KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP 2. Pangkat 3. Jabatan 4. Unit Kerja 5. Alamat : - Kantor - Rumah 6. Status 7. Nama isteri / suami I. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. ) Rp. ……………………. Rp. ……………………. : Gedung Sutikno Slamet Jl. Dr. Wahidin Raya No. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : …………………………………………………………………

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK …………
: ………………………………… / ……………………………. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak

Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga

NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal ……………………

Kode Pos Kode Pos

1

0

7

1

0

Pekerjaan …………………………………

No. 1. 2. 3.

URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Tahun Pajak ……… b. Tahun Pajak ……… c. Tahun Pajak ……… d. Tahun Pajak ………    

Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. )

Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. )

………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

II. Pajak Bumi dan Bangunan **) No.
(1)

SPPT SKP
(2)

Nomor Objek Pajak
(3)

Atas Nama
(4)

Keterangan
(5)

Pajak yang terutang ( Rp. )
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp. )
(7)

1. 2. 3.

…………… …………… ……………

…………………………………. ………………………. …………………………………. ………………………. …………………………………. ……………………….

…………………. …………………. ………………….

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

III. Pajak Kendaraan Bermotor **) No.
(1)

Jenis Kendaraan
(2)

Nomor Polisi
(3)

Tahun Pembuatan
(4)

Tahun Perolehan
(5)

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp )
(7)

Keterangan
(8)

1. 2. 3.

………………………… ………………………… …………………………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………………. …………… …………… ……………………. …………… …………… …………………….

………………….. ………………….. …………………..

…………… …………… ……………

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Jakarta, tgl ………………………………….. Yang melaporkan,

.Nama Jelas NIP .

… III. …………………………………. Tahun Pajak ………     Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp.. 1. ………………………… ………………………… ………………………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………… ………… ………… ……………………. …………………. …………………. 3.. … II.. ………………… …………………. Jakarta. 2. ) Rp. …………… …………… …………… Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. Tahun Pajak ……… c. ……………………. (1) SPPT SKP (2) Nomor Objek Pajak (3) Atas Nama (4) Keterangan (5) Pajak yang terutang ( Rp. … ………………… …………………. 3. ) Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. Jabatan 4. Nama isteri / suami I. … ………………… …………………. … ………………… …………………. URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Status 7. Pangkat 3. 3. … ………………… …………………. …………………. …………………. Yang melaporkan. Wahidin Raya No. Pajak Kendaraan Bermotor **) No. (1) Jenis Kendaraan (2) Nomor Polisi (3) Tahun Pembuatan (4) Tahun Perolehan (5) Atas Nama (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp ) (7) Keterangan (8) 1. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal …………………… Kode Pos Kode Pos 1 0 7 1 0 Pekerjaan ………………………………… No. … ………………… …………………. Rp... …………… …………… …………… …………………………………... ) (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp. : Gedung Sutikno Slamet Jl. …………………….Kantor .2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / …………………………….Rumah 6. …………………. ……………………. 2. Tahun Pajak ……… b. ………………………. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. ………………………. Unit Kerja 5. Alamat : . Nama lengkap/NIP 2.. ………………………. ……………………. …………………………………. Tahun Pajak ……… d. tgl …………………………………. ) ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …………………. … ………………… …………………. ) (7) 1.. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : ………………………………………………………………… Lembar Ke .KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA 1. Pajak Bumi dan Bangunan **) No. …………………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Dr.. ... 2.

Nama Jelas NIP . .

Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1. 3.d. 2. NPWP ……………………………………. tgl …………………………………. Nama Jelas NIP .KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / …………………………….. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. . 3. th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. Yang melaporkan. Jumlah IV. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. SAHAM.1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga Nama lengkap/NIP I. DEPOSITO.. 2. UANG TUNAI. GIRO. Jakarta. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke . KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No.d. Nama Jelas NIP .KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. GIRO. Jakarta. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. DEPOSITO. th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No... 2. SAHAM. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1. Jumlah IV. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke . . SURAT BERHARGA (OBLIGASI. 3.2 : Untuk Wajib LP2P Nama lengkap/NIP I. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. 3. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. NPWP ……………………………………. tgl …………………………………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. UANG TUNAI. Yang melaporkan. 2.

Diserahkan penanganan selanjutnya kepada penegak hukum. : …………………………………………………………………………. Meterai Rp. 2. : ……………………………………………………… / ………………. Menyampaikan daftar harta kekayaan secara benar kepada Menteri Keuangan. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. : …………………………………………………………………………. Pangkat / Golongan ………………………….6. 1. Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. 2.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. B.- ……………………………………… NIP ………………………………… . dalam hal daftar dan keterangan sebagaimana tersebut pada huruf A di atas tidak benar. dalam hal berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam huruf A angka 2 terdapat indikasi adanya tindak pidana korupsi dan/atau tindak pidana lainnya atas kepemilikan harta kekayaan. …………………………… Yang menyatakan. Jabatan …………………………. Daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen tersebut di atas hanya diberikan untuk digunakan oleh Menteri Keuangan atau Pejabat/Pegawai yang ditunjuk dengan tetap menjaga kerahasiaan daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen dimaksud. 1. dengan ini menyatakan kesediaan untuk: A.000. Memberikan keterangan dan dokumen-dokumen lainnya terkait dengan harta kekayaan. Jakarta. Dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

dan/atau Rekening bank kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK). Jabatan ………………………….- ……………………………………… NIP ………………………………… . Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. Jakarta. …………………………… Pemberi Kuasa.6. dalam rangka pengujian kebenaran terhadap daftar harta kekayaan yang saya sampaikan. Meterai Rp. dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Menteri Keuangan untuk meminta informasi KHUSUS mengenai: a. b.000. Pangkat / Golongan …………………………. : ……………………………………………………… / ………………. SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi. : …………………………………………………………………………. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. : ………………………………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful