P. 1
Formulir LP2P

Formulir LP2P

2.0

|Views: 2,469|Likes:
Dipublikasikan oleh Boi Novrianto

More info:

Published by: Boi Novrianto on Sep 04, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/01/2014

pdf

text

original

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP 2. Pangkat 3. Jabatan 4. Unit Kerja 5. Alamat : - Kantor - Rumah 6. Status 7. Nama isteri / suami I. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. ) Rp. ……………………. Rp. ……………………. : Gedung Sutikno Slamet Jl. Dr. Wahidin Raya No. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : …………………………………………………………………

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK …………
: ………………………………… / ……………………………. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak

Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga

NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal ……………………

Kode Pos Kode Pos

1

0

7

1

0

Pekerjaan …………………………………

No. 1. 2. 3.

URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Tahun Pajak ……… b. Tahun Pajak ……… c. Tahun Pajak ……… d. Tahun Pajak ………    

Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. )

Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. )

………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

II. Pajak Bumi dan Bangunan **) No.
(1)

SPPT SKP
(2)

Nomor Objek Pajak
(3)

Atas Nama
(4)

Keterangan
(5)

Pajak yang terutang ( Rp. )
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp. )
(7)

1. 2. 3.

…………… …………… ……………

…………………………………. ………………………. …………………………………. ………………………. …………………………………. ……………………….

…………………. …………………. ………………….

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

III. Pajak Kendaraan Bermotor **) No.
(1)

Jenis Kendaraan
(2)

Nomor Polisi
(3)

Tahun Pembuatan
(4)

Tahun Perolehan
(5)

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp )
(7)

Keterangan
(8)

1. 2. 3.

………………………… ………………………… …………………………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………………. …………… …………… ……………………. …………… …………… …………………….

………………….. ………………….. …………………..

…………… …………… ……………

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Jakarta, tgl ………………………………….. Yang melaporkan,

Nama Jelas NIP . .

………………… …………………. …………………….. …………………. Pajak Bumi dan Bangunan **) No. Jakarta. … ………………… …………………. …………………. ………………………. ………………………………….... ……………………….. URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. 2. …………………………………. ) (7) 1. ) (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp.. ) Rp. ……………………. … ………………… …………………. ………………………. … ………………… …………………. …………… …………… …………… …………………………………. Rp. Tahun Pajak ……… c.. … II. 2. .2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. Status 7. … III. Pajak Kendaraan Bermotor **) No. Pangkat 3.Rumah 6. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.. ………………….. Jabatan 4. …………………. Tahun Pajak ………     Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. …………… …………… …………… Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.Kantor . Dr. …………………….. Tahun Pajak ……… b. : Gedung Sutikno Slamet Jl. Tahun Pajak ……… d. 3. … ………………… ………………….KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA 1. Nama isteri / suami I. Wahidin Raya No.. ……………………. 1. Alamat : . …………………. 2. Nama lengkap/NIP 2. ………………………… ………………………… ………………………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………… ………… ………… ……………………. …………………. ) ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …………………. Yang melaporkan. Unit Kerja 5. … ………………… …………………. ) Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : ………………………………………………………………… Lembar Ke . tgl ………………………………….. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal …………………… Kode Pos Kode Pos 1 0 7 1 0 Pekerjaan ………………………………… No. 3. … ………………… …………………. (1) SPPT SKP (2) Nomor Objek Pajak (3) Atas Nama (4) Keterangan (5) Pajak yang terutang ( Rp. 3. (1) Jenis Kendaraan (2) Nomor Polisi (3) Tahun Pembuatan (4) Tahun Perolehan (5) Atas Nama (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp ) (7) Keterangan (8) 1.

Nama Jelas NIP . .

2. 3. Jumlah IV. Yang melaporkan. SAHAM. DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke . UANG TUNAI.d. TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. Jakarta. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. tgl …………………………………. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1. . KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. NPWP …………………………………….. th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. GIRO. Nama Jelas NIP ..1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga Nama lengkap/NIP I.KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. 3. 2. DEPOSITO.

DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. Yang melaporkan.2 : Untuk Wajib LP2P Nama lengkap/NIP I. tgl …………………………………. UANG TUNAI. DEPOSITO. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke . TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II.d. Nama Jelas NIP . Jumlah IV. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. NPWP …………………………………….. GIRO. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1.KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. Jakarta. 3. 2. 2. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. 3. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. SAHAM. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.. .

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.000.- ……………………………………… NIP ………………………………… . Jakarta.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI.6. Menyampaikan daftar harta kekayaan secara benar kepada Menteri Keuangan. dalam hal daftar dan keterangan sebagaimana tersebut pada huruf A di atas tidak benar. dalam hal berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam huruf A angka 2 terdapat indikasi adanya tindak pidana korupsi dan/atau tindak pidana lainnya atas kepemilikan harta kekayaan. 1. : …………………………………………………………………………. B. Meterai Rp. Diserahkan penanganan selanjutnya kepada penegak hukum. : …………………………………………………………………………. 1. Jabatan …………………………. dengan ini menyatakan kesediaan untuk: A. Pangkat / Golongan …………………………. : ……………………………………………………… / ………………. …………………………… Yang menyatakan. 2. 2. Daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen tersebut di atas hanya diberikan untuk digunakan oleh Menteri Keuangan atau Pejabat/Pegawai yang ditunjuk dengan tetap menjaga kerahasiaan daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen dimaksud. Memberikan keterangan dan dokumen-dokumen lainnya terkait dengan harta kekayaan. Dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

6. Jakarta. SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi.SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. dan/atau Rekening bank kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK). Pangkat / Golongan …………………………. b. Meterai Rp. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.- ……………………………………… NIP ………………………………… . : …………………………………………………………………………. …………………………… Pemberi Kuasa. : …………………………………………………………………………. Jabatan …………………………. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. dalam rangka pengujian kebenaran terhadap daftar harta kekayaan yang saya sampaikan. dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Menteri Keuangan untuk meminta informasi KHUSUS mengenai: a. : ……………………………………………………… / ……………….000.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->