Anda di halaman 1dari 15

REFERAT

BIOPSI DAN PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

Oleh Dr. Andi Djaja Pratama

Pembimbing : Dr Fransiska SpB(K)Onk

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

BIOPSI DAN PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI


Pendahuluan Biopsi berasal dari bahasa Yunani, dimana bios berarti hidup dan opsy berarti melihat, maka biopsi dapat didefinisikan sebagai melihat sesuatu yang hidup. Definisi lain, biopsi adalah tes medis dimana diambil sejumlah kecil sel atau jaringan dari tubuh untuk pemeriksaan patologis mikroskopik untuk menentukan adanya atau meluasnya suatu penyakit. Jaringan ini biasanya diperiksa dengan menggunakan mikroskop oleh seorang ahli patologi. Jika kita mencurigai suatu penyakit kanker, bermacam-macam teknik biopsi dapat digunakan seperti biopsi eksisional, biopsi incisional, fine needle aspiration biopsy, core biopsy dan lain-lain yang akan dibahas pada referat ini Satu dari langkah-langkah terpenting dalam manajemen seorang pasien kanker adalah pengambilan dan interpretasi dari spesiemn biopsi yang akurat. Biopsi tidak hanya akan membantu diagnosis tetapi juga akan membantu memperkirakan perilaku biologis, yang mana membantu membedakan tipe dan luasnya/tingkat pengobatan yang seharusnya dikerjakan. Petunjuk Umum untuk Pengambilan dan Fiksasi Jaringan 1. Pelaksanaan suatu biopsi insisi atau needle biopsy yang tepat tidak meningkatkan angka metastasis. Di lain pihak, sel-sel kanker dapat lebih mudah mengkontaminasi jaringanjaringan di sekitar massa untuk dapat membuat reseksi menjadi lebih sulit. Lokasi biopsi harus direncanakan sedemikian rupa sehingga dapat terangkat dengan baik bersama dengan massa keseluruhan. 2. Hindari biopsi yang hanya berisi jaringan-jaringan radang atau ulserasi. 3. Beberapa sampel dari satu massa dapat menghasilkan diagnosis yang lebih akurat dibanding satu sampel saja. 4. Biopsi-biopsi kecil sebaiknya tidak dilakukan dengan elektrokauter, karena cenderung menguraikan arsitektur sel (terjadi autolisis dan polarisasi). 5. Jika diinginkan evaluasi terhadap batas-batas eksisi paling baik jika ahli bedah menandai spesimen (dengan benang atau tinta pada tepi-tepi yang tipertanyakan) atau menyerahkan batas-batas dalam kontainer terpisah. 6. Jaringan secara umum difiksasi dengan formalin 10% dengan satu bagian jaringan untuk 10 bagian fiksatif. 7. Jaringan sebaiknya tidak lebih tebal dari 1 cm atau tidak akan terjadi fiksasi sampai ke dalam. Massa-massa yang besar dapat dpotong-potong menjadi potongan-potongan berukuran secukupnya dan bagian-bagian yang representatif diserahkan atau diiris seperti selembar roti, menyisakan astu tepi tetap intak untuk memungkinkan fiksasi. Setelah fiksasi terjadi (2-3 hari) jaringan dapat dikirim dengan rasio 1:1 antara jaringan dan formalin.

8. Riwayat yang terperinci sebaiknya disertakan pada setiap permintaan biopsi. Persiapan Biopsi Sebelum melakukan biopsi, kulit disekitar tumor harus disterilkan dan dilakukan drapping, kemudian diberikan lokal anestesi pada area yang diinginkan untuk di insisi atau ditusuk. Macam-Macam Biopsi 1. Biopsi Eksisi Biopsi seluruh lesi, paling sesuai untuk lesi berukuran kecil. Tindakan ini dapat bersifat kuratif untuk tumor berukuran kecil (melanoma, kanker payudara, sarcoma, karsinoma sel basal). Tergantung dari ukuran lesi dan penutupan luka eksisi yang diperlukan. Sebaiknya dilakukan sesuai prinsip onkologi, dimana eksisi jaringan dilakukan minimal 1-2 cm dari pinggir lesi, untuk memastikan tidak ada sel tumor yang tertinggal.

2. Biopsi Insisi Hanya sebagian dari tumor yang diangkat melalui pembedahan. Biopsi tipe ini terutama dilakukan pada tumor-tumor jaringan lunak (otot, lemak, jaringan ikat) untuk membedakan kondisi-kondisi jinak dari tumor-tumor ganas.

A. Pengambilan spesimen dengan biopsi insisi lebih baik sempit dan dalam daripada lebar dan dangkal. B. Tepi spesimen biopsi insisi melibatkan jaringan yang normal di bawahnya.
3. Biopsi Endoskopik Biopsi tipe ini saat ini paling populer dilakukan dibanding cara lainnya. Caranya melaui suatu endoksop serat optik, yang dimasukkan oleh dokter ke dalam traktus gastrointestinal (endoskopi saluran pencernaan), buli-buli (sistoskopi), rongga perut (laparoskopi), ruang sendi (artroskopi), medistinum (mediastinoskopi), atau trakea dan sistem bronkus (laringoskopi dan bronkoskopi), baik melalui lubang alami tubuh atau sayatan kecil. Seorang ahli endoskopi dapat secara langsung melihat area yang abnormal pada organ yang dicurigai dan mengambil sebagian kecil jaringan dengan forcep yang melekat pada kabel panjang yang berapa di dalam endoskop. 4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy) Biopsi FNA adalah suatu teknik yang sangat sederhana yang telah digunakan di Swedia selama berpuluh-puluh tahun namun baru digunakan secara luas di Amerika selama 10 tahun terakhir. Suatu jarum yang lebih kecil dari jarum injeksi rutin (sekitar 22 - 25G) dimasukkan ke dalam tumor dan beberapa puluh sampai ribuan sel di aspirasi ke dalam syringe. Jarum juga diaspirasikan ke beberapa arah. Penghisapan tidak dilakukan lagi ketika jarum akan ditarik keluar dari massa. Kemudian dihapuskan pada slide, diwanai, dan diperiksa di bawah mikroskop oleh ahli patologi. Diagnosis dapat diketahui biasanya hanya dalam beberapa menit. Tumor-tumor yang dalam, struktur yang sulit dijangkau (pankreas, paru-paru dan hati) adalah kandidat-kandidat yang baik untuk FNA, karena cara lain untuk mengambil sampel dari organ-organ tersebut adalah dengan operasi besar. Prosedur FNA seperti itu biasanya dilakukan oleh seorang radiologist dengan tuntunan ultrasound atau CT-Scan dan tidak membutuhkan anestesi, bahkan lokal anestesi sekalipun. Tumor-tumor tiroid juga kandidat yang sangat baik untuk FNA.

Cara ini paling tidak invasif tapi juga paling kurang informatif untuk mendiagnosa jaringan. FNA biasanya tidak dapat memberikan grade tapi biasanya dapat menentukan adanya suatu keganasan dan tipe histologis dari tumor. Hasil-hasil yang meragukan harus diikuti dengan evaluasi yang lebih jauh.

5. Core Needle Biopsy Membutuhkan sepotong jaringan intak untuk dianalisa secara histologik dan dapat dilakukan di klinik, memiliki potensi yang sama untuk memberikan informasi setara biopsi insisi bila potongan yang diambil cukup baik. Dibuat suatu insisi yang sangat kecil untuk memudahkan masuknya jarum ke dalam kulit. Jarum biopsi (ukuran 14-16 G) ditempatkan dalam posisi tertutup melalui insisi dan dimasukkan sampai posisinya tepat diatas tumor. Lalu jarum dibuka sehingga trokar bagian dalam masuk lebih jauh ke dalam massa tumor. Sementara trokar bagian dalam distabilisasi, lapisan luar didorong menutupi jarum bagian dalam sehingga sebagian massa tumor masuk ke dalam trokar. Saat jarum dibuka, bagian jaringan yang ada harus segera ditempatkan ke dalam formalin. Jarum-jarum biopsi yang dilengkapi dengan per juga dapat digunakan. Biasanya prosedur ini digunakan beberapa kali. Baik FNA dan biopsi tipe ini, false positive rate nya sangat rendah namun false negatif ratanya dapat mencapai 10%. Sebagian besar dari hasil-hasil yang negatif atau meragukan sebaiknya dikonfirmasi baik dengan biopsi insisi ataupun biopsi eksisi.

6. Punch Biopsy Teknik ini khususnya digunakan oleh ahli kulit untuk sampel dari rash kulit dan massa yang kecil. Setelah diinjeksikan anestesi lokal, biopsi punch yang pada dasarnya adalah versi yang lebih kecil (diameter 3 4 mm) dari suatu pemotong biskuit, digunakan untuk menghasilkan suatu potongan kulit yang berbentuk silindris. Lubang yang ada dijahit dengan benang dan sembuh dengan bekas yang minimal.

7. Biopsi sumsum tulang Dalam kasus hitung darah yang abnormal, seperti anemia yang tidak bisa dijelaskan, tingginya sel darah putih dan rendahnya platelet, adalah penting untuk memeriksa sel-sel dari sumsum tulang. Pada orang dewasa, sampel bisanya diambil dari tulang pelvis, khususnya dari spina iliaka superior posterior. Ahli-ahli hematologi terampil dan terbiasa melakukan biopsi ini namun sebagian besar internis dan patologis dan dokter keluarga juga terlatih untuk melakukan prosedur ini. Dengan posisi pasien berbaring telungkup, kulit di sekitar lokasi biopsi diberi lokal anestesi. Lalu jarum dimasukkan lebih dalam untuk mencapai membran permukaan yang menutupi tulang (periosteum). Sebuah jarum yang lebih besar dengan ujung jarum sangat tajam kemudian dimasukkan ke dalam ruang sumsum tulang. Sebuah syringe dihubungkan dengan jarum tersebut dan dilakukan aspirasi. Sel-sel sumsum tulang akan masuk ke dalam syringe. Langkah aspirasi ini biasanya tidak menyenangkan/ tidak nyaman untuk pasien, karena bagian dalam dari tulang tidak dapat dibius total. Isi dari syringe yang terlihat seperti darah dan gumpalan-gumpalan lemak yang mengambang di dalamnya bila dilihat dengan mata telanjang, diteteskan di atas slide dan

dihapuskan. Setelah diwarnai, sel-sel dapat dilihat oleh ahli patologi/hematologi yang akan memeriksa.

Prinsip Biopsi 1. Jaringan parut setelah biopsi harus diletakkan sedemikian agar dapat diangkat bersamaan dengan terapi definitive yang akan dilakukan. 2. Biopsi dilakukan secara hati-hati agar tidak mengkontaminasi jaringan sehat disekitarnya. Hematom yang besar setelah biopsi dapat mengakibatkan tumor menyebar dan harus dilakukan tindakan hemostasis yang adekuat. Instrumen yang digunakan untuk biopsi merupakan sumber kontaminasi bagi jaringan sehat disekitarnya. Tidak boleh menggunakan instrumen yang telah berkontak dengan jaringan tumor untuk digunakan memegang jaringan yang sehat. 3. Pemilihan teknik biopsi dilakukan untuk mendapatkan sampel jaringan yang adekuat untuk pemeriksaan patologis. 4. Penanganan jaringan sampel biopsi oleh ahli patologis sangat penting. Ahli bedah harus memberi tanda pada batas operasi agar ahli patologis dapat mengetahui orientasi pengambilan sampel. Jika semua sampel biopsi ditempatkan dalam formalin, kemungkinan untuk pemeriksaan tes diagnostik dapat terlewatkan. Sebagai contoh jaringan yang berasal dari lesi kanker payudara harus dapat dinilai reseptor estrogennya dan harus disimpan di tempat pendingin. Komplikasi Biopsi 1. Perdarahan, jaringan yang dibiopsi mengandung banyak pembuluh darah dan pada waktu insisi terpotong pembuluh darah tertentu yang tidak dilakukan hemostasis yang baik atau setelah perdarahan berhenti terjadi lagi perdarahan akibat jaringan tumor yang rapuh sehingga hemostasis tidak dapat dilakukan dengan baik. 2. 3. 4. Infeksi, biopsi membuat luka sehingga merupakan tempat masuknya kuman. Luka tidak mau sembuh, karena bertumbuhnya sel-sel tumor di luka biopsi atau terjadi nekrosis atau infeksi. Biopsi dapat menyebarkan sel-sel tumor ganas ke jaringan sekitarnya dan ditambah pula bila mempergunakan anestesi infiltrasi yang berupa suntikan cairan. Kalau dapat, anestesi dilakukan secara narkosis atau anestesi regioner sehingga tidak terjadi penyebaran dari sel-sel tumor secara lokal. Pasien yang dilakukan biopsi dengan anestesi infiltrasi

biasanya sel-sel tumor cepat menyebar ke sekitarnya dan beberapa waktu kemudian terlihat tumbuh didekatnya akibat dorongan cairan anestesi. 5. 6. Merusak jaringan atau organ-organ disekitarnya, melakukan biopsi didekat suatu duktus bisa terambil jaringan duktus tersebut kalau tidak hati-hati. Komplikasi anestesi infiltrasi, kemungkinan terjadi penyebaran sel-sel tumor kesekitarnya, selain itu bisa timbul reaksi alergi terhadap obat-obat anestesi bisa sampai terjadi syok.
PEMERIKSAAN PATOLOGI A. Pemeriksaan makroskopis Seorang ahli patologi memulai pemeriksaan spesimen dengan mendeskripsikan bagaimana spesimen tersebut dilihat dengan mata telanjang. Pemeriksaan ini disebut pemeriksaan makroskopis. Kebanyakan bahan biopsi bentuknya kecil, dimana potongan-potongan jaringan tersebut sulit dideskripsikan, jadi gambaran deskripsinya singkat. Contoh deskripsi makroskopis dari biopsi endoskopi kolon : polip dari colon sigmoid. Bentuk ovoid, permukaan licin, keras, nodul berwarna pucat, ukuran 0,6x0,4x0,3 cm, kontainer A, semua, bi-seksio. Dari contoh diatas, kalimat pertama adalah contoh bagaimana dokter yang melakukan biopsi memberikan label pada spesimen. Berikutnya adalah deskripsi tekstual dari bentuk spesimen, diikuti dengan ukurannya. Tulisan kontainer A, semua, bi-seksio, menunjukkan bahwa spesimen tersebut, dibagi dua, sebagian diserahkan untuk pemeriksaan secara menyeluruh (utuh) dalam sebuah kontainer berlabel A. B. Pemeriksaan mikroskopis Gambaran mikroskopis adalah penjabaran dari temuan-temuan pada pemeriksaan slide kaca dibawah mikroskop. Spesimen A : potongan-potongan ini menunjukkan suatu struktur polipoid yang terdiri dari inti fibrovaskuler, dikelilingi oleh lapisan mukosa yang menunjukkan arsitektur adenomatous dengan pola tubuler yang predominan. Tubule-tubule ini dihubungkan satu dengan yang lain oleh epitemium kolumner yang tinggi yang menunjukkan inti sel yang mengalami pseudostratifikasi, hiperkromasia, aktifitas mitotik yang meningkat dan berkurangnya mucin sitoplasma. Tidak ada tanda-tanda invasi stroma. Dapat dengan segera terlihat bahwa bahasa dari penggambaran mikroskopik adalah jauh lebih rumit daripada yang digunakan untuk deskripsi makroskopik. Secara umum penggambaran mikroskopik adalah komunikasi antara ahli patologi untuk tujuan rujukan dan jaminan kualitas.

C. Diagnosis Tujuan dari pemeriksaan makroskopik, pengolahan jaringan, dan pemeriksaan mikroskopik adalah untuk menghasilkan suatu argumen logis terhadap suatu penilaian yang pendek dan tepat dari hasil biopsi yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Contoh diagnosis dari biopsi colon : Colon, sigmoid, endoscopic biopsy : tubular adenoma (adenomatous polyp) Kata pertama merujuk pada organ atau jaringan yang terlibat (Colon). Kata kedua (sigmoid) menunjukkan tempat di colon mana biopsi diambil. Endoscopic biopsy menunjukkan tipe dari prosedur pembedahan yang dikerjakan. Selanjutnya adalah diagnosis yang sesuai, dalam kasus ini adalah tubular adenoma, suatu tumor jinak yang mengenai usus besar dan rectum, yang mana meningkatkan risiko kejadian kanker kolorektal di masa yang akan datang. Di kasus ini, sinonim yang lebih dulu dipakai untuk adenoma tubuler yaitu adenomatous polyp. KLASIFIKASI TNM Skema klasifikasi untuk penyakit kanker harus mencakup semua atribut dari kanker tersebut. Ukuran tumor primer (T) yang membesar secara progresif, diikuti penyebaran ke KGB regional (N) ataupun metastase jauh (M). Aspek-aspek tersebut dihimpun dalam suatu sistem klasifikasi untuk kanker yang disebut dengan sistem TNM. Sistem TNM merupakan sistem klasifikasi yang diciptakan untuk tumor-tumor ganas oleh Pierre Denoix dari Perancis antara tahun 1943 dan 1952. Pada tahun 1950, UICC (Union Internationale Contre le Cancer International Union Against Cancer) membentuk suatu komite baru yaitu Committee on Tumour Nomenclature and Statistics sebagai sarana dalam klasifikasi untuk penentuan staging klinis kanker dan definisi umum dari ekstensi local dari tumor ganas, dan hal tersebut disetujui oleh WHO. Pada tahun 1953 disetujui penggunaan umum dalam pengklasifikasian penyebaran/ekstensi tumor secara anatomis.dengan sistem TNM. Tahun 1958, direkomendasikan mengenai klasifikasi staging secara dari kanker payudara dan laring. Tahun 1969 komite menerbitkan buklet Livre de Poche yang memuat hasil penelitian dari cancer survival rates, yang diikuti penerbitan edisi ke 2 tahun 1974 dan edisi ke 3 tahun 1978. Revisi dari edisi ke 3 diterbitkan tahun 1982 dengan menambahkan klasifikasi mengenai tumor pada anak. Tahun 1993 dipublikasikan Suplemen TNM, yang bertujuan untuk menaikan kegunaan TNM dengan menambahkan penjelasan yang lebih detail mengenai sistem TNM dengan contoh-contoh praktis. Edisi kedua dari suplemen ini diterbitkan tahun 2001. Edisi terbaru dari sistem TNM (edisi 6) diterbitkan tahun 2002 dengan penyempurnaan dari edisi sebelumnya dengan tujuan membangun suatu sistem klasifikasi tumor ganas yang dapat diterima

di seluruh dunia, karena dengan keseragaman persepsi dari seluruh ahli onkologi, akan lebih mudah dalam membandingkan materi klinis yang menentukan penatalaksanaan dalam terapi tumor ganas. PRINSIP SISTEM TNM Prinsip pengklasifikasian kanker berasal dari fakta bahwa angka kesembuhan (survival rates) lebih baik pada kasus tumor yang terlokalisasi dibandingkan tumor yang menyebar ke organ lain. Keseragaman persepsi diperlukan dalam menghadapi suatu kasus tumor, karena akan mempermudah klinisi dalam : Menentukan rencana terapi Prognosa Evaluasi dan terapi Bertukar informasi mengenai kasus yang sama dengan center lain Penelitian mengenai kanker Pengklasifikasian tumor didasarkan atas : lokasi dan ukuran tumor, lama gejala dan keluhan, umur dan jenis kelamin pederita, tipe histologis dan grade tumor. Klasifikasi penyebaran secara anatomis dari tumor yang ditentukan dari pemeriksaan klinis dan histopatologis merupakan prinsip utama dari sistem TNM. Sehingga diharapkan klinisi dapat membuat penilaian prognosis dan keputusan yang efektif dalam menentukan terapi. PRINSIP UMUM SISTEM TNM Sistem TNM dipergunakan untuk menjelaskan penyebaran secara anatomis dari tumor berdasarkan pemeriksaan 3 komponen, yaitu : T Ekstensi Tumor Primer N Ada/tidaknya pembesaran dan penyebaran Kelenjar Getah Bening regional M Ada/tidaknya Metastasis jauh Penambahan angka pada ketiga komponen diatas melambangkan ekstensi dari suatu keganasan yaitu : T0, T1, T2, T3, T4, N0, N1, N2, N3, M0, M1 Peraturan umum dalam aplikasi TNM yaitu : 1. Semua kasus harus dikonfirmasikan secara mikroskopik 2. Dua klasifikasi dari pemeriksaan yaitu : a. Clinical classification (cTNM atau TNM ) merupakan klasifikasi yang dibuat sebelum pengobatan (pre-treatment). Hal ini berdasarkan atas bukti-bukti klinis seperti pemeriksaan fisik, pencitraan (imaging), endoskopi. b. Pathological classification (pTNM), disebut juga post-surgical histopathological classification merupakan klasifikasi yang dibuat setelah dilakukan pemeriksaan bedah dan histopatologis.

3. Setelah menentukan kategori T, N, M dan/ atau pT, pN, pM maka dapat

dilakukan

staging. Staging secara klinis penting dilakukan untuk menentukan dan mengevaluasi terapi, tetapi staging berdasarkan pemeriksaan patologi lebih dianjurkan karena datanya lebih akurat dalam menentukan prognosis. KLASIFIKASI KLINIS (TNM) T Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan To Tidak terdapat adanya tumor primer Tis Carcinoma in situ T1, T2, T3, T4 perubahan ukuran atau ektensi local tumor primer T1 : Tumor 2 cm atau kurang pada ukuran terbesar T1a : 0,5 cm atau kurang pada ukuran terbesar T1b : lebih dari 0,5 cm tapi tidak lebih dari 1 cm pada ukuran terbesar T1c : lebih dari 1 cm, ,tapi tidak lebih dari 2 cm pada ukuran terbesar T2 : Tumor lebih dari 2 cm, tapi tidak lebih dari 5 cm dari ukuran terbesar T3 : Tumor lebih dari 5 cm pada ukuran terbesar T4 : Tumor ukuran berapa saja dengan penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit pada payudara bersangkutan (dinding thorax meliputi iga, otot interkostal, m.seratus anterior namun tidak termasuk m.pektoralis) . T4a : dengan perlekatan ke dinding anterior T4b : dengan edema pada payudara, infiltrasi atau ulserasi kulit (termasuk peau d orange) T4c : T4a dan T4b T4d : karsinoma inflamatori N Kelenjar Getah Bening Regional Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat ditentukan No Tidak terdapat metastasis ke KGB regional N1, N2, N3 Peningkatan ukuran atau jumlah metastasis KGB regional N1 : kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat (moveable) N2 : kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau pada jaringan sekitarnya N3 : kelenjar sepanjang a.v inter mamaria homolateral M Metastasis Jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat ditentukan Mo Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh Kategori M1 lebih spesifik dengan menambahkan kata berikut : Pulmonary : PUL Hepatic : HEP Peritoneum : PER Bone marrows : MAR Tulang : OSS Kulit : SKI Others : OTH

KLASIFIKASI PATOLOGI (pTNM) pT Tumor primer pTx Tumor primer tidak dapat diperiksa secara histologis pTo Tidak terdapat bukti histologis dari tumor primer pTis Carcinoma in situ pT1, pT2, pT3, pT4 penambahan ukuran dan/atau terdapat ekstensi lokal dari tumor primer secara histologis pN- Kelenjar Getah Bening Regional pNx Penyebaran ke KGB regional tidak dapat ditentukan secara histologis pN0 tidak terdapat metastasis ke KGB regional secara histologis pN1, pN2, pN3 terdapat peningkatan jumlah KGB regional yang terlibat secara histologis. pMx Metastase jauh tidak dapat ditentukan secara mikroskopis pMo tidak terdapat metastasis jauh secara mikroskopis pM1 terdapat metastasis jauh secara mikroskopis G X Grade atau diferensiasi tidak dapat ditentukan G1 Diferensiasi baik (Well diff) G2 Diferensiasi sedang (moderate diff) G3 Diferensiasi buruk (poorly diff) G4 Tidak berdiferensiasi (undiff)

pM Metastase jauh

Grading Secara Histopatologis

Untuk kepentingan pada beberapa kasus pada klasifikasi TNM, penambahan huruf m, y, r dan a dapat dilakukan. Simbol m digunakan pada keadaan timbulnya tumor primer secara multipel pada satu lokasi.

Simbol y

pada kasus dimana klasifikasi muncul saat selama atau awal terapi secara multi modalitas (yc TNM atau yp TNM)

Simbol r tumor rekuren Simbol a ditambahkan saat klasifikasi pertama kali ditemukan saat otopsi Deskripsi tambahan L- Invasi Limfatik Lx Invasi limfatik tidak dapat ditentukan L0 Tidak ditemukan invasi limfatik L1 Invasi limfatik V Invasi Vena Vx Invasi ke vena tidak dapat ditentukan Vo Tidak ditemukan invasi ke vena V1 Terdapat invasi vena secara mikroskopik V2 terdapat invasi vena secara makroskopik (dinding vena) Residual tumor Munculnya residu tumor setelah pengobatan dipakai simbol R Rx Timbul residu tumor tidak dapat ditentukan Ro Tidak terdapat residu tumor R1 terdapat residu tumor secara mikroskopik R2 terdapat residu tumor secara makroskopik Klasifikasi Clark (untuk Melanoma Maligna) Tingkat I Tingkat II Tingkat III dermis Tingkat IV Tingkat V : : invasi sampai lapisan retikularis dermis invasi sampai jaringan subkutan : : : sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu) invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis Invasi sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan retikularis

Klasifikasi Breslow (untuk melanoma maligna) Golongan I Golongan II Golongan III Golongan IV : : : : kedalam/ketebalan tumor 0,75 mm kedalam/ketebalan tumor 0,76 1,50 mm kedalam/ketebalan tumor > 1,51 4.0 mm kedalam/ketebalan tumor 4.0 mm

American Joint Committee on Cancer (AJCC) and Unione Internationale Contra le Cancer (UICC) staging sistem for melanoma (modified) Stage IA IB II A II B III IV Kriteria Ketebalan 0,75 mm atau Clark Tingkat II Ketebalan 0,76 1,50 mm atau Clark Tingkat III Ketebalan > 1,51 4.0 mm atau Clark Tingkat IV Ketebalan 4.0 mm atau Clark Tingkat V Regional Lymph Node Systemic Metastases

Klasifikasi Dukes (untuk karsinoma kolorektal) Berdasarkan ekstensi penyebaran langsung dan adanya metastase ke sistem limfatik Dibagi menjadi 3 kategori : 1. Stadium A : pertumbuhan ke arah dinding rectum, tidak mengarah ke jaringan di luar rektum dan sistem limfatik 2. Stadium B : pertumbuhan menyebar ke arah jaringan di luar rektum, tetapi tidak mengenai sistem limfatik 3. Stadium C : pertumbuhan sudah mengenai sistem limfatik

Daftar Pustaka

The Washington Manual of Oncology 1st edition (June 15, 2002): by Ramaswamy, Md. Govindan (Editor), Matthew A., MD Arquette (Editor), Richard L. Lieber By Lippincott Williams & Wilkins Publishers

Rosenberg S. A.: Cancer Principles and Practice of Oncology, Volume 1. 7th edition, Philladelphia : Lippincot Raven Publisher. American Joint Committee on Cancer : AJCC Cancer Manual Staging, 5 th Ed, Lippincot Raven. Philadelphia-New York 1997, page 1-9 ICD 10, 10 th revision, WHO 1992, page 2-23 Sukardja, IDG : Onkologi klinik. Surabaya. Airlangga University Press.1996. hal. 259-268