KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP 2. Pangkat 3. Jabatan 4. Unit Kerja 5. Alamat : - Kantor - Rumah 6. Status 7. Nama isteri / suami I. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. ) Rp. ……………………. Rp. ……………………. : Gedung Sutikno Slamet Jl. Dr. Wahidin Raya No. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : …………………………………………………………………

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK …………
: ………………………………… / ……………………………. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak

Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga

NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal ……………………

Kode Pos Kode Pos

1

0

7

1

0

Pekerjaan …………………………………

No. 1. 2. 3.

URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Tahun Pajak ……… b. Tahun Pajak ……… c. Tahun Pajak ……… d. Tahun Pajak ………    

Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. )

Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. )

………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

II. Pajak Bumi dan Bangunan **) No.
(1)

SPPT SKP
(2)

Nomor Objek Pajak
(3)

Atas Nama
(4)

Keterangan
(5)

Pajak yang terutang ( Rp. )
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp. )
(7)

1. 2. 3.

…………… …………… ……………

…………………………………. ………………………. …………………………………. ………………………. …………………………………. ……………………….

…………………. …………………. ………………….

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

III. Pajak Kendaraan Bermotor **) No.
(1)

Jenis Kendaraan
(2)

Nomor Polisi
(3)

Tahun Pembuatan
(4)

Tahun Perolehan
(5)

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp )
(7)

Keterangan
(8)

1. 2. 3.

………………………… ………………………… …………………………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………………. …………… …………… ……………………. …………… …………… …………………….

………………….. ………………….. …………………..

…………… …………… ……………

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Jakarta, tgl ………………………………….. Yang melaporkan,

Nama Jelas NIP . .

. Nama isteri / suami I.. 1.KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA 1. … III. ) ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …………………. …………………. …………………. ) (7) 1. ) Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. Dr.. Pajak Kendaraan Bermotor **) No. 2.. … ………………… …………………. … ………………… ………………….. Wahidin Raya No. Rp.Kantor . … II. Pangkat 3.. URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Unit Kerja 5. ………………………. ………………………… ………………………… ………………………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………… ………… ………… ……………………. … ………………… …………………. Jabatan 4. … ………………… …………………. . … ………………… …………………. (1) Jenis Kendaraan (2) Nomor Polisi (3) Tahun Pembuatan (4) Tahun Perolehan (5) Atas Nama (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp ) (7) Keterangan (8) 1. 2. (1) SPPT SKP (2) Nomor Objek Pajak (3) Atas Nama (4) Keterangan (5) Pajak yang terutang ( Rp. Tahun Pajak ……… b. ……………………. …………………. Tahun Pajak ………     Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal …………………… Kode Pos Kode Pos 1 0 7 1 0 Pekerjaan ………………………………… No. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : ………………………………………………………………… Lembar Ke . ……………………. …………………. ………………………. 3. Pajak Bumi dan Bangunan **) No. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. …………………. … ………………… …………………. 3.2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. Yang melaporkan. …………… …………… …………… Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. ……………………. ) (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp. …………………………………. …………………….. Jakarta... : Gedung Sutikno Slamet Jl. ………………… …………………..Rumah 6. tgl …………………………………. …………………………………. ………………………. Tahun Pajak ……… c. ) Rp. Nama lengkap/NIP 2. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. …………………. …………… …………… …………… ………………………………….. Status 7. Alamat : . Tahun Pajak ……… d. 3. 2..

Nama Jelas NIP . .

.KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke . TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1. UANG TUNAI. Nama Jelas NIP . th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. tgl ………………………………….. DEPOSITO. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. SAHAM.1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga Nama lengkap/NIP I. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Jakarta. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. Jumlah IV.d.. Yang melaporkan. NPWP ……………………………………. DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. 2. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. 2. 3. GIRO. 3.

th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke . GIRO. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. UANG TUNAI. SAHAM. DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1. 2. Nama Jelas NIP .2 : Untuk Wajib LP2P Nama lengkap/NIP I. TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. Jumlah IV. 3. . tgl …………………………………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. DEPOSITO..KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. 3. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. Yang melaporkan. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III.. NPWP …………………………………….d. 2. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. Jakarta.

dalam hal daftar dan keterangan sebagaimana tersebut pada huruf A di atas tidak benar. 2. : ……………………………………………………… / ………………. 2. Jabatan …………………………. Dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan. Diserahkan penanganan selanjutnya kepada penegak hukum. dalam hal berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam huruf A angka 2 terdapat indikasi adanya tindak pidana korupsi dan/atau tindak pidana lainnya atas kepemilikan harta kekayaan.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. : ………………………………………………………………………….6. B. Memberikan keterangan dan dokumen-dokumen lainnya terkait dengan harta kekayaan. 1. Pangkat / Golongan …………………………. Menyampaikan daftar harta kekayaan secara benar kepada Menteri Keuangan. …………………………… Yang menyatakan. Meterai Rp. Jakarta. dengan ini menyatakan kesediaan untuk: A. : ………………………………………………………………………….- ……………………………………… NIP ………………………………… . Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.000. 1. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. Daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen tersebut di atas hanya diberikan untuk digunakan oleh Menteri Keuangan atau Pejabat/Pegawai yang ditunjuk dengan tetap menjaga kerahasiaan daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen dimaksud.

b. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. dalam rangka pengujian kebenaran terhadap daftar harta kekayaan yang saya sampaikan. : …………………………………………………………………………. …………………………… Pemberi Kuasa. Meterai Rp. Pangkat / Golongan …………………………. Jabatan …………………………. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. : …………………………………………………………………………. dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Menteri Keuangan untuk meminta informasi KHUSUS mengenai: a.000.6. dan/atau Rekening bank kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK). : ……………………………………………………… / ………………. SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi. Jakarta.- ……………………………………… NIP ………………………………… .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful