Halaman 1

PEMERIKSAAN MATI OTAK UNTUK BAYI DAN ANAK

2 Dokter harus melakukan pemeriksaan independen yang dipisahkan oleh interval tertentu

Usia Pasien Neonatus dengan masa kehamilan 37 minggu hingga 30 hari 31 hari hingga 18 tahun

Waktu pemeriksaan pertama Pemeriksaan pertama dapat dilakukan 24 jam setelah kelahiran ATAU setelah resusitasi jantungparu atau cedera otak berat lainnya

Interval antar pemeriksaan Minimal 24 jam Interval dapat diperpendek bila pemeriksaan penunjang tambahan konsisten dengan mati otak

Minimal 12 jam Pemeriksaan pertama dapat dilakukan 24 jam setelah resusitasi Interval dapat diperpendek bila pemeriksaan penunjang tambahan jantung-paru atau cedera otak konsisten dengan mati otak berat lainnya Bagian 1. Prasyarat Untuk Pemeriksaan Mati Otak Dan Tes Apnea A. Penyebab Koma yang ireversibel dan dapat diidentifikasi Cedera Otak Cedera Otak Gangguan Metabolik Lain-lain (jabarkan): traumatik Anoksik yang diketahui B. Perbaiki faktor-faktor yang dapat menganggu pemeriksan Pemeriksaan Pemeriksaan neurologik pertama kedua a) Suhu tubuh inti > 35C Ya Tidak Ya Tidak b) Tekanan darah sistolik atau tekanan arteri rata-rata Ya Tidak Ya Tidak berada dalam kisaran yang dapat diterima (TDS tidak kurang dari 2 SD dibawah nilai normal berdasarkan usia) c) Efek obat-obat sedativa atau analgetika telah Ya Tidak Ya Tidak dieksklusikan d) Gangguan metabolik telah dieksklusikan Ya Tidak Ya Tidak e) Penggunaan blokade neuromuskular telah Ya Tidak Ya Tidak dieksklusikan Bila SELURUH prasyarat ditandai YA, kemudian lanjutkan ke Bagian 2, ATAU Bila ada prasyarat ditandai TIDAK, pemeriksaan penunjang tambahan harus dilakukan untuk menentukan mati otak (Bagian 4) Pemeriksaan Pemeriksaan Bagian 2. Pemeriksaan Fisik pertama kedua Catatan: Refleks medulla spinalis dapat diterima. Tanggal/Waktu: Tanggal/Waktu: a) Flaccid tone, pasien tidak respon terhadap rangsang Ya Tidak Ya Tidak nyeri b) Pupil berada ditengah atau sepenuhnya berdilatasi Ya Tidak Ya Tidak dan tidak ada refleks cahaya c) Tidak ada refleks kornea, refleks batuk, refleks Ya Tidak Ya Tidak muntah Tidak ada sucking dan rooting reflexes (pada neonatus dan bayi) d) Tidak ada refleks okulovestibular Ya Tidak Ya Tidak e) Tidak ada upara pernapasan spontan sewaktu dalam Ya Tidak Ya Tidak ventilasi mekanik Pemeriksaan________________________________________________(jabarkan) tidak dapat dilakukan karena_______________________________________________________________________________ Bila ada hasil pemeriksaan yang ditandai TIDAK, pemeriksaan penunjang tambahan harus dilakukan untuk menentukan mati otak (Bagian 4)

Halaman 2

PEMERIKSAAN MATI OTAK UNTUK BAYI DAN ANAK

2 Dokter harus melakukan pemeriksaan independen yang dipisahkan oleh interval tertentu

Bagian 3. Tes APNEA

Tidak ditemukan adanya upaya pernapasan spontan meskipun PCO2 mencapai 60 mmHg dan peningkatan yang terjadi 20 mmHg (Pemeriksaan pertama) Tidak ditemukan adanya upaya pernapasan spontan meskipun PCO2 mencapai 60 mmHg dan peningkatan yang terjadi 20 mmHg (Pemeriksaa kedua)

Pemeriksaan pertama Tanggal/Waktu:

Pretest PCO2: Durasi Apna: Posttest PCO2: menit

Pemeriksaan kedua Tanggal/Waktu:

Pretest PCO2: Durasi Apna: Posttest PCO2: menit

Tes apnea merupakan kontraindikasi atau tidak dapat dilakukan sampai selesai karena_________________ ____________________________________________________________________________________ Pemeriksaan penunjang tambahan (EEG atau radionuclide CBF) kemudian harus dilakukan untuk menentukan mati otak (Bagian 4). Bagian 4. Pemeriksaan Penunjang tambahan diperlukan ketika: (1) ada komponen dari Tanggal/waktu:
pemeriksaan fisik/tes apnea yang tidak dapat dilakukan sampai selesai, (2) bila ada ketidakpastian mengenai hasil pemeriksaan neurologik, atau (3) bila ada kemungkinan hasil pemeriksaan fisik terpengaruhi oleh efek obat. Pemeriksaan penunjang tambahan dapat dilakukan untuk mengurangi periode antar pemeriksaan. Meskipun begitu, pemeriksaan kedua tetap diperlukan. Komponenkomponen dari pemeriksaan neurologik yang dapat dilakukan dengan aman sebaiknya dilakukan pada waktu yang berdekatan dengan dilakukannya pemeriksaan penunjang tambahan. Electroencephalogram (EEG) mendokumentasikan adanya Ya electrocerebral silence (ECS) Cerebral Blood Flow (CBF) study mendokumentasikan tidak Ya adanya perfusi serebral

_______________

Tidak Tidak

Bagian 5. Tanda Tangan Pemeriksa Pertama Saya menyatakan bahwa pemeriksaan saya konsisten dengan penghentian fungsi otak dan batang otak.

__________________________ ________________________ (Nama) (Tanda Tangan) __________ _____________ __________________________ ________________________ Tanggal Waktu (Spesialisasi) SIP Pemeriksa Kedua Saya menyatakan bahwa pemeriksaan saya dan laporan dari pemeriksaan penunjang tambahan mengkonfirmasi adanya penghentian fungsi dari otak dan batang otak yang tidak berubah dan ireversibel. Pasien dinyatakan mengalami mati otak pada saat ini. Tanggal/Waktu Kematian:________________________

__________________________ (Nama) __________________________ (Spesialisasi)

________________________ (Tanda Tangan) ________________________ SIP

__________ Tanggal

_____________ Waktu