LEMBAGA JURURAWAT MALAYSIA

NURSING BOARD MALAYSIA
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA
ARAS 3, BLOK E1, PARCEL E
LEVEL 3,BLOCK E1, PARCEL E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
FEDERAL GOVERNMENT ADMINISTRATIVE CENTRE
62590 PUTRAJAYA
Setiausaha,
Lembaga Jururawat Malaysia,
Kementerian Kesihatan Malaysia,
Aras 3, Blok E1, Parcel E,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62590 Putrajaya.

Tel
Fax

: 03-88831355
: 03-88831329

BHG.11 - SEKSYEN 12 (1)

Tarikh:
PERMOHONAN PENGEKALAN NAMA
1.

Nama: …………………………………………………………………….

2.

No. Pendaftaran: ……………………………

3.

No. KP :

4.

Gelaran Jawatan: …………………………………

5.

Alamat Rumah : …………………………………………………………………..

………………………………………….. (Baru) ………………………… (Lama)

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
No. Talipon:
6.

…………………. (Rumah) …………….….........(Pejabat)

...…………………..(HP)

Tempoh Pengekalan Nama dipohon: Dari ……………… Hingga …………………

(Maksima 3 tahun) Tanda √ di kotak yang berkenaan:
7.

Baru

Ulangan

Sebab – sebab permohonan diperlukan : ………………………………………………….

i) Berikan sebab jika bekerja di luar negara : ………………...………………………..
………………………………………………………..…………………………….……….
ii) Alamat hospital bertugas di luar negara : …………………………………….…………….
…………………………………………………………..………………………….……………..
……………………………………………………………………………………………………..
Jumlah Bayaran
Tandatangan
Tarikh
Nota:
1

:…………………………..
:…………………………..
:…………………………..

Sila lampirkan salinan APC / surat Pengekalan Nama yang terakhir

2

Pembayaran - RM 25.00 setahun - Jururawat Terlatih
- RM 10.00 setahun - Jururawat Masyarakat / Penolong Jururawat

3

Bayaran hendaklah dibuat melalui kiriman WANG POS atau BANK DERAF sahaja dan
di bayar kepada Setiausaha Lembaga Jururawat Malaysia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful