Anda di halaman 1dari 14

Case Ujian Delirium ec Contusio Cerebri Deasy Fatimah Aulia (FK UPN)

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : Tn. U : Laki-laki : 55 tahun : Islam : Menikah : SLTA : Operasional sekretariat DPR : Komplek DPR-RI IV/13 RT 06/08 Meruya, Kembangan, Jakarta Barat Tanggal masuk : Rabu, 6 Juni 2012

II. ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada: Kamis, 7 Juni 2012, pukul 19.30 WIB Jumat, 8 Juni 2012, pukul 12.30 WIB

A. KELUHAN UTAMA Pasien datang ke Poli Bedah Saraf RSAL dengan keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas 3 minggu yang lalu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Kamis, 7 Juni 2012, pukul 19.30 WIB Pasien datang ke Poli Bedah Saraf RSAL dengan keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas 3 minggu yang lalu. Nyeri kepala dirasakan terus menerus hampir sepanjang hari sehingga pasien tidak bisa tidur. Keluhan juga disertai masih keluarnya darah dari telinga kanan pasien kemudian menjadi cairan putih kekuningan sehingga

pasien dirawatinapkan di ruang Selayar RSAL. Setelah masuk perawatan, pasien terlihat gelisah dan tidak bisa tidur terutama malam hari dan bicara kacau sehingga dari bagian Bedah Saraf konsul ke bagian Psikiatri. Anak pasien mengatakan bahwa ayahnya mengalami kecelakaan tunggal sepeda motor terjadi 3 minggu yang lalu di daerah Kutoarjo, saat kejadian pasien sempat pingsan, keluar darah dari kedua telinga, nyeri kepala tetapi tidak muntah maupun kejang. Kemudian pasien dibawa ke RS Palang Biru, Kutoarjo selama 1 hari di ICU tetapi karena, fasilitas kurang memadai akhirnya keluarga memindahkan pasien ke RSUD Margono, Purwokerto dan di rawat selama 10 hari. Pasien didiagnosis Contusio cerebri dan setelah diterapi kesadaran dan kondisi pasien membaik dan diijinkan pulang dan kontrol ke poli tetapi keluarga memilih membawa pasien pulang ke Jakarta dan kontrol RSAL. Anak pasien mengatakan, pasien bicara kacau dan ngigo terutama masalah pekerjaannya, tidak bisa tidur terutama malam hari, sering berteriak-teriak minta pulang. Setiap menjelang malam hari (saat magrib) pasien mulai terlihat gelisah, berbaring tidak tenang, berulang kali duduk atau minta ke kamar mandi hampir setiap jam sekali. Keluhan ini sebenarnya sudah terjadi sejak perawatan di Purwokerto masih terus berlangsung sampai perawatan di Selayar. Anak pasien mengatakan pasien sempat istirahat di rumah selama 4 hari dan tampak lebih tenang dari sebelumnya tetapi setelah masuk RS keluhan kembali seperti semula. Pasien juga terlihat melambaikan dan sering memperhatikan tangannya. Pada saat pemeriksaan, pasien dapat menyebutkan nama dirinya dengan jelas dan mengatakan dirinya seorang security. Pasien mengeluhkan sakit kepala tetapi itu dikarenakan tidak bisa tidur sebab takut pada jam 9 malam nanti (pasien mengatakan saat itu masih pagi hari) nanti ada permintaan mendadak dari Kapolri. Pasien tidak sadar bahwa sedang berada di Rumah Sakit, pasien mengatakan bahwa dirinya sedang berada di Mabes Polri. Pasien tidak mengenali anak dan menantunya (anak dan menantunya dikenali sebagai ajudan perwira), tidak mengenali pemeriksa (pemeriksa dikenali sebagai koordinator lapangan), pasien mengatakan jumlah anaknya hanya 1 (sebenarnya memiliki 5 orang anak) dan bekerja sebagai Denma di Mabes Polri begitu juga dengan istri pasien yang menjabat sebagai Denma di mabes Polri. Pasien mengatakan istrinya (telah meninggal 6 tahun yamg lalu akibat kanker payudara) sering datang menemaninya setiap hari bekerja.

Selama wawancara, pasien tidak menjawab semua pertanyaan dari pemeriksa, terlihat malas-malasan dan tidak peduli kemudian diam dan menutup mata, pertanyaan sering di ulang beberapa kali dan pasien sering menjawab pertanyaan pemeriksa dengan kata lapor, lapor yang dimaksud adalah untuk lapor setiap kegiatan yang telah di lakukan dan akan di lakukan kepada atasan karena, jika tidak lapor menurut pasien akan mendapat sanksi. Pasien mengatakan perintah lapor tersebut karena, mendapat bisikan yang mengharuskan pasien harus lapor setiap kegiatan, bisikan dirasakan sebagai perintah dari Kapolri.

Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Jumat, 8 2012, pukul 12.30 WIB Pada saat pemeriksaan, pasien berbicara jelas dan di mengerti. Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur dan siap untuk bekerja kembali. Pasien dapat menyebutkan namanya dengan jelas, dan pasien sudah mengenali anak pertamanya namun, pasien mengatakan hanya memiliki anak tunggal. Pasien tidak menyadari bahwa sedang di rawat di rumah sakit, pasien masih merasa berada di Mabes Polri menunggu perintah Kapolri. Pasien masih beberapa kali menjawab pertanyaan pemeriksa dengan lapor kepada atasan. Anak pasien mengatakan, pasien sudah bisa tidur semalam dan tampak lebih tenang setekah minum obat namun, sempat terbangun dua kali, bicara ngigo dan terlihat bengong kemudian tertidur kembali

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Menurut anak pasien, pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah memiliki gangguan psikiatri.

2. Riwayat Gangguan Medik Riwayat contusio cerebri akibat kecelakaan tunggal sepeda motor 3 minggu yang lalu di Purwokerto, saat kejadian pasien sempat pingsan, keluar darah dari kedua telinga, nyeri kepala tetapi tidak muntah maupun kejang. Pasien sempat dirawat ICU RS. Palang Biru, Kutoarjo selama 1 hari kemudian pindah perawatan

di RSUD Margono, Purwokerto selama 10 hari setelah kesadaran dan kondisi membaik diijinkan pulang oleh dokter. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat sakit darah tinggi, kencing manis, jantung, paru, maupun ginjal. Riwayat menderita kanker atau tumor disangkal. Riwayat operasi dengan bius umum disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun minuman beralkohol.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan disangkal.

2. Masa kanak awal Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh kembang pasien normal seperti anak lainnya.

3. Masa kanak pertengahan Sejak SD tidak pernah tinggal kelas, supel, suka bergaul dan punya banyak teman.

4. Masa kanak akhir Pasien bersekolah dengan baik, prestasi di sekolah cukup baik. Pasien punya banyak teman. Di rumah hidup rukun dengan saudara kandungnya. Terbiasa membantu mengerjakan pekerjaan rumah.

5. Riwayat dewasa Pendidikan terakhir tamat sekolah lanjutan tingkat atas. Tidak meneruskan pendidikan ke perguruan tinggi karena tidak ada biaya, dan kemudian pasien

menikah. Istri pasien telah meninggal 6 tahun yang lalu karena penyakit kanker payudara. Saat ini pasien tinggal bersama 3 orang anaknya. Selama ini pasien tidak pernah memiliki riwayat sakit hipertensi, diabetes, jantung paru karena, selalu berusaha menjaga kesehatannya.

F. RIWAYAT KELUARGA

Ps, 55th

Keterangan : : perempuan : laki-laki : meninggal dunia

Anggota keluarga lain tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.

G. SITUASI SEKARANG Pasien adalah seorang pegawai operasional sekretariat DPR dengan lima orang anak dari satu kali pernikahan, istri pasien telah meninggal 6 tahun yang lalu akibat kanker payudara, tiga orang anaknya telah bekerja dan berkeluarga, sedangkan dua anak terakhirnya masih bersekolah dan belum menikah. Saat ini pasien tinggal bersama anak sulung dan kedua anak terakhirnya.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

Pasien tidak mengetahui dan tidak sadar bahwa dirinya sakit dan dirawat di rumah sakit. Pasien juga tidak ingat mengenai riwayat kecelakaan lalu lintas yang dialaminya 3 minggu lalu. Pasien merasakan dirinya sehat dan sedang sibuk bekerja di Mabes Polri.

III. STATUS MENTALIS Diperiksa tanggal Kamis 6 Juni 2012, pukul 19.30 WIB.

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 55 tahun, wajah dan penampilan sesuai dengan usia, mata dan kulit sawo matang, rambut pendek. Secara umum tampak tidak rapi, pasien hanya mengenakan baju kaos dan bagian bawahnya menggunakan sarung.

2. Kesadaran Tanggal 7 Juni 2012 pukul 19.30 Kuantitatif Kualitatif : Berkabut (GCS: E3V3M4) : Tidak dapat berinteraksi dengan baik, lambat dan tidak menjawab

pertanyaan pemeriksa.

Tanggal 8 Juni 2012 pukul 12.30 Kuantitatif Kualitatif : Compos Mentis (GCS: E4V5M6) : Dapat berinteraksi dengan baik, menjawab pertanyaan pemeriksa.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Tanggal 7 Juni 2012 pukul 19.30 Selama wawancara pasien terlihat gelisah. Pasien tidak fokus pada pemeriksa saat diwawancarai, pasien lebih sering menutup mata dan hanya membuka jika diminta. Pasien menggerakkan tangan dan kakinya secara tidak teratur, gerakan tangan seperti melambai-lambai sambil memperhatikan tangannya sendiri.

Tanggal 8 Juni 2012 pukul 12.30 Selama wawancara pasien terlihat tenang. Pasien fokus pada pemeriksa saat diwawancarai, namun tidak menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Pasien dapat menggerakkan tangan dan kakinya dengan baik.

4. Pembicaraan Tanggal 7 Juni 2012 pukul 19.30 Pasien tidak menjawab semua pertanyaan pemeriksa, terlihat malas-malasan dan tidak peduli, hanya dengan kata per kata, intonasi monoton, ekspresi emosi hampir tidak ada dan artikulasi tidak jelas kemudian diam dan menutup mata.

Tanggal 8 Juni 2012 pukul 12.30 Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jelas, artikulasi jelas. Pasien mengulang kalimat tertentu beberapa kali. Pasien tidak pernah memulai suatu topik pembicaraan, hanya bicara jika ditanya.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa Tanggal 7 Juni 2012 pukul 19.30 Pasien tidak kooperatif, beberapa kali tidak menjawab pertanyaan pemeriksa sehingga harus diulang beberapa kali dan beberapa kali meminta untuk tidak di tanya oleh pemeriksa. Pasien tidak fokus pada pemeriksa, lebih sering menutup mata, dan hanya membuka mata jika diminta. . Tanggal 8 Juni 2012 pukul 12.30 Pasien kooperatif dan fokus pada pemeriksa. Namun pasien tidak menjawab semua pertanyaan pemeriksa.

B. KEADAAN AFEKTIF Tanggal 7 Juni 2012 pukul 19.30 1. Afek : Labil

2. Ekspresi : Tidak ada

3. Keserasian: Inappropriate, tidak sesuai antara mood dengan konteks pembicaraan. 4. Empati : Tidak dapat diempati.

Tanggal 8 Juni 2012 pukul 12.30 1. Afek : Dangkal

2. Ekspresi : Baik 3. Keserasian: Sesuai antara mood dengan konteks pembicaraan. 4. Empati : Dapat diempati.

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF) 1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan a. Taraf Pendidikan Formal b. Taraf Pengetahuan c. Taraf Kecerdasan : SLTA : Sulit dinilai : Sulit dinilai

2. Daya Konsentrasi Tanggal 7 Juni 2012 pukul 19.30 Selama wawancara pasien berbaring, lebih sering memejamkan mata, tidak fokus pada pemeriksa, beberapa kali tidak sehingga harus diulang beberapa kali menjawab pertanyaan pemeriksa

Tanggal 8 Juni 2012 pukul 12.30 Pasien bisa fokus pada pemeriksa, namun tidak menjawab semua pertanyaan.

3. Orientasi Waktu : Pasien tidak tahu hari/tanggal saat dilakukan pemeriksaan, tidak dapat membedakan siang dan malam Tempat : Pasien tidak mengetahui keberadaannya dirawat di rumah sakit. Pasien merasa sedang berada di Mabes POLRI.

Orang

: Pasien tidak mengenali siapa saja yang menjaganya, dan siapa yang diajak bicara.

4. Daya ingat a. Jangka Panjang b. Jangka Pendek c. Segera : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Pasien tidak mengetahui bahwa sedang diperiksa oleh dokter, pemeriksa dianggap sebagai koordinator lapangan

5. Pikiran Abstrak

: Sulit dinilai

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi Terdapat halusinasi optik dimana pasien melihat istrinya yang sudah meninggal datang menemaninya bekerja dan halusinasi auditorik berupa bisikan yang menyuruh pasien untuk selalu lapor setiap kejadian kepada atasan. 2. Ilusi Tidak ada. 3. Depersonalisasi Tidak ada. 4. Derealisasi Tidak ada.

E. PROSES BERPIKIR 1. Arus Berpikir Tanggal 7 Juni 2012 pukul 19.30 a. Produktifitas b. Kontinuitas : Paucity ideas, slow thinking : Pembicaraan irrelevan.

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada.

Tanggal 8 Juni 2012 pukul 12.30 a. Produktifitas : Paucity ideas, slow thinking

b. Kontinuitas

: Pembicaraan relevan.

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikiran a. Preokupasi : Pasien selalu bicara tentang kerjaanya, untuk selalu lapor kepada atasan setiap kegiatan. b. Gangguan pikiran : waham tidak ada, gagasan mirip waham tidak ada.

F. PENGENDALIAN IMPULS Tanggal 7 Juni 2012 pukul 19.30 Pasien tidak menjawab beberapa pertanyaan yang ditanya oleh pemeriksa, lebih sering diam dan menutup mata. Mengulang jawaban yang sama beberapa kali.

Tanggal 8 Juni 2012 pukul 12.30 Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai, namun tidak menjawab beberapa pertanyaan pemeriksa dan beberapa kali pertanyaan perlu diulang.

G. DAYA NILAI 1. Norma Sosial 2. Uji Daya Nilai 3. Daya Realita : Sikap pasien tidak sopan saat dilakukan wawancara. : Sulit dinilai : Daya nilai realita pasien terganggu.

H. TILIKAN (INSIGHT) Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan sedang dirawat di rumah sakit, pasien merasa sedang berada di Mabes POLRI menunggu panggilan dari Kapolri untuk bekerja.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS Tidak dilakukan.

10

V. PEMERIKSAAN FISIK A. INTERNA Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit sedang, lemah, dan gelisah : Berkabut : 110/70 mmHg : 84 x/menit, regular, isi cukup : 20 x/menit, thorakoabdominal : 36,4 0C

Wajah Mata Jantung Paru Abdomen Inspeksi

: Tampak bekas luka memar pada dahi, batle sign (+) : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-) : Bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

: Perut cembung, tampak striae pada kulit, tidak ada pelebaran vena.

Auskultasi Palpasi

: Bising usus (+) kesan normal : Perut supel, terdapat nyeri tekan pada perut kiri atas. Hepar tidak teraba pembesaran, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan minimal. Lien tidak teraba membesar. Tidak teraba adanya massa.

Perkusi Ekstremitas

: Timpani : Tidak terdapat edema tungkai

B. NEUROLOGI Tidak ada kelainan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin Leukosit Nilai Normal 6 Juni 2012 9700 7 Juni 2012 9900 5.000-10.000 / mm3

11

Eritrosit Hb Ht Trombosit LED Kimia Darah SGOT SGPT Asam urat Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Trigliserida Kolesterol HDL LDL

4,60 12,2 37 537000 85 20 23 4,6 18 0,8 98

4,87 12,8 39 560000

P: 4,5 5,5 juta / mm3 P: 14 18 g / dl P: 43 51% 150.000-400.000 / mm3 < 15mg/dl < 23 u/l < 21 u/l 2,4 5,7 mg/dl 17 43 mg/dl 0,9 1,3 mg/dl < 126 mg/dl < 150 mg/dl < 200 mg/dl 40-50 g/dl <160 g/dl

15 20 5,4 18 0,9 94 176 40 117

Pemeriksaan Rontgen Thoraks (20 Mei 2012 RSUD Margono Purwokerto) Kesan : jantung dan paru dalam batas normal

Pemeriksaan CT-SCAN ( 20 Mei 2012 RSUD Margono Purwokerto) Kesan : Subgaleal hematom disertai udem serebri, tidak tampak adanya perdarahan intrakranial

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Adanya gangguan kesadaran yang berfluktuatif yang disertai menurunnya kemampuan untuk memusatkan dan mempertahankan perhatian. B. Gangguan kognitif berupa gangguan kemampuan berhitung, gangguan

konsentrasi dan gangguan berkomunikasi C. Gangguan persepsi berupa halusinasi optik yaitu melihat istrinya yang sudah meninggal datang menemani pasien, dan halusinasi auditori yaitu adanya bisikan yang menyuruh pasien untuk selalu lapor kepada atasanya setiap kegiatan yang dilakukan. D. Gangguan siklus tidur, terutama pada malam hari. E. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri kepala, keluarnya cairan dari telinga kanan berwarna darah kemudian menjadi cairan putih kekuningan. Sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya bekas luka memar pada daerah dahi

12

dan belakang telinga kanan. Pemeriksaan CT Scan menunjukkan adanya kelainan berupa contusio cerebri disertai udem serebri. F. Tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Delirium : -

Aksis III : Contusio cerebri Aksis IV : Aksis V :

GAF scale saat pemeriksaan pertama (7 Juni 2012 jam 19.30) adalah 40-31 GAF scale saat pemeriksaan pertama (8 Juni 2012 jam 12.30) adalah 50-41

VIII. DAFTAR PROBLEMATIKA Problema Organobiologik Problema psikologik/Perilaku : ada, riwayat contusio cerebri : gelisah, bingung, sulit berkonsentrasi, halusinasi optik, halusinasi auditori Problema keluarga : -

IX. PROGNOSIS Dubia ad malam

X. RENCANA TERAPI Psikofarmakologi Haloperidol tab 5 mg/hari, dibagi dalam 2 dosis: Pagi 1,5 mg dan Malam 3,5 mg Trihexylphenidil 2 x 2 mg

Psikoterapi Terhadap keluarga Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien 13

Membantu pasien untuk dapat memulihkan keadaan pasien dengan menjaga pasien oleh keluarga yang dekat dengan pasien, ditempatkan diruangan dengan pencahayaan baik, letakkan barang-barang pribadi pasien dan lakukan sentuhan fisik dengan pasien.

XI. SARAN Minum obat secara teratur. Observasi tanda-tanda vital, kesadaran, dan status fisik umum dengan seksama. Bila gejala belum membaik dapat dipertimbangan terapi hiperbarik Bila terjadi perburukan gejala rawat ICU

14