Anda di halaman 1dari 49
KeselamatanKeselamatan pasienpasien 1
KeselamatanKeselamatan pasienpasien
1
LatarLatar belakangbelakang KeselamatanKeselamatan ppasienasien merumeruppakanakan isuisu utamautama akhirakhir--
LatarLatar belakangbelakang
KeselamatanKeselamatan ppasienasien merumeruppakanakan isuisu utamautama akhirakhir--
akhirakhir iniini baikbaik didi IndonesiaIndonesia maupunmaupun didi LuarLuar
NegeriNegeri
KepedulianKepedulian pengambilpengambil kebikebijjakan,akan, manamanajjemenemen
dandan praktisipraktisi klinisklinis terhadapterhadap keselamatankeselamatan pasienpasien
BBeerbrbagaagaii sesemiminanarr,, woworkrksshhoopp,, ddanan ppeellaatihtihanan
banyakbanyak diadakan:diadakan: patientpatient safety,safety, riskrisk
manamanaggementement,, clinicalclinical auditaudit,, ppatientatient safetsafetyy
indicatorsindicators –– dgdg berbagaiberbagai motif.motif.
StudiStudi 19991999 didi JawaJawa TengahTengah dandan DIY:DIY: PrevalensiPrevalensi
errorerror bberspeerspekktrumtrum cucukkupup lluas:uas: 1,81,8 %% –– 88.88.99 %%
2
RisikoRisiko yangyang mungkinmungkin terjaditerjadi padapada saranasarana pepellayananayanan kkeseesehhatanatan
RisikoRisiko yangyang mungkinmungkin terjaditerjadi padapada
saranasarana pepellayananayanan kkeseesehhatanatan
(McCaffrey(McCaffrey && Hagg-Hagg-Rickert,Rickert, RiskRisk ManagementManagement Handbook,Handbook, pppp 100-100-104,104,
20042004))
PatientPatient carecare relatedrelated riskrisk
MedicalMedical staffstaff relatedrelated riskrisk
EmployeeEmployee relatedrelated riskrisk
PPropertyroperty rerellateatedd rriisskk
FinancialFinancial riskrisk
OtherOther riskrisk (e.g:(e.g: propertyproperty && liabilityliability losseslosses relatedrelated
toto oopperationeration ofof automobilesautomobiles,, truckstrucks,, vansvans,,
ambulances)ambulances)
3
ApApakahakah kitakita ppedulieduli terhadaterhadapp caracara ppemberianemberian obatobat yyanangg benarbenar
ApApakahakah kitakita ppedulieduli terhadaterhadapp caracara ppemberianemberian obatobat yyanangg
benarbenar
ApakahApakah kitakita pedulipeduli terhadapterhadap caracara pembuanganpembuangan limbahlimbah
mmeedidiss
ApakahApakah kitakita pedulipeduli terhadapterhadap perlindunganperlindungan pasienpasien agaragar
tidaktidak tertulartertular penyakitpenyakit selamaselama dirawat,dirawat, akibatakibat infeksiinfeksi
nosonosokkomomiiaall,, penggunaanpenggunaan aallatat yangyang ttididaakk stersterilil,,
penggunaanpenggunaan linenlinen yangyang tidaktidak bersihbersih
ApApakahakah kitakita ppedulieduli dendengganan laundrlaundryy
ApakahApakah kitakita pedulipeduli dengandengan kondisikondisi gedunggedung tempattempat
pelayananpelayanan yangyang menjaminmenjamin tidaktidak mencelakakanmencelakakan pasienpasien
4
KeselamatanKeselamatan pasienpasien didi rumahsakitrumahsakit SuatuSuatu sistemsistem didi rumahsakitrumahsakit yyanangg
KeselamatanKeselamatan pasienpasien didi rumahsakitrumahsakit
SuatuSuatu sistemsistem didi rumahsakitrumahsakit yyanangg menmenjjaminamin bahwabahwa asuhanasuhan ppasienasien
lebihlebih amanaman
SistemSistem tersebuttersebut meliputi:meliputi:
KajianKajian risikorisiko
IdentifikasiIdentifikasi dandan pengelolaanpengelolaan halhal yangyang berhubunganberhubungan dengandengan risikorisiko pasienpasien
PelaporanPelaporan dandan analisisanalisis insideninsiden
KKemampuanemampuan bbeellajarajar ddararii iinsnsididenen ddanan ttiinnddaakk llanjutanjut sertaserta iimpmpllementasementasii
solusisolusi untukuntuk meminimalkanmeminimalkan timbulnyatimbulnya risikorisiko
SistemSistem tersebuttersebut diharapkandiharapkan dapatdapat mencegahmencegah terjadinyaterjadinya cederacedera
yangyang didisesebbaabkbkanan oolleehh kkesaesallaahhanan ddaallamam memellaakkuukkanan atauatau ttididaakk
melakukanmelakukan tindakantindakan yangyang seharusnyaseharusnya dilakukandilakukan
5
TujuanTujuan TerciTercipptantanyyaa budabudayyaa keselamatankeselamatan ppasienasien didi rumahsakitrumahsakit
TujuanTujuan
TerciTercipptantanyyaa budabudayyaa keselamatankeselamatan ppasienasien didi
rumahsakitrumahsakit
MeningkatnyaMeningkatnya akuntabilitasakuntabilitas
MenurunnyaMenurunnya kejadiankejadian tidaktidak diharapkandiharapkan (KTD)(KTD)
TTerlaksananyaerlaksananya programprogram--programprogram pencegahanpencegahan
sehinggasehingga tidaktidak terjaditerjadi pengulanganpengulangan kejadiankejadian yangyang
tidaktidak diharapkandiharapkan
6
TujuhTujuh standarstandar keselamatankeselamatan pasienpasien 1.1. HakHak pasien:pasien: PasienPasien dandan
TujuhTujuh standarstandar keselamatankeselamatan pasienpasien
1.1. HakHak pasien:pasien:
PasienPasien dandan keluargakeluarga mempunyaimempunyai hakhak untukuntuk mendapatmendapat informasiinformasi ttgttg rencanarencana dandan
hasilhasil pelayananpelayanan termasuktermasuk kemungkinankemungkinan KTDKTD
2.2. MendidikMendidik pasienpasien dandan keluarga:keluarga:
RumahsakitRumahsakit harusharus mendidikmendidik ppasienasien dandan keluarkeluarggananyyaa tentantentangg kewakewajjibaniban dandan
tangungtangung jawabjawab pasienpasien dalamdalam asuhanasuhan pasienpasien
3.3. KeselamatanKeselamatan pasienpasien dandan kesinambungankesinambungan pelayanan:pelayanan:
RumahsakitRumahsakit menjaminmenjamin keseinambungankeseinambungan pelayananpelayanan dandan menjaminmenjamin koordinasikoordinasi antarantar
tenagatenaga dandan antarantar unitunit pelayananpelayanan
4.4. PenggunaanPenggunaan metoda-metoda-metodametoda peningkatanpeningkatan kinerjakinerja untukuntuk melakukanmelakukan evaluasievaluasi
dandan programprogram peningkatanpeningkatan keselamatankeselamatan pasien:pasien:
RumahsakitRumahsakit harusharus mendisainmendisain prosesproses barubaru atauatau memperbaikimemperbaiki prosedprosed yangyang ada,ada,
memonmemoniitortor ddanan mengevamengevalluasuasii kikinerjanerja memellaalluuii pengumpupengumpullanan ddataata,, menganamenganalilissiiss
secarasecara intensifintensif KTD,KTD, dandan melakukanmelakukan perubahanperubahan untukuntuk meningkatkanmeningkatkan kinerjakinerja sertaserta
keselamatankeselamatan pasienpasien
7
5.5. PeranPeran kepemimpinankepemimpinan dalamdalam meningkatkanmeningkatkan keselamatankeselamatan pasien:pasien:
5.5. PeranPeran kepemimpinankepemimpinan dalamdalam meningkatkanmeningkatkan keselamatankeselamatan pasien:pasien:
PimpinanPimpinan mendorongmendorong dandan menjaminmenjamin implementasiimplementasi programprogram keselamatankeselamatan
paspasiienen secarasecara terteriintegrasntegrasii memellaalluuii penerapanpenerapan tujutujuhh llangangkkaahh menujumenuju KPRSKPRS
PimpinanPimpinan menjamimmenjamim berlangsungnyaberlangsungnya programprogram proaktifproaktif untukuntuk identifikasiidentifikasi
risikorisiko keselatankeselatan pasienpasien dandan programprogram menekanmenekan atauatau mengurangimengurangi KTDKTD
PimpinanPimpinan mendorongmendorong dandan menumbuhkanmenumbuhkan komunikasikomunikasi dandan koordinasikoordinasi antarantar
ununiitt ddanan iinndidivvididuu bbererkkaaiitantan ddenganengan pengampengambilbilanan kkeputusaneputusan ttgttg kkeseesellamatanamatan
pasienpasien
PimpinanPimpinan mengalokasikanmengalokasikan sumbersumber dayadaya yangyang adekuatadekuat untukuntuk mengukur,mengukur,
mengkajimengkaji dandan meningkatkanmeningkatkan kinerjakinerja rumahsakitrumahsakit sertaserta meningkatkanmeningkatkan
kkeseesellamatanamatan paspasiienen
PimpinanPimpinan mengukurmengukur dandan mengkajimengkaji efektifitasefektifitas kontribusinyakontribusinya dalamdalam
meningkatkanmeningkatkan kinerjakinerja rumahsakitrumahsakit dandan keselamatankeselamatan pasienpasien
6.6. MendidikMendidik stafstaf tentantentangg keselamatankeselamatan ppasienasien
RumahsakitRumahsakit memilikimemiliki prosesproses pendidikan,pendidikan, pelatihanpelatihan dandan orientasiorientasi untukuntuk setiapsetiap
jabatanjabatan mencakupmencakup keterkaitanketerkaitan jabatanjabatan dengandengan keselamatankeselamatan pasienpasien secarasecara jelasjelas
RumahsakitRumahsakit menyelenggarakanmenyelenggarakan pendidikanpendidikan dandan pelatihanpelatihan berkelanjutanberkelanjutan untukuntuk
meninmeninggkatkankatkan dandan ememliharaememlihara komkomppetensietensi stafstaf sertaserta mendukunmendukungg ppendekatanendekatan
interdisiplininterdisiplin dalamdalam pelayananpelayanan pasienpasien
7.7. KomunikasiKomunikasi merupakanmerupakan kuncikunci bagibagi stafstaf untukuntuk mencapaimencapai keselamatankeselamatan pasien:pasien:
RumahsakitRumahsakit merencanakanmerencanakan dandan mendisaimendisai prosesproses manajemenmanajemen informasiinformasi
keselamatankeselamatan pasienpasien uuntntuukk memenmemenuuhihi kebkebuuttuuhanhan informasiinformasi internalinternal dandan
eksternaleksternal
TransmisiTransmisi datadata dandan informasiinformasi harusharus tepattepat waktuwaktu dandan akuratakurat
8
TujuhTujuh langkahlangkah menujumenuju kesematankesematan ppasienasien BangunBangun kesadarankesadaran akanakan
TujuhTujuh langkahlangkah menujumenuju kesematankesematan
ppasienasien
BangunBangun kesadarankesadaran akanakan nilainilai keselamatankeselamatan pasien:pasien:
CiCiptaptakkanan kkepemepemiimpmpiinannan ddanan bbuuddayaaya yangyang terterbbuukkaa ddanan aadildil
PimpinPimpin dandan dukungdukung stafstaf anda:anda:
BangunBangun komitmenkomitmen dandan fokusfokus yangyang kuatkuat dandan jelasjelas tetnagntetnagn keselamatankeselamatan pasienpasien
IntegrasikanIntegrasikan aktivitasaktivitas pengelolaanpengelolaan risiko:risiko:
KembangkanKembangkan sistemsistem dandan prosesproses pengelolaanpengelolaan risikorisiko sertaserta lakukanlakukan identifikasiidentifikasi dandan kakajjianian halhal
yangyang potensialpotensial bermasalahbermasalah
KembangkanKembangkan sistemsistem pelaporan:pelaporan:
PastikanPastikan stafstaf agaragar dengandengan mudahmudah dapatdapat memelaporkanlaporkan kejadian/insiden,kejadian/insiden, sertaserta rumahsakitrumahsakit
mengamengatturur ppeellaoranaoran kkeeppaaddaa KKPRSKKPRS
LibatkanLibatkan dandan berkomunikasiberkomunikasi dengandengan pasien:pasien:
KembangkanKembangkan cara-cara-caracara komunikasikomunikasi yangyang terbukaterbuka dengandengan pasienpasien
BelajrBelajr dandan berbagiberbagi pengalamanpengalaman tentangtentang keselamatankeselamatan pasien:pasien:
DorongDorong stafstaf untukuntuk melakukanmelakukan analisisanalisis akarakar masalahmasalah untukuntuk belabelajjarar bagaimanabagaimana dandan mengapamengapa
kejadiankejadian ituitu timbultimbul
CegahCegah cederacedera melaluimelalui implementasiimplementasi sistemsistem keselamatankeselamatan pasien:pasien:
GunakanGunakan infromasiinfromasi yangyang adaada tentangtentang kejadiankejadian/masalah/masalah untukuntuk melakukanmelakukan perubahanperubahan sistemsistem
pelayananpelayanan
9
LangkahLangkah kegiatankegiatan BentukBentuk timtim keselamatankeselamatan ppasienasien rumahsakirumahsakitt
LangkahLangkah kegiatankegiatan
BentukBentuk timtim keselamatankeselamatan ppasienasien rumahsakirumahsakitt
KembangkanKembangkan sistemsistem informasiinformasi pencatatanpencatatan dandan
pelaporanpelaporan internalinternal tentangtentang insideninsiden
RumahsakitRumahsakit melakukanmelakukan pelaporanpelaporan insideninsiden keke KKPRSKKPRS
secarasecara rahasiarahasia
RRumaumahhsasakikitt agaragar memenumemenuhihi stanstanddarar kkeseesellamatanamatan paspasiienen
rumahsakitrumahsakit dandan menerapkanmenerapkan tujuhtujuh langkahlangkah menujumenuju
keselamatankeselamatan ppasienasien
MenyusunMenyusun standarstandar pelayananpelayanan klinisklinis berdasarkanberdasarkan hasilhasil
analisisanalisis akarakar masalahmasalah
10
BeberapaBeberapa istilahistilah yangyang terkaitterkait dengandengan keselamatankeselamatan pasienpasien
BeberapaBeberapa istilahistilah yangyang terkaitterkait dengandengan
keselamatankeselamatan pasienpasien
KeselamatanKeselamatan ppasienasien (p(patientatient safetsafety)y)
KejadianKejadian tidaktidak diharapkandiharapkan (adverse(adverse event)event)
KTDKTD yangyang tidaktidak dapatdapat dicegahdicegah (unpreventable(unpreventable adverseadverse event)event)
KKeejjaadidianan nyarnyariiss cecedderaera (KNC)(KNC) (N(Nearear mmiissss))
KesalahanKesalahan medismedis (medical(medical error)error)
InsidenInsiden keselamatankeselamatan ppasienasien ((PatientPatient safetsafetyy incidentincident))
PelaporanPelaporan insideninsiden keselamatankeselamatan pasienpasien rumahsakitrumahsakit
AnalisisAnalisis akraakra masalahmasalah (root(root causecause analyisis)analyisis)
ManaManajjemenemen risikorisiko (riks(riks management)management)
KejadianKejadian sentinelsentinel (sentinel(sentinel event)event)
11
Proses manajemen KTD Identifikasi risiko Audits, complaints, Claims and incidents Analisis risiko Severity analysis
Proses manajemen
KTD
Identifikasi risiko
Audits, complaints,
Claims and incidents
Analisis risiko
Severity analysis
RCA
Evaluasi risiko
Risk registers
Action plan
Perlakuan thd risiko
Eliminate or minimize
risk
Sumber:
Monitoring
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (Agst, 2003)
berkesinambungan
Review the effectiveness
of investigations and
actors
Komunikasi
Communicate risks and
the outcomes of
investigations
12
Adverse event Management process Risk identification Audits, complaints, Claims and incidents Risk analysis Severity
Adverse event
Management process
Risk identification
Audits, complaints,
Claims and incidents
Risk analysis
Severity analysis
RCA
Risk evaluation
Risk registers
Action plan
Risk treatment
Eliminate or minimize
risk
Sumber:
Ongoing monitoring
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (Agst, 2003)
Review the effectiveness
of investigations and
actors
Communication
Communicate risks and
the outcomes of
investigations
13
Identifikasi kelemahan sistem Bahaya yang Dapat dicegah Keselamatan Memperbaiki Kelemahan sistem 14
Identifikasi kelemahan
sistem
Bahaya yang
Dapat dicegah
Keselamatan
Memperbaiki
Kelemahan sistem
14
DiskusiDiskusi LakukanLakukan identifikasiidentifikasi kejadiankejadian yyanangg tidaktidak menjaminmenjamin
DiskusiDiskusi
LakukanLakukan identifikasiidentifikasi kejadiankejadian yyanangg tidaktidak
menjaminmenjamin keselamatankeselamatan pasienpasien dalamdalam
ppelaelayyanananan kekepperawatanerawatan didi rumahsakitrumahsakit
LakukanLakukan identifikasiidentifikasi perilakuperilaku perawatperawat yangyang
tidaktidak menjaminmenjamin keselamatankeselamatan pasienpasien
ApaApa yangyang perluperlu dilakukandilakukan oleholeh perawatperawat
untuuntukk mencegamencegahh hhaall tersetersebbutut
15
KajianKajian kegawatankegawatan SSevereveriityty assessmentassessment SelectingSelecting eventsevents forfor
KajianKajian kegawatankegawatan
SSevereveriityty assessmentassessment
SelectingSelecting eventsevents forfor investigationinvestigation
16
Sering Frequent Kemungkinan besar terjadi Mungkin terjadi Sepertinya tidak akan terjadi Sangat kecil kemungkinan
Sering Frequent
Kemungkinan besar terjadi
Mungkin terjadi
Sepertinya tidak akan terjadi
Sangat kecil kemungkinan terjadi
Kemungkinan
terjadi
1. Berisiko ekstrem
Kajian
2. Berisiko tinggi
kegawatan
3. Berisiko sedang
4. Berisiko rendah
Kegawatan
Sangat gawat
Gawat
Sedang
Tidak begitu gawat
Tidak gawat
17
Severity Assessment Category for Incidents Kegawatan Kemungkin SG G S TBG TG an Sangat 11223
Severity Assessment Category for Incidents
Kegawatan
Kemungkin
SG
G
S
TBG
TG
an
Sangat
11223
sering
Kemungkin
an besar
1
1
2
3
3
Mungkin
12234
Sepertinya
tdk akan
12344
Sangat
23344
kecil
1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk
18
AnalisisAnalisis akarakar penyebabpenyebab RRootoot CCauseause AAnanallysysiiss 19
AnalisisAnalisis akarakar penyebabpenyebab
RRootoot CCauseause AAnanallysysiiss
19
LangkahLangkah RCARCA investigasi kejadian, rekonstruksi kejadian, analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan
LangkahLangkah RCARCA
investigasi kejadian,
rekonstruksi kejadian,
analisis sebab,
menyusun rencana tindakan, dan
melaporkan proses analisis dan temuan.
20
InvestigasiInvestigasi kejadiankejadian menentukan masalah, mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, melakukan
InvestigasiInvestigasi kejadiankejadian
menentukan masalah,
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
melakukan wawancara,
meneliti lingkungan kejadian,
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
menggambarkan rantai terjadinya kejadian.
21
RekonstruksiRekonstruksi kejadiankejadian mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun
RekonstruksiRekonstruksi kejadiankejadian
mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
terjadinya adverse event ataupun near miss,
melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi
yang menyebabkan timbul kejadian,
lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
22
AnalyzeAnalyze causescauses IdentifIdentifyy rootroot causescauses withinwithin yyourour causalcausal treetree
AnalyzeAnalyze causescauses
IdentifIdentifyy rootroot causescauses withinwithin yyourour causalcausal treetree
DevelopDevelop rootroot causecause statementstatement
23
AnalisisAnalisis penyebabpenyebab mengidentifikasi akar-akar penyebab, rumuskan pernyataan akar masalah 24
AnalisisAnalisis penyebabpenyebab
mengidentifikasi akar-akar penyebab,
rumuskan pernyataan akar masalah
24
SusunSusun rencanarencana tindakantindakan menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi,
SusunSusun rencanarencana tindakantindakan
menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi
25
CatatCatat dandan laporkanlaporkan CatatCatat pprosesroses dandan alatalat yyanangg didiggunakanunakan BiayaBiaya
CatatCatat dandan laporkanlaporkan
CatatCatat pprosesroses dandan alatalat yyanangg didiggunakanunakan
BiayaBiaya yangyang dibutuhkandibutuhkan
RiRingngkkasanasan kkeejjaadidianan
ProsesProses investigasiinvestigasi dandan analisisanalisis
TemuanTemuan
26
MemahamiMemahami penyebabpenyebab kejadiankejadian KeKeggaaggalanalan aktif:aktif: ppelanelanggggaranaran yyanangg
MemahamiMemahami penyebabpenyebab kejadiankejadian
KeKeggaaggalanalan aktif:aktif: ppelanelanggggaranaran yyanangg sensenggajaaja
dilakukandilakukan oleholeh seseorangseseorang
KondisiKondisi laten:laten: breakdownbreakdown daridari prosesproses atauatau
sistem:sistem:
KKurangnyaurangnya penpendidikdidikanan
GagalGagal mengikutimengikuti prosedurprosedur
AAlatlat yangyang rusakrusak
DisainDisain yangyang tidaktidak tepat,tepat, dsbdsb
27
2121 stepssteps ofof RCARCA (Joint(Joint commission)commission) Steps Descriptions Note and Tools 1 Organize a team
2121 stepssteps ofof RCARCA (Joint(Joint commission)commission)
Steps
Descriptions
Note and Tools
1
Organize a team
Size fewer than 10
2
Define the problem
Brainstorming, multivoting, FMEA
3
Study the problem
Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity
diagram, etc
4
Determine what happen
Flow chart, timeline
5
Identify contributing factors
Control chart, tree analysis, FMEA
6
Identify other contributing factors
Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram
7
Measure, collect and assess data on proximate and underlying
causes
See how to develop indicators
8
Design and implement interim changes
Gantt chart
9
Identify which systems are involved (the root causes)
Flow chart, cause effect diag, fmea, tree
analysis, barrier analysis
10
Prune the list of root causes
11
Confirm root causes
12
Explore & identify risk-reduction strategies
FMEA
13
Formulate improvement actions
Brainstorm, flow chart, cause effect diagram
14
Evaluate Proposes Improvement Actions
15
Design improvements
Gantt chart
16
Ensure acceptability of the action plan
17
Implement the Improvement Plan
PDCA, critical path
18
Develop measures of effectiveness and ensure their success
19
Evaluate implementation of improvement plan
Run chart, control chart, histogram
20
Take additional action
28
21
Communicate the results
FailureFailure modemode andand eeffffectect anaanallysysiiss 29
FailureFailure modemode andand
eeffffectect anaanallysysiiss
29
ApakahApakah FMEAFMEA SuatuSuatu alatalat mutumutu untukuntuk mengkajimengkaji suatusuatu prosedurprosedur secarasecara
ApakahApakah FMEAFMEA
SuatuSuatu alatalat mutumutu untukuntuk mengkajimengkaji suatusuatu prosedurprosedur
secarasecara rinci,rinci, dandan mengenalimengenali modelmodel--modelmodel adanyaadanya
kekeggaaggalan/kesalahanalan/kesalahan ppadaada suatusuatu pprosedur,rosedur,
melakukanmelakukan penilaianpenilaian terhadapterhadap tiaptiap modelmodel
kesalahan/kegagalan,kesalahan/kegagalan, dengandengan mencarimencari penyebabpenyebab
terterjjaadidinya,nya, mengenamengenalili aakibkibatat ddararii
kegagalan/kesalahan,kegagalan/kesalahan, dandan mencarimencari solusisolusi dengandengan
melakukanmelakukan perubahanperubahan disain/prosedurdisain/prosedur
30
LangkahLangkah--langkahlangkah BentukBentuk timtim FMEA:FMEA: oranorangg--oranorangg yyanangg terlibatterlibat
LangkahLangkah--langkahlangkah
BentukBentuk timtim FMEA:FMEA: oranorangg--oranorangg yyanangg terlibatterlibat
dalamdalam suatusuatu prosesproses
TetapkanTetapkan tujuan,tujuan, keterbatasan,keterbatasan, dandan jadualjadual timtim
TTeettapapkkanan peranperan ddararii titiapap anggoanggottaa titimm
GambarkanGambarkan aluralur prosesproses yangyang adaada sekarangsekarang
KenalilahKenalilah FailureFailure modesmodes padapada prosesproses tersebuttersebut
KenalilahKenalilah penyebabpenyebab terjadinyaterjadinya failurefailure untukuntuk tiaptiap
modelmodel kesalahan/kegagalankesalahan/kegagalan
KenalilahKenalilah apaapa akibatakibat daridari adanyaadanya failurefailure untukuntuk tiaptiap
modelmodel kesalahan/kegagalankesalahan/kegagalan
31
LangkahLangkah--langkahlangkah….…. LakukanLakukan penilaianpenilaian untukuntuk tiaptiap modelmodel
LangkahLangkah--langkahlangkah….….
LakukanLakukan penilaianpenilaian untukuntuk tiaptiap modelmodel kesalahan/kegagalan:kesalahan/kegagalan:
SeringSering tidaknyatidaknya terjaditerjadi (occurrence):(occurrence): (Occ)(Occ)
00 :: tidaktidak pernah,pernah, 1010 sangatsangat seringsering
KegawatannyaKegawatannya (severity):(severity): (SV)(SV)
00 :: tidtidaakk gawagawatt,, 1010 sangasangatt gawagawatt
KemudahanKemudahan untukuntuk terdeteksi:terdeteksi: ((DT)DT)
00 :: mudahmudah dideteksi,dideteksi, 1010 :: sangatsangat sulitsulit dideteksidideteksi
HitunHitungg RiskRisk PrioritPriorityy NumberNumber (RPN)(RPN) dendengganan menmenggkalikan:kalikan: OccOcc xx
SVSV xx DTDT
TentukanTentukan batasanbatasan (cut(cut--offoff point)point) RPNRPN yangyang termasuktermasuk prioritasprioritas
TTentuentukkanan kkegegiiatanatan untuuntukk mengatasmengatasii ((ddesesiigngn actactiion/soon/sollututiion)on)
TentukanTentukan caracara memvalidasimemvalidasi apakahapakah solusisolusi tersebuttersebut berhasilberhasil
GambarkanGambarkan aluralur yangyang barubaru dengandengan adanyaadanya solusisolusi tersebuttersebut
32
Failure Cause Effects OCC SV DT RPN Design Design Mode of of action/ Validati failure
Failure
Cause
Effects
OCC
SV
DT
RPN
Design
Design
Mode
of
of
action/
Validati
failure
failure
Solution
on
Occ : occurrence
SV
DT
: severity
: detectable
RPN: risk priority number
33
PengertianPengertian PatientPatient SafetySafety PatientPatient safetysafety:: thethe reductionreduction andand
PengertianPengertian PatientPatient SafetySafety
PatientPatient safetysafety:: thethe reductionreduction andand mitigationmitigation ofof unsafeunsafe
actsacts withinwithin thethe healthhealth carecare system,system, asas wellwell asas throughthrough
thethe useuse ofof bestbest practicespractices shownshown toto leadlead toto optimaloptimal
patientpatient outcomesoutcomes (The(The CanadianCanadian PatientPatient SafetySafety
Dictionary,Dictionary, OctoberOctober 2003)2003)
KeselamatanKeselamatan pasienpasien:: reduksireduksi dandan meminimalkanmeminimalkan
tindakantindakan yangyang tidaktidak amanaman dalamdalam sistemsistem pelayananpelayanan
kkeseesehhaattanan sesebibisasa mungmungkikinn memellaalluuii prpraatiktik yangyang tteerbrbaaikik
untukuntuk mencapaimencapai luaranluaran klinisklinis yangyang optimum.optimum.
34
PengertianPengertian PatientPatient SafetySafety UUppaayyaa uuppaayyaa yyanangg dirancandirancangg untukuntuk
PengertianPengertian PatientPatient SafetySafety
UUppaayyaa uuppaayyaa yyanangg dirancandirancangg untukuntuk mencemenceggahah “adverse“adverse
outcomesoutcomes sebagaisebagai akibatakibat “clinical“clinical error”error”
TigaTiga kegiatankegiatan yangyang salingsaling melengkapimelengkapi dalamdalam
mmewujuewujudkdkanan kkeseesellaammaattanan paspasiien:en:
PreventingPreventing errorserrors (mencegah(mencegah errors)errors)
MakinMakingg errorserrors visiblevisible (membuat(membuat errorserrors
mudahmudah dilihat)dilihat)
MitiMitiggatinatingg thethe effectseffects ofof errorserrors
(meminimalkan(meminimalkan akibatakibat daridari errors)errors)
(Quality(Quality InteragencyInteragency CoordinationCoordination TaskTask Force,Force, 2000:2000:
wwww.ww.qquuiic.govc.gov/r/reeppoort/trt/toc.oc.htm)htm)
35
SystemSystem approachapproach toto patientpatient safetysafety Contributing factors RCA, FMEA Adverse event Incident
SystemSystem approachapproach toto patientpatient safetysafety
Contributing factors
RCA, FMEA
Adverse event
Incident & Critical Incident
St
ruc ure –
t
P
rocess –
O t
u come
Standard of care
Hazard
Latent Condition
Active Failure:
Accident:
• Unsafe acts
Complication
• Errors
• Violation
• Sabotage
• Errors:
• Human (slips, lapses, mistakes)
• Medical
• Medication
Notes:
Term to be avoided:
Sumber:
Blame, Fault, Negligence,
Recklessness
The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003
36
StructureStructure Structure:Structure: aa supportingsupporting frameworkframework oror essentialessential parts,parts,
StructureStructure
Structure:Structure: aa supportingsupporting frameworkframework oror essentialessential parts,parts, including:including:
thethe healthhealth carecare systemsystem thatthat existexist bbeforeefore anyany actionsactions oror activitiesactivities
taketake place.place. StructureStructure representsrepresents allall componentscomponents ofof thethe facility,facility,
organizationorganization oror department:department: administration,administration, physicalphysical facility,facility,
environmentenvironment,, personnepersonnell,, equipmentequipment
StandardStandard ofof carecare:: aa setset ofof stepssteps thatthat wouldwould bebe followedfollowed oror anan
outcomeoutcome thatthat wouldwould bebe expected,expected, thatthat cancan bebe foundfound inin aa policypolicy oror
cclilinniicacall guguidideelilinene
HazardHazard:: aa setset ofof circumstancescircumstances oror aa situationsituation thatthat couldcould harmharm aa
person’sperson’s interests,interests, suchsuch asas theirtheir healthhealth oror welfarewelfare
LatentLatent conditioncondition:: thethe structuralstructural flawsflaws inin thethe systemsystem thatthat
predisposepredispose toto adverseadverse outcomes,outcomes, andand thatthat itit bebe usedused asas aa termterm
insteadinstead ofof “latent“latent failure”failure”
37
ProcessProcess ProcessProcess:: aa coursecourse ofof action,action, oror sequencesequence ofof steps,steps,
ProcessProcess
ProcessProcess:: aa coursecourse ofof action,action, oror sequencesequence ofof steps,steps, includingincluding whatwhat isis
donedone andand howhow itit isis done.done.
ActiveActive failurefailure:: event/action/processevent/action/process thatthat isis undertaken,undertaken, oror taketake
place,place, duringduring thethe provisionprovision ofof directdirect patientpatient carecare andand failsfails toto achieveachieve
itsits exexppectedected aims.aims.
ThreeThree typestypes ofof unsafeunsafe act:act: error,error, violation,violation, andand sabotagesabotage
Error:Error: thethe failurefailure toto completecomplete aa plannedplanned actionaction asas itit waswas intendedintended oror
wwhenhen anan incorrectincorrect pplanlan isis usedused inin anan attemattempptt toto achieveachieve aa ggiveniven aimaim
Violation:Violation: aa deliberatedeliberate deviationdeviation fromfrom standards,standards, rulesrules oror safesafe
operatingoperating proceduresprocedures
SabotaSabotagge:e: anan activitactivityy inin whichwhich thethe act(s)act(s) andand thethe harmharm oror damadamaggee areare
intendedintended
IntentionalIntentional unsafeunsafe actsacts:: anyany eventsevents thatthat resultsresults from:from: aa criminalcriminal act,act,
aa purposefullypurposefully unsafeunsafe actact anan actact relatedrelated toto alcoholalcohol oror substancesubstance
abuse,abuse, impairedimpaired providers/staffproviders/staff oror eventsevents involvinginvolving allegedalleged oror
suspectedsuspected patientpatient abuseabuse ofof anyany kindkind
,,
38
ProcessProcess ErrorError oror medicalmedical errorerror:: thethe failurefailure toto completecomplete aa plannedplanned
ProcessProcess
ErrorError oror medicalmedical errorerror:: thethe failurefailure toto completecomplete aa plannedplanned actionaction
asas itit waswas intenintenddeedd,, oror whenwhen anan incorrectincorrect planplan isis useusedd inin anan
attemptattempt toto achieveachieve aa givengiven aimaim
33 typestypes ofof humanhuman errorerror::
SlipsSlips:: errorerror relatedrelated toto observableobservable actionsactions andand areare commonlycommonly associatedassociated
withwith attentionalattentional oror perceptualperceptual failuresfailures
LapsesLapses:: errorerror relatedrelated toto moremore internalinternal eventsevents andand generallygenerally involvesinvolves
failuresfailures ofof memorymemory
MistakesMistakes:: errorerror relatedrelated toto failuresfailures withwith thethe mentalmental processesprocesses involvedinvolved inin
assessingassessing thethe availableavailable information,information, pplanning,lanning, formulatingformulating intentions,intentions, andand
judgingjudging thethe likelylikely consequencesconsequences ofof thethe plannedplanned actionsactions (Reason,(Reason, 1997)1997)
MMeedidicatcatiionon errorerror:: tthhee ffaaililureure toto compcomplleteete aa ppllanneannedd actactiionon asas iitt
waswas intended,intended, oror whenwhen anan incorrectincorrect planplan isis usedused atat anyany pointpoint inin
thethe processprocess ofof providingproviding medicationsmedications toto patientspatients
39
OutcomeOutcome OutcomeOutcome:: aa pproductroduct,, resultresult oror ppracticalractical effecteffect thatthat
OutcomeOutcome
OutcomeOutcome:: aa pproductroduct,, resultresult oror ppracticalractical effecteffect thatthat
reflectreflect thethe healthhealth andand wellwell--beingbeing ofof thethe patientpatient andand
associatedassociated costs.costs.
AccidentAccident:: anan aaddverseverse outcomeoutcome thatthat waswas NOTNOT causecausedd
byby chancechance oror fate.fate. MostMost accidentsaccidents andand theirtheir
contributingcontributing factorsfactors areare predictablepredictable andand thethe probabilityprobability
ofof theirtheir occurrenceoccurrence maymay bebe reducedreduced througthroug systemsystem
improvements.improvements.
ComplicationComplication:: aa diseasedisease oror injuryinjury thatthat arisesarises
subsequentsubsequent toto anotheranother diseasedisease and/orand/or healthhealth--carecare
oo
intint rr
ee veve
ntinti
nn
40
ProcessProcess andand outcomeoutcome IncidentIncident:: events,events, pprocesses,rocesses, ppractices,ractices, oror
ProcessProcess andand outcomeoutcome
IncidentIncident:: events,events, pprocesses,rocesses, ppractices,ractices, oror outcomeoutcome thatthat areare
noteworthynoteworthy byby virtuevirtue ofof thethe hazardshazards theythey createcreate for,for, oror thethe
harmsharms theythey cause,cause, patientspatients
CriticalCritical incidentsincidents:: anan incidentincident resultingresulting inin seriousserious harmharm (loss(loss
ofof life,life, limb,limb, oror vitalvital organ)organ) toto ththee patient,patient, oror thethe significantsignificant riskrisk
thereof.thereof.
AdAdverseverse eventevent::
AnAn unexpectedunexpected andand undesiredundesired incidentincident directlydirectly associatedassociated withwith thethe carecare oror
serviceservice providedprovided toto thethe patientpatient
AAnn iincncididentent tthhatat occursoccurs ddururiingng tthhee processprocess ooff provprovidiidingng hheaealltthh carecare anandd
resultsresults inin patientpatient injuryinjury oror deathdeath
AdverseAdverse outcomeoutcome forfor patientpatient includingincluding anan injuryinjury oror complication.complication.
41
StructureStructure andand processprocess ContributingContributing factorsfactors:: thethe reason(s),reason(s),
StructureStructure andand processprocess
ContributingContributing factorsfactors:: thethe reason(s),reason(s), situationalsituational factor(s),factor(s), oror
latentlatent conconddition(s),ition(s), thatthat playeplayedd aa rolerole inin thethe genseisgenseis ofof anan aaddverseverse
outcomeoutcome
CauseCause:: anan antecedentantecedent setset ofof actions,actions, circumstancescircumstances oror conditionsconditions
tthhatat proprodduceuce anan event,event, eeffffect,ect, oror pphhenomenonenomenon
RootRoot causecause analysisanalysis:: aa systematicsystematic processprocess ofof investigatinginvestigating aa
criticalcritical incidentincident oror anan adverseadverse outcomeoutcome toto determinedetermine thethe multiple,multiple,
ununddererllyyiingng conconttrribibuutitingng ffacacttors.ors. ThThee anaanallysysiiss ffocusesocuses onon
identifyingidentifying thethe latentlatent conditionsconditions
FailureFailure ModeMode andand EffectEffect Analysis:Analysis: AlatAlat untukuntuk mengkajimengkaji suatusuatu
prosedurprosedur secarasecara rincirinci,, dandan mengenalimengenali modelmodel--modelmodel adanyaadanya
kegagalan/kesalahankegagalan/kesalahan padapada suatusuatu prosedur,prosedur, melakukanmelakukan penilaianpenilaian
terhadapterhadap tiaptiap modelmodel kesalahan/kegagalan,kesalahan/kegagalan, dengandengan mencarimencari
penyebabpenyebab terjadinyaterjadinya mengenalimengenali akibatakibat daridari kegagalan/kesalahankegagalan/kesalahan
dandan mencarimencari solusisolusi dengandengan melakukanmelakukan perubahanperubahan
disain/prosedurdisain/prosedur
,,
,,
42
UpayaUpaya untukuntuk menghilangkanmenghilangkan aattauau memmemiinniimamalklkanan rriissikikoo CorrectionsCorrections,,
UpayaUpaya untukuntuk menghilangkanmenghilangkan
aattauau memmemiinniimamalklkanan rriissikikoo
CorrectionsCorrections,, CorrectiveCorrective ActionsActions,, PreventivePreventive
ActionsActions
RiskRisk management:management:
UUppaayyaa--uuppaayyaa yyanangg dilakukandilakukan ororgganisasianisasi yyanangg
dirancangdirancang untukuntuk mencegahmencegah cederacedera padapada pasienpasien
atauatau meminimalkanmeminimalkan kehilangankehilangan finansialfinansial
sebasebaggaiai akibatakibat “adverse“adverse outcome”outcome”
Catatan:
Risiko: kemungkinan bahaya, kehilangan
Atau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan
43
Identifying weakness In systems Risk Management Preventable harm Safety Fixing weakness In systems 44
Identifying
weakness
In systems
Risk
Management
Preventable harm
Safety
Fixing
weakness
In systems
44
Patient Needs & expect Cli n ca i l G ov Committee Doctors’ forum Practice
Patient
Needs & expect
Cli
n ca
i
l G
ov
Committee
Doctors’ forum
Practice managers’
forum
Nurses’ forum
Practice quality
team
Audit
Appraissal
Practice
mutidiciplinary
team meeting
Risk
Management
Practice &
Personnel
Development
plan
Change in individual
practice in micro system
(clinical & non clinical)
45
Adverse event Management process Risk management process Risk identification Audits, complaints, Claims and
Adverse event
Management process
Risk management
process
Risk identification
Audits, complaints,
Claims and incidents
Risk analysis
Severity analysis
RCA & FMEA
Risk evaluation
Risk registers
Action plan
Risk treatment
Eliminate or minimize
risk
Sumber:
Ongoing monitoring
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (August, 2003)
Review the effectiveness
of investigations and
actors
Communication
Communicate risks and
the outcomes of
investigations
46
RantaiRantai efekefek perbaikanperbaikan mutumutu DonaldDonald BerwicBerwickk Sumber: Berwick, D.M., Big issues in the
RantaiRantai efekefek perbaikanperbaikan
mutumutu DonaldDonald BerwicBerwickk
Sumber:
Berwick, D.M., Big issues in the next ten years of
Improvement, Academy fro Health Service Research and
Health Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002
Berwick, D.M., A user’s Manual For The IOM’s ‘Qaulity Chasm’
Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 2002
47
Patient experience: patient safety Corections Corrective Actions Preventive Actions Patient care micro system
Patient experience: patient safety
Corections
Corrective Actions
Preventive Actions
Patient care micro system
Corrective actions
Preventive Actions
Support
Risk management
Organizational Context
Environmental context
Risk management
Supports
Policy
Public awareness
& involvement
48
RantaiRantai efekefek dalamdalam perbaikanperbaikan mutumutu pelayananpelayanan (D(Donaonaldld BBerwerwiicck)k) Klien
RantaiRantai efekefek dalamdalam perbaikanperbaikan mutumutu pelayananpelayanan
(D(Donaonaldld BBerwerwiicck)k)
Klien dan
masyarakat
Pengalaman
Tujuan (misal: aman, efektif, cocok,
Nyaman, terjangkau, ada jaminan)
Sistem mikro
pelayanan
Proses
Aturan main, disain yang sesuai
(sistem atau prosedur yang nyaman, sesuai)
Konteks
Fasilitator
Disain organisasi yang sesuai (misal:
organisasi
Proses
kebijakan SDM, insntif, kesempatan
berkarir, dsb)
Konteks
Lingkungan
Fasilitator dari
Fasilitator
Lingkungan yang mendukung/tidak
Mendukung (sistem pembiayaan kesehatan,
regulasi, perda)
49