P. 1
Pengekalan Nama

Pengekalan Nama

3.5

|Views: 37,617|Likes:
Dipublikasikan oleh Apik Dilla

More info:

Published by: Apik Dilla on Sep 04, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/10/2015

pdf

text

original

LEMBAGA JURURAWAT MALAYSIA

NURSING BOARD MALAYSIA
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA
ARAS 3, BLOK E1, PARCEL E
LEVEL 3,BLOCK E1, PARCEL E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
FEDERAL GOVERNMENT ADMINISTRATIVE CENTRE
62590 PUTRAJAYA








Tel : 03-88831355
Fax : 03-88831329


Setiausaha, BHG.11 - SEKSYEN 12 (1)
Lembaga Jururawat Malaysia,
Kementerian Kesihatan Malaysia,
Aras 3, Blok E1, Parcel E,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62590 Putrajaya.

Tarikh:

PERMOHONAN PENGEKALAN NAMA

1. Nama: …………………………………………………………………….

2. No. Pendaftaran: ……………………………

3. No. KP : ………………………………………….. (Baru) ………………………… (Lama)

4. Gelaran Jawatan: …………………………………

5. Alamat Rumah : …………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

No. Talipon: …………………. (Rumah) …………….….........(Pejabat) ...…………………..(HP)

6. Tempoh Pengekalan Nama dipohon: Dari ……………… Hingga …………………

(Maksima 3 tahun) Tanda √ di kotak yang berkenaan: Baru Ulangan

7. Sebab – sebab permohonan diperlukan : ………………………………………………….

i) Berikan sebab jika bekerja di luar negara : ………………...………………………..
………………………………………………………..…………………………….……….
ii) Alamat hospital bertugas di luar negara : …………………………………….…………….
…………………………………………………………..………………………….……………..
……………………………………………………………………………………………………..

Jumlah Bayaran :…………………………..
Tandatangan :…………………………..
Tarikh :…………………………..

Nota:
1 Sila lampirkan salinan APC / surat Pengekalan Nama yang terakhir

2 Pembayaran - RM 25.00 setahun - Jururawat Terlatih
- RM 10.00 setahun - Jururawat Masyarakat / Penolong Jururawat

3 Bayaran hendaklah dibuat melalui kiriman WANG POS atau BANK DERAF sahaja dan
di bayar kepada Setiausaha Lembaga Jururawat Malaysia.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->