KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP 2. Pangkat 3. Jabatan 4. Unit Kerja 5. Alamat : - Kantor - Rumah 6. Status 7. Nama isteri / suami I. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. ) Rp. ……………………. Rp. ……………………. : Gedung Sutikno Slamet Jl. Dr. Wahidin Raya No. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : …………………………………………………………………

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK …………
: ………………………………… / ……………………………. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak

Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga

NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal ……………………

Kode Pos Kode Pos

1

0

7

1

0

Pekerjaan …………………………………

No. 1. 2. 3.

URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Tahun Pajak ……… b. Tahun Pajak ……… c. Tahun Pajak ……… d. Tahun Pajak ………    

Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. )

Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. )

………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

II. Pajak Bumi dan Bangunan **) No.
(1)

SPPT SKP
(2)

Nomor Objek Pajak
(3)

Atas Nama
(4)

Keterangan
(5)

Pajak yang terutang ( Rp. )
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp. )
(7)

1. 2. 3.

…………… …………… ……………

…………………………………. ………………………. …………………………………. ………………………. …………………………………. ……………………….

…………………. …………………. ………………….

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

III. Pajak Kendaraan Bermotor **) No.
(1)

Jenis Kendaraan
(2)

Nomor Polisi
(3)

Tahun Pembuatan
(4)

Tahun Perolehan
(5)

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp )
(7)

Keterangan
(8)

1. 2. 3.

………………………… ………………………… …………………………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………………. …………… …………… ……………………. …………… …………… …………………….

………………….. ………………….. …………………..

…………… …………… ……………

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Jakarta, tgl ………………………………….. Yang melaporkan,

.Nama Jelas NIP .

Nama lengkap/NIP 2. ) (7) 1.. ………………………. URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : ………………………………………………………………… Lembar Ke .. … III. Pajak Kendaraan Bermotor **) No. Status 7.. … ………………… …………………. ……………………. Yang melaporkan. 2. ……………………….. … ………………… …………………. …………………. Tahun Pajak ……… d.KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA 1. …………………………………. Pangkat 3. Jakarta. ) Rp. …………………. 2. Jabatan 4. Tahun Pajak ………     Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. …………… …………… …………… Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. … ………………… …………………. Nama isteri / suami I. ………………………...Kantor . : Gedung Sutikno Slamet Jl.. …………………. ) (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp. ……………………. ………………………… ………………………… ………………………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………… ………… ………… ……………………. … II. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal …………………… Kode Pos Kode Pos 1 0 7 1 0 Pekerjaan ………………………………… No. Pajak Bumi dan Bangunan **) No. . 2. ) Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. Dr. …………………….Rumah 6. Unit Kerja 5. ………………… …………………. Tahun Pajak ……… b. … ………………… …………………. Wahidin Raya No. tgl …………………………………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. … ………………… …………………. ………………….. 3. …………… …………… …………… ………………………………….. Alamat : . Tahun Pajak ……… c. 1. 3.2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. 3. … ………………… …………………. ……………………. (1) SPPT SKP (2) Nomor Objek Pajak (3) Atas Nama (4) Keterangan (5) Pajak yang terutang ( Rp.. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. Rp. …………………. …………………………………. (1) Jenis Kendaraan (2) Nomor Polisi (3) Tahun Pembuatan (4) Tahun Perolehan (5) Atas Nama (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp ) (7) Keterangan (8) 1.. ) ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …………………. …………………..

Nama Jelas NIP . .

3. TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. 2. NPWP ……………………………………. Nama Jelas NIP . Yang melaporkan.. Jumlah IV. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. tgl …………………………………. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1. SAHAM. 2. Jakarta.. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. UANG TUNAI. DEPOSITO. GIRO. DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke .1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga Nama lengkap/NIP I. th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. 3. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.d. .KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / …………………………….

DEPOSITO. 2. SAHAM. Yang melaporkan. 3. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. NPWP ……………………………………. .. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke . DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. GIRO. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. UANG TUNAI.d. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1.2 : Untuk Wajib LP2P Nama lengkap/NIP I. Jakarta. 3. th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. tgl ………………………………….KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Jumlah IV. TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. 2. Nama Jelas NIP ..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Meterai Rp. Pangkat / Golongan …………………………. dalam hal daftar dan keterangan sebagaimana tersebut pada huruf A di atas tidak benar. 1. B. dalam hal berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam huruf A angka 2 terdapat indikasi adanya tindak pidana korupsi dan/atau tindak pidana lainnya atas kepemilikan harta kekayaan. 2. Jabatan …………………………. Diserahkan penanganan selanjutnya kepada penegak hukum. Daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen tersebut di atas hanya diberikan untuk digunakan oleh Menteri Keuangan atau Pejabat/Pegawai yang ditunjuk dengan tetap menjaga kerahasiaan daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen dimaksud. 2. Memberikan keterangan dan dokumen-dokumen lainnya terkait dengan harta kekayaan. : ……………………………………………………… / ……………….000. : …………………………………………………………………………. …………………………… Yang menyatakan. Dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan. dengan ini menyatakan kesediaan untuk: A.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. 1.- ……………………………………… NIP ………………………………… .6. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. Menyampaikan daftar harta kekayaan secara benar kepada Menteri Keuangan. : …………………………………………………………………………. Jakarta.

: ………………………………………………………………………….000. Meterai Rp. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. …………………………… Pemberi Kuasa. b. dan/atau Rekening bank kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK). Pangkat / Golongan …………………………. : ……………………………………………………… / ………………. Jabatan …………………………. : …………………………………………………………………………. dalam rangka pengujian kebenaran terhadap daftar harta kekayaan yang saya sampaikan. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.- ……………………………………… NIP ………………………………… . SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi. dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Menteri Keuangan untuk meminta informasi KHUSUS mengenai: a. Jakarta.SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP ………………………….6.