KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP 2. Pangkat 3. Jabatan 4. Unit Kerja 5. Alamat : - Kantor - Rumah 6. Status 7. Nama isteri / suami I. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. ) Rp. ……………………. Rp. ……………………. : Gedung Sutikno Slamet Jl. Dr. Wahidin Raya No. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : …………………………………………………………………

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK …………
: ………………………………… / ……………………………. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak

Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga

NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal ……………………

Kode Pos Kode Pos

1

0

7

1

0

Pekerjaan …………………………………

No. 1. 2. 3.

URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Tahun Pajak ……… b. Tahun Pajak ……… c. Tahun Pajak ……… d. Tahun Pajak ………    

Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. )

Pajak yang dibayar sendiri ( Rp. )

………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

II. Pajak Bumi dan Bangunan **) No.
(1)

SPPT SKP
(2)

Nomor Objek Pajak
(3)

Atas Nama
(4)

Keterangan
(5)

Pajak yang terutang ( Rp. )
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp. )
(7)

1. 2. 3.

…………… …………… ……………

…………………………………. ………………………. …………………………………. ………………………. …………………………………. ……………………….

…………………. …………………. ………………….

………………… ………………….. … ………………… ………………….. … ………………… ………………….. …

III. Pajak Kendaraan Bermotor **) No.
(1)

Jenis Kendaraan
(2)

Nomor Polisi
(3)

Tahun Pembuatan
(4)

Tahun Perolehan
(5)

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah dibayar ( Rp )
(7)

Keterangan
(8)

1. 2. 3.

………………………… ………………………… …………………………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………………. …………… …………… ……………………. …………… …………… …………………….

………………….. ………………….. …………………..

…………… …………… ……………

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Jakarta, tgl ………………………………….. Yang melaporkan,

Nama Jelas NIP . .

………………………… ………………………… ………………………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………… ………… ………… ……………………. Rp. …………………. … ………………… ………………….. 3. Tahun Pajak ……… b. tgl …………………………………. ) ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… … ………………… …………………. …………… …………… …………… …………………………………. : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Sekretariat Pengadilan Pajak NPWP …………………………… Mulai tanggal …………………… Mulai tanggal …………………… Kode Pos Kode Pos 1 0 7 1 0 Pekerjaan ………………………………… No... … ………………… …………………. Status 7. … ………………… …………………. Pajak Kendaraan Bermotor **) No. ………………………. (1) Jenis Kendaraan (2) Nomor Polisi (3) Tahun Pembuatan (4) Tahun Perolehan (5) Atas Nama (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp ) (7) Keterangan (8) 1. 2. Nama isteri / suami I. ……………………. ……………………. Nama lengkap/NIP 2. … ………………… ………………….. … II.. (1) SPPT SKP (2) Nomor Objek Pajak (3) Atas Nama (4) Keterangan (5) Pajak yang terutang ( Rp. Yang melaporkan. ………………… ………………….Kantor . …………………. …………………………………. ………………….. 1 Jakarta : ………………………………………………………………… : Kawin / Tidak kawin *) : ………………………………………………………………… Lembar Ke .... 3. …………………. Pajak Bumi dan Bangunan **) No.2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P) TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / ……………………………. ………………………. Tahun Pajak ……… c.. … ………………… …………………. ) Pajak yang dibayar sendiri ( Rp.KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA 1. ……………………. ………………………. …………… …………… …………… Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. Alamat : .Rumah 6. Tahun Pajak ………     Pajak yang di potong/dipungut pihak ketiga ( Rp. Unit Kerja 5. URAIAN Penghasilan Neto Th ……… Penghasilan Kena Pajak Th ……… Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : a. Pajak Penghasilan Pajak yang terutang ( Rp. 3. ) (7) 1. 2. …………………. 2.. Tahun Pajak ……… d. ) (6) Pajak yang telah dibayar ( Rp. ) Rp. : Gedung Sutikno Slamet Jl. … III. Dr. Jabatan 4. . …………………. Jakarta. ………………………………….. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. … ………………… …………………. 1. ……………………. Pangkat 3. Wahidin Raya No.

Nama Jelas NIP . .

3. Jakarta. Nama Jelas NIP .d.. Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. NPWP ……………………………………. 2. TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. GIRO. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. tgl …………………………………. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke .KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / …………………………….. UANG TUNAI. 2. Yang melaporkan. DEPOSITO.1 : Untuk Pimpinan Kementerian / Lembaga Nama lengkap/NIP I. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1. SAHAM. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. . th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. Jumlah IV. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. 3.

3. 3. DEPOSITO. SAHAM. GIRO.. tgl …………………………………. Jakarta. SURAT BERHARGA (OBLIGASI. 2.2 : Untuk Wajib LP2P Nama lengkap/NIP I. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.. UANG TUNAI. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **) Nama Bank/ Atas Nama/ No. Jenis Asal Usul Kekayaan Lembaga Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Nomor Rekening (6) Saldo Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (7) 1. Nama Jelas NIP . th…) Kepemilikan (5) (6) Nama Perusahaan/ Kustodian (7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp dan/ atau valas) (8) 1. Yang melaporkan. (1) Rp valuta asing Jenis (2) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (3) Asal Usul Kekayaan (4) Tahun Jumlah Investasi Lembar/ % (dari th …s. KENDARAAN BERMOTOR **) Jenis Kendaraan/ Tahun No Merk/ Perolehan Tahun Pembuatan (1) (2) (3) LT LB NOP LT LB NOP LT LB NOP : : : : : : : : : m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 Jumlah Nomor Polisi/ Nomor Identifikasi (4) Atas Nama/ Hubungan Keluarga (5) Asal Usul Kekayaan (6) Nilai Perolehan (7) 1 2 3 Jumlah III. TANAH DAN BANGUNAN **) No (1) Lokasi/Alamat (2) Tahun Perolehan (3) Luas Tanah/ Luas Bangunan/ NOP (5) Asal Usul (6) Nilai Perolehan (7) NJOP (Rp) (8) 1 2 3 II. DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **) No. 2. Atas Nama/ Hubungan Keluarga (4) Lembar Ke . Jumlah Rp valuta asing JUMLAH TOTAL Catatan : **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN TAHUN PAJAK ………… : ………………………………… / …………………………….d. NPWP ……………………………………. . Jumlah IV.

000. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. : …………………………………………………………………………. 2. 1. : ……………………………………………………… / ………………. Menyampaikan daftar harta kekayaan secara benar kepada Menteri Keuangan. Daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen tersebut di atas hanya diberikan untuk digunakan oleh Menteri Keuangan atau Pejabat/Pegawai yang ditunjuk dengan tetap menjaga kerahasiaan daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen dimaksud. Jakarta.- ……………………………………… NIP ………………………………… . Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. 2. Pangkat / Golongan …………………………. Memberikan keterangan dan dokumen-dokumen lainnya terkait dengan harta kekayaan. Diserahkan penanganan selanjutnya kepada penegak hukum. Dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan. Jabatan …………………………. Meterai Rp. B.6. …………………………… Yang menyatakan. : …………………………………………………………………………. dalam hal daftar dan keterangan sebagaimana tersebut pada huruf A di atas tidak benar. 1. dalam hal berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam huruf A angka 2 terdapat indikasi adanya tindak pidana korupsi dan/atau tindak pidana lainnya atas kepemilikan harta kekayaan.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. dengan ini menyatakan kesediaan untuk: A.

: …………………………………………………………………………. Meterai Rp. …………………………… Pemberi Kuasa. : …………………………………………………………………………. Jabatan …………………………. b. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Unit Kerja : Sekretariat Pengadilan Pajak Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI. SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi.- ……………………………………… NIP ………………………………… . dan/atau Rekening bank kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK). Jakarta.000. dalam rangka pengujian kebenaran terhadap daftar harta kekayaan yang saya sampaikan. dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Menteri Keuangan untuk meminta informasi KHUSUS mengenai: a. Pangkat / Golongan ………………………….SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / NIP …………………………. : ……………………………………………………… / ……………….6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful