KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP 2. Pangkat 3. Jabatan 4. Unit Kerja 5. Alamat : - Kantor - Rumah 6. Status 7. Nama isteri / suami I. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. ) Rp. ……………………. Rp. ……………………. : Gedung Sutikno Slamet Jl. Dr. Wahidin Raya No. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : …………………………………………………………………

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK …………
: ………………………………… / ……………………………. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak

Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga

NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal ……………………

Kode Pos Kode Pos

1

0

7

1

0

Pekerjaan …………………………………

No. 1. 2. 3.

URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Tahun Pajak ……… b. Tahun Pajak ……… c. Tahun Pajak ……… d. Tahun Pajak ………    

Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. )

Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. )

………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

II. Pajak Bumi dan Bangunan **) No.
(1)

SPPT SKP
(2)

Nomor Objek Pajak
(3)

Atas Nama
(4)

Keterangan
(5)

Pajak yang terutang ( Rp. )
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp. )
(7)

1. 2. 3.

…………… …………… ……………

…………………………………. ………………………. …………………………………. ………………………. …………………………………. ……………………….

…………………. …………………. ………………….

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

III. Pajak Kendaraan Bermotor **) No.
(1)

Jenis Kendaraan
(2)

Nomor Polisi
(3)

Tahun Pembuatan
(4)

Tahun Perolehan
(5)

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp )
(7)

Keterangan
(8)

1. 2. 3.

………………………… ………………………… …………………………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………………. …………… …………… ……………………. …………… …………… …………………….

………………….. ………………….. …………………..

…………… …………… ……………

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Jakarta, tgl ………………………………….. Yang melaporkan,

Nama Jelas NIP . .

…………………. Tahun Pajak ………     Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. Pangkat 3.Kantor . …………… …………… …………… …………………………………. . ………………………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.. Nama isteri / suami I. … ………………… …………………. … III. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal …………………… Kode Pos Kode Pos 1 0 7 1 0 Pekerjaan ………………………………… No.KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA 1. ) (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp.. Tahun Pajak ……… b. ) (7) 1. Nama lengkap/NIP 2. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. …………………. ……………………. ……………………. Tahun Pajak ……… c. 2.2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. 2. 3. ……………………. URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. …………………. ………………………. Pajak Bumi dan Bangunan **) No. …………… …………… …………… Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. …………………………………. : Gedung Sutikno Slamet Jl. ……………………….. (1) SPPT SKP (2) Nomor Objek Pajak (3) Atas Nama (4) Keterangan (5) Pajak yang terutang ( Rp. … II. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : ………………………………………………………………… Lembar Ke . Alamat : . ) Rp.. ……………………. Dr. Rp. 3. …………………. Wahidin Raya No. ………………… …………………. Pajak Kendaraan Bermotor **) No. ………………………………….Rumah 6. Status 7. ………………………… ………………………… ………………………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………… ………… ………… ……………………... … ………………… …………………. Tahun Pajak ……… d. …………………. tgl …………………………………. ) Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. ) ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …………………. 1. Jabatan 4. … ………………… …………………. (1) Jenis Kendaraan (2) Nomor Polisi (3) Tahun Pembuatan (4) Tahun Perolehan (5) Atas Nama (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp ) (7) Keterangan (8) 1.. Jakarta.. Unit Kerja 5... … ………………… …………………. 2. 3. … ………………… …………………. Yang melaporkan.. … ………………… …………………. …………………..

Nama Jelas NIP . .

DEPOSITO. Yang melaporkan. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1.1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga Nama lengkap/NIP I. UANG TUNAI. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. tgl …………………………………. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. 3.d. NPWP ……………………………………. DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. 3. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. 2. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke . SAHAM. th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. Nama Jelas NIP . Jakarta.. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. 2.. Jumlah IV. .KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. GIRO.

TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.d. 3. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. 2. SAHAM. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. UANG TUNAI. Jakarta.KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1. tgl …………………………………. 2. DEPOSITO. NPWP ……………………………………. .2 : Untuk Wajib LP2P Nama lengkap/NIP I. Jumlah IV.. GIRO. Nama Jelas NIP . th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke .. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. 3. Yang melaporkan.

1. 2. Pangkat / Golongan …………………………. Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. dalam hal berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam huruf A angka 2 terdapat indikasi adanya tindak pidana korupsi dan/atau tindak pidana lainnya atas kepemilikan harta kekayaan. : …………………………………………………………………………. Memberikan keterangan dan dokumen-dokumen lainnya terkait dengan harta kekayaan. B. Diserahkan penanganan selanjutnya kepada penegak hukum. dengan ini menyatakan kesediaan untuk: A. Jabatan ………………………….6. : ………………………………………………………………………….000. 2. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. : ……………………………………………………… / ………………. dalam hal daftar dan keterangan sebagaimana tersebut pada huruf A di atas tidak benar. Dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan. Jakarta. Menyampaikan daftar harta kekayaan secara benar kepada Menteri Keuangan. Daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen tersebut di atas hanya diberikan untuk digunakan oleh Menteri Keuangan atau Pejabat/Pegawai yang ditunjuk dengan tetap menjaga kerahasiaan daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen dimaksud.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. …………………………… Yang menyatakan. Meterai Rp.- ……………………………………… NIP ………………………………… . 1.

…………………………… Pemberi Kuasa. SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi. dalam rangka pengujian kebenaran terhadap daftar harta kekayaan yang saya sampaikan. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.000. Meterai Rp.SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. dan/atau Rekening bank kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK). Pangkat / Golongan …………………………. : ……………………………………………………… / ………………. dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Menteri Keuangan untuk meminta informasi KHUSUS mengenai: a.6. Jabatan …………………………. Jakarta. b. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI.- ……………………………………… NIP ………………………………… . : …………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful