SURAT PERNYATAAN JATUH THALAQ/KETERANGAN JANDA/DUDA

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Tempat /tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : : :

.. Selaku suami, untuk selanjutnya disebut pihak KESATU 2. Nama Tempat /tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : : :

.. Selaku istri, untuk selanjutnya disebut pihak KEDUA

Pada hari initanggalsaya menjatuhkan Thalaq satu kepada istri saya yang bernamabinti..dan pada waktu menjatuhkan Thalak istri saya sedang dalam keadaan suci, juga saya menjatuhkan Thalaq atas kesepakatan bersama serta tidak ada paksaan dari siapapun dan disaksikan oleh saksi saksi dari kedua belah pihak.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, agar yang berkepentingan menjadi tahu dan maklum adanya. Malang, Yang membuat pernyataan PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SAKSI

SAKSI