1 CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 84.39.11 Nama Lengkap : Merita Siahan Tanggal Lahir : 15-7-1954 Umur : 58 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tanjung Bunga I, No 15 Sidorejo II Medan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Tamat SMA Status: Janda Agama : Protestan

Jenis Suku : Batak

Dokter Muda : Bharathi Ganathipan, SKed Dokter Tanggal 17:00WIB ANAMNESIS

Automentesis

: Dr. : 26/07/2012 Jam :

Heternomentesi s

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama Deskripsi : batuk berdarah, sesak nafas : Hal ini dialami os 1 hari semenjak masuk rumah sakit, frekuensi batuk berdarah 2 kali dengan darah berwarna merah segar, volumenya 1 sendok makan. sebelum ini os telah berobat ke puskesmas dengan keluhan batuk dan batuk sembuh dengan obat tsb. Sesak nafas (+), sesak diawali dengan batuk. Hal ini dialami os tsb 1 minggu ini dan memberat 1 hari ini. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas. Riwayat pemakaian 2-3 banatal untuk mengurangi sesak(-) Demam (-), BAK (+) N, BAB(+)N, Riwayat DM disangkal

Keluhan Tambahan : Benjolan di leher. Hal ini sudah dialami os 22 tahun. Nyeri (+).Riwayat keringat malam (+) jarang

RPT : Hipertensi. Tekanan darah tertinggi 180. Os mengaku sering mengalami hipertensi yang tinggi akan tetapi os tidak mempunyai keluhan apapun. Os mengetahui TD 120 normal dan os mengaku itu merupakan TD terendah os memiliki. Riwayat TB paru 9 bulan yang lalu RPO : OAT selama 9 bulan. Tidak pernah putus obat. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tahun Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi 2012 TB Puskesmas OAT 9 bulan

RIWAYAT KELUARGA

Laki-laki

Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Kakek-Nenek Ayah-Ibu Pasien

Anak

3 RIWAYAT PRIBADI
Riwayat imunisasi

Riwayat Alergi Tahun Bahan / obat Gejala -

Tahun -

Jenis imunisasi -

Hobi Olah Raga

: tidak ada yang khusus : tidak ada yang khusus

Kebiasaan Makanan : tidak ada yang khusus Merokok Minum Alkohol Hubungan Seks : (-) : (-) : (+)

ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi

Umum : Keadaan umum sedang Kulit : Tidak ada keluhan Kepala dan Mata

Abdomen : Tidak ada keluhan Ektremitas Superior dan Inferior : Tidak ada keluhan Ginjal dan Saluran Kencing:

4 Kepala : Sefalgia (-) Mata Leher : Struma mengeras Telinga : Tidak ada keluhan Hidung : Tidak ada keluhan Mulut dan Tenggorokan : Tidak ada keluhan Pernafasan : Tidak ada keluhan Jantung : Tidak ada keluhan : pucat (-) , mata kuning(-) Hematologi: Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik: Tidak ada keluhan Musculoskeletal: Tidak ada keluhan Sistem syaraf : Tidak ada keluhan Emosi : Terkontrol Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM Kesan Sakit Gizi Berat Badan : 50 kg ; Tinggi Badan = 154 cm Gizi BB RBW IMT TANDA VITAL : 50 kg, TB : 154 cm : 92,59% (normoweight) : 21,08 kg/m ( normoweight )
Ringan
Sedang

Berat

5 Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Komunikasi baik, rasa awas terhadap lingkungan baik

Nadi Tekanan darah

Frekuensi : 80 x/menit Berbaring: Lengan kanan : 160/80 mmHg Lengan kiri : 160/80 mmHg

Reguler, t/v: cukup Duduk: Lengan kanan : 160/80 mmHg Lengan kiri Rektal : tdp Deskripsi: Regular :160/80 mmHg

Temperatur Pernafasan

Aksila: 36,8 C Frekuensi : 28 x /menit

KULIT : Pucat (-), Purpura (-), Hematom (-)

KEPALA Sefalgia (-)

MATA Konjungtiva palp. inf. pucat (-), Pupil isokor, ki=ka, 2 mm Sklera ikterik (-)

TELINGA

6 Dalam batas normal HIDUNG Dalam batas normal

RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN Dalam batas normal

LEHER Leher simetris, TVJ R-2 cmH20, Trakea Medial, Pembesaran KGB(-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)

TORAKS Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris Fusiformis Stem Fremitus kiri > kanan Sonor pada kedua paru SP : Bronkial ST : Ronkhi basah di lapangan paru kiri atas dan tengah Belakang Simetris Fusiformis Stem Fremitus kiri > kanan Sonor pada kedua paru SP : Bronkial ST : Ronkhi basah di lapangan paru kiri atas dan tengah

JANTUNG Batas Jantung Relatif : Atas : ICR III Sinistra

Kanan : LSD Kiri : 1cm Medial LMCS

Jantung : HR : 92 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-)

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris : Soepel : Timpani : Peristaltik (+) kesan normal

PINGGANG Tapping pain (-)

GENITALIA: Perempuan

EKSTREMITAS: Superior : Dalam batas normal Inferior : Dalam batas normal

NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+) Normal Refleks Patologis (-)

BICARA

8 Komunikasi baik Laboratorium IGD RSU Pringadi Darah Rutin (22/07/2012) Hb : 13,5 g/dl Leukosit : 7700/mm3 Ht : 39,6% Trombosit : 292000/mm3 MCV :88,2 fL MCH : 30,1 g MCHC : 34,1 g/dl Neutrofil : 50-70 % Limfosit : 20 - 40 % Monosit : 2,0- 8,0 Eosinofil : 0,0-5,0 Basofil : 0,0-1,0

Urinalisa Warna : Kuning ; Protein (-) ; Glukosa (-) ; Bilirubin(-) ; Urobilinogen (-)

RFT Ureum : 29 mg/dL Kreatinin : 0,64 mg/dL

KGD adrandom 134 mg/dL

AGDA pH : 7,490 ; p O2 : 30,1 ; pCO2: 97,1; TCO2: 23,5; HCO3 : 22,6; BE: -1,1; O2 Saturation : 98.9

RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif)

RENCANA AWAL

Nama Pasien : Merita Siahan 1. KELUHAN UTAMA 2. ANAMNESIS : Muka pucat

No. MR : 84.39.11

: (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

Seorang perempuan 58 tahun masuk dengan keluhan utama batuk berdarah, sesak nafas Hal ini dialami os 1 hari semenjak masuk rumah sakit, frekuensi batuk berdarah 2 kali dengan darah berwarna merah segar, volumenya 1 sendok makan. sebelum ini os telah berobat ke puskesmas dengan keluhan batuk dan batuk sembuh dengan obat tsb. Sesak nafas (+), sesak diawali dengan batuk. Hal ini dialami os tsb 1 minggu ini dan memberat 1 hari ini. Keluhan tambahan os mempunyai benjolan di leher. Hal ini sudah dialami os 22 tahun. Nyeri (+).Riwayat keringat malam (+) jarang

RPT : Hipertensi. Tekanan darah tertinggi 180. Os mengaku sering mengalami hipertensi yang tinggi akan tetapi os tidak mempunyai keluhan apapun. Os mengetahui TD 120 normal dan os mengaku itu merupakan TD terendah os memiliki. Riwayat TB paru 9 bulan yang lalu RPO : OAT selama 9 bulan. Tidak pernah putus obat.

Status praesens dijumpai keadaan umum sedang, keadaan gizi sedang dan keadaan penyakit sedang. Pada pemeriksaan fisik dijumpai suara tambahan ronkhi basah di lapangan paru kiri atsa dan tengah den stem fremitus ki>ka.

10 Nama Penderita : Merita Siahan No. MR : 84.39.11 Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi) No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Monitoring Rencana Edukasi 5 2 4 8 8 5 Tb.

11 Tanggal S O A Therapy 22/8/12 Batuk Berdarah, Sesak Nafas Sen : CM TD: 160/100mmHg HR : 80x/i RR :28x/i T : 36,8 C PD Thorax : Hematoc ec TB paru + HT Stage II + SNNT DD : Bronkiektasis, Ca Paru, Coloid Goiter, - Tirah Baring - Diet MB + KTP - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i - Inj Ceftriaxon - 1gr/12gr (ST) - Inj Transamin 1 amp/8 jam - Amlodipin tab 1 x 5mg P Diagnostic - U/O/F rutin - LFT - Elektrolit - T3,T4,TSH - Foto Thorax - Kultur Sputum/ST - BTA D5 3X

ronkhi basah di Struma Difus lap paru kiri atas & tgh Non Toxic, Ca Tiroid, SDT, SNT

- Codein tab 3x1 - USG Tiroid - Konsul div PA1 - Konsul div nefro & HT - Konsul div endokrin

23/8/12

Batuk Berdarah, sesak nafas

Sen : CM TD: 160/100mmHg HR : 80x/i RR :20x/i T : 36,5 C

Hematoc ec TB paru + HT Stage II + SNNT

- Tirah Baring - O2 2-4l/i - Diet MB TKTP - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i - Inj Ceftriaxon

U/O/F rutin - LFT - Elektrolit - T3,T4,TSH - Foto Thorax - Kultur Sputum/ST - BTA D5 3X - USG Tiroid

PD Thorax : ronkhi basah di lap paru kiri atas & tgh

1 gr/12jm (ST) - Inj Transamin 1 amp/8jam - Amlodipin tab 1x5mg

12 - Codein tab 3x 1 - Konsul div PA1 - Konsul div nefro - Konsul div endokrin 24/8/12 Batuk Berdarah, Sesak Nafas Sen : CM TD: 190/110mmHg HR : 88x/i RR :36x/i T : 36 C TB Paru Relaps dgn Secondary Infeksi + HT St II + SNNT - Tirah Baring - O2 2-4l/i - Diet MB TKTP - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i - Inj Ceftriaxon PD Thorax : ronkhi basah di lap paru kiri atas & tgh 1 gr/12jm (ST) - Inj Transamin 1 amp/8jam - Amlodipin tab 1x5mg Konsul PTI : A : TB Paru Relaps dgn Sec Infeksi + HT St II P: - Captopril 3 x12,5mg - Konsul Paru - Codein tab 3x 1 U/O/F rutin - LFT - Elektrolit - T3,T4,TSH - Foto Thorax - Kultur Sputum/ST - FNAB - BTA D5 3X - USG Tiroid - Konsul div PA1 - Konsul div nefro - Konsul div endokrin

Bacaan FotoThorax: Bronkopneum onia + Cardiomegali

13 + Tumor Mediastinum

25/8/12

Batuk berdarah (+)

Sen : CM TD: 190/110mmHg

TB Paru Relaps dgn Secondary Infeksi + HT St II + SNNT

- Tirah Baring - O2 2-4l/i - Diet MB TKTP - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i - Inj Ceftriaxon 1 gr/12jm (ST)

- Kultur Sputum/ST - FNAB - BTA D5 3X - USG Tiroid - Konsul div PA1 - Konsul div nefro - Konsul div endokrin - Konsul Funduskopi

berkurang HR : 88x/i , sesak RR :36x/i T : 36 C

nafas(+) berkurang

PD Thorax : ronkhi basah di lap paru kiri atas & tgh

- Inj Transamin 1 amp/8jam - Amlodipin tab 1x5mg - Codein tab 3x 1

26/8/12

Batuk berdarah (+)

Sen : CM TD: 150/90mmHg

TB Paru Relaps dgn Secondary Infeksi + HT St II + SNNT

- Tirah Baring - O2 2-4l/i - Diet MB TKTP - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i - Inj Ceftriaxon 1 gr/12jm (ST)

- Kultur Sputum/ST - FNAB - BTA D5 3X - USG Tiroid - Konsul div PA1 - Konsul div nefro - Konsul div endokrin - Konsul Funduskopi

berkurang HR : 76x/i , sesak RR :20x/i T : 36,3 C

nafas(+) berkurang

PD Thorax : ronkhi basah di lap paru kiri atas & tgh

- Inj Transamin 1 amp/8jam - Amlodipin tab 1x5mg - Codein tab 3x 1

14 27/8/12 Batuk berdarah (+) Sen : CM TD: 140/90mmHg TB Paru Relaps dgn Secondary Infeksi + HT St II + SNNT - Tirah Baring - O2 2-4l/i - Diet MB TKTP - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i - Inj Ceftriaxon 1 gr/12jm (ST) PD Thorax : ronkhi basah di lap paru kiri atas & tgh - Inj Transamin 1 amp/8jam - Amlodipin tab 1x5mg - Codein tab 3x 1 - Kultur Sputum/ST - FNAB - BTA D5 3X - USG Tiroid - Konsul div PA1 - Konsul div nefro - Konsul div endokrin - Konsul Funduskopi 28/8/12 Batuk berdarah (+) Sen : CM TD: 160/110mmHg TB Paru Relaps dgn Secondary Infeksi + HT St II + SNNT - Tirah Baring - O2 2-4l/i - Diet MB TKTP - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i - Inj Ceftriaxon 1 gr/12jm (ST) PD Thorax : ronkhi basah di lap paru kiri atas & tgh - Inj Transamin 1 amp/8jam - Amlodipin tab 1x5mg - Codein tab 3x 1 - OBH Syr 3xC 29/8/12 Batuk berdarah (+) Sen : CM TD: 190/100mmHg TB Paru Relaps dgn Secondary Infeksi + HT St - Tirah Baring - O2 2-4l/i - Diet MB - Kultur Sputum/ST - BTA D5 - Kultur Sputum/ST - BTA D5 3X - USG Tiroid - Konsul div PA1 - Konsul div nefro - Konsul div endokrin - Konsul Funduskopi

berkurang HR : 66x/i , sesak RR :22x/i T : 36,2 C

nafas(+) berkurang

berkurang HR : 72x/i , sesak RR :20x/i T : 37 C

nafas(+) berkurang

15 berkurang HR : 68x/i , sesak RR :24x/i T : 37 C II + SNNT TKTP - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i - Inj Ceftriaxon 1 gr/12jm (ST) PD Thorax : ronkhi basah di lap paru kiri atas & tgh - Inj Transamin 1 amp/8jam - Amlodipin tab 1x5mg - Codein tab 3x 1 - OBH Syr 3xC 3X - USG Tiroid - Konsul div PA1 - Konsul div nefro - Konsul div endokrin - Konsul Funduskopi

nafas(+) berkurang

Kesimpulan dan Prognosis Prognosis : Perempuan, 40 tahun dengan diagnosis : Evans Syndrome Ad Vitam Ad Functionam : Dubia : Dubia

Ad Sanactionam : Dubia