penurunan 30% insulinbasal. Tidak ada insulin bolus harus diberikan setelah tidur malam,dengan pengecualian tingkat glukosa plasma> 200 mg / dL. Tidak ada injeksi insulin pada pagi hari sebelum operasi. Inisiasi infusinsulin intravena (GKI metode atau "garis terpisah" metode,dijelaskan di bawah) satu jam sebelum operasi, yang lebih baikharus dilakukan pagi-pagi. Selama operasi, pemantauan gula darahper jam dengan meteran glukosa darah dan penyesuaian infussesuai. Segera setelah makan menjadi mungkin pasien menerimasuntikan insulin subkutan dan intravena infus ditarik 2-3 jam kemudian. Non-insulin yang diterima pasien. Dalam kasus kontrol glikemik yang buruk atau operasi besar pasien harus diakui 2-3 hari sebelum operasi dijadwalkan. Upaya dibuat untuk kontrol glukosa darah yang lebih baik. Pada pagi hari operasi, protokol yang sama seperti di atas diterapkan. Dalam kasus kontrol glikemik yang baik atauoperasi kecil pasien mengaku hari sebelumnya. Metformin dihentikan 2-3 hari sebelum operasi karena risiko asidosis laktat.Operasi yang lebih baik harus dilakukan pagi-pagi tanpa obat anti diabetes diberikan kepada pasien. Selama operasi, gula yang berisisolusi intravena harus dihindari. Laktat Ringer juga harus dihindari karena laktat dapat menyebabkan hiperglikemia melaluiglukoneogenesis. Selama operasi, pemantauan gula darah setiapdua jam. Kembali ke penderita diabetes anti oral setelah makanmenjadi mungkin.

GKI metode (glukosa-insulin kalium) (Alberti dkk [39].) 500 mldekstrosa 10% + 2 ampul KCL + 15 unit reguler insulin Infusion rate: 100 ml / jam Pasien menerima 5 g glukosa dan 3 unit insulin per jam (insulin / glukosa rasio 0,6 unit / g) Sebelum inisiasi infus cepat 50 mL sejak diberikan insulin pada dinding tabung. Insulin / rasio glukosauntuk pasien dengan BMI normal: 0,25 0,4 unit / g Insulin / rasio glukosa untuk pasien yang mengalami obesitas, yang memiliki gangguan fungsi hati, yang menerima kortikosteroid atau adanya infeksi: 0,5-0,8 unit / g Insulin / rasioglukosa dalam kasus CABG: 0,8-1,2 unit / g "Garis terpisah" metode (Watts et al [40].) 500 ml dekstrosa 10% + 2 ampul KCL (larutan 1) dan kedua solusi (solusi 2) 50 mL normal saline 0,9% + 50 unit insulin reguler Solusi 1 infus rate: 100 ml / jam Solusi 2 infus rate: 1 mL / jam (1 unit per jam) Metode ini umumnya digunakan untuk operasi besar (misalnyakardiotoraks) atau muncul di mana kekacauan metabolisme mungkin atau ketika ada kebutuhan yang meningkat untuk insulin. Kerugian utama adalah kenyataan bahwa jika salah satu solusiberhenti untuk alasan apapun ada risiko nyata dari hipoglikemia berat atau hiperglikemia.

KESIMPULAN 1. Untuk ICU tingkat glukosa plasma pasien harus tetap <180 dan>140 mg / dL. 2. Semua pasien sakit kritis harus menerima insulin intravena. 3. Untuk non-ICU pasien diinginkan kadar glukosa plasmapreprandial adalah <140 mg / dL. 4. Ini adalah bijaksana untuk mempertahankan tingkat glukosa <180 mg / dL dalam periode perioperatif. 5. Manfaat dari terapi insulin intensif harus selalu diimbangi denganpeningkatan risiko dan berpotensi mematikan hipoglikemia terutama bagi pasien dengan perubahan status mental atau ketidaksadaranhipoglikemia. GKI algoritma [41] Glukosa <120-200 mg / dL: 100 ml / jam (15 unit insulin regulerdalam larutan) Glukosa <120 mg / dL: 100 ml / jam (10 unit insulin reguler dalam larutan) Glukosa> 200 mg / dL: 100 ml / jam (20 unit insulin reguler dalam larutan) "Garis Tersendiri" algoritma [42] Glukosa <80mg/dL: infus berhenti selama 30 menit, intra-

venouslymengelola 25 mL D / W 50%, restart ketika infus glukosa plasma> 120 mL / menit Glukosa 80-120 mg / dL: penurunan infus 1 unit / jam Glukosa 121-180 mg / dL: tidak ada perubahan Glukosa 181-250mg / dL: peningkatan laju infus oleh 2 unit / jam Glukosa 251-300 mg / dL: peningkatan laju infus oleh 3 unit / jam Glukosa 301-350 mg / dL: peningkatan laju infus oleh 4 unit / jam Glukosa 351-400 mg / dL: peningkatan laju infus oleh 5 unit / jam Glukosa> 400 mg / dL: peningkatan infus 6 unit / jam

Tabel 1 Taget Glukosa Darah pada Pasien Rawat Inap American Association of Clinical American Heart Association (2008) Endocrinologists American Diabetes Association (2009) Semua pasien sakit kritis di unit perawatan intensif glukosa darah 140-180 mg / dL insulin intravena lebih disukai Bukan pasien sakit kritis Premeal: <140 mg / dL Acak: <180 mg / dL Dijadwalkan subkutan dosis yang lebih disukai Hipoglikemia Menilai kembali rejimen jika kadar glukosa darah adalah <100 mg / dL Modifikasi rejimen jika kadar glukosa darahadalah <70 mg / dL Sliding skala insulin Pasien dalam unit perawatan koroner glukosa darah 90-140 mg / dL intravena lebih disukai Pasien jantung pada tingkat non-unit perawatan intensif glukosa darah <180 mg / dL Dijadwalkan subkutan dosis lebih disukai