Diabetes Gestacional

DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
DR LUIS CASTALDI BDEZ RESIDENTE DE GYO
DIABETES GESTACIONAL
CONTENIDO
Clasificacin
Diagnostico
Conclusiones
CLASIFICACIN
Indican la severidad de la enfermedad

Agrupan el manejo Indican el pronstico Utilidad
Gmez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6 Ed. 2006, 521-538
CLASIFICACIN: Prisilla White
Diagnosticada durante el embarazo. Clase A Clase B Clase C A1 Glicemia Pre < 105 A2 Glicemia Pre > 105 Dx >20 aos, < 10 aos de evolucin. 67% Dx entre los 10-20 aos de edad. Evolucin entre 10-20 aos. 48%
92%
White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609 Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
CLASIFICACIN: Prisilla White
Clase D Clase F Clase H Clase R
Dx <10 aos de edad. Evolucin mayor 20 aos 32% Nefropata. Proteinuria <13%
Cardiopata
Retinopata proliferativa
Clase T
White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609
Transplante renal
Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
CLASIFICACIN: NDDG
NOMBRE
CARACTERISTICAS Destruccin de la clula beta Diabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. Diabetes Mellitus idioptica: etiologa desconocida Resistencia insulnica, dficit relativo de insulina. Resistencia insulnica predominante con dficit relativo de insulina Dficit insulnico predominate con alguna resistencia insulnica. Diabetes qumica Defectos genticos en la funcin de la clula beta Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades del pncreas exocrino Endocrinopatas Frmacos y drogas Infeccin Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes Otros sndromes genticos Obesas No Obesas
TIPO 1
Juvenil Insulino dependiente Inestable

No insulino dependiente Estable
TIPO 2 7-10%
TIPO 3
Otros tipos especficos
TIPO 4 90%
Diabetes Intolerancia carbohidratos Asociada a gestacin
Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7.
CLASIFICACIN: ACOG
1. DIABETES GESTACIONAL DEPENDIENTE De bajo riesgo De alto riesgo
NO
INSULINO
2. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE SIN LESION ORGANICA Estable Inestable 3. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE CON LESION ORGANICA
American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestacional Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001
DIAGNSTICO
HISTORIA CLINICA TAMIZACIN: test de carga con 50 gr de glucosa (O" Sullivan y Mahan) PRUEBA CONFIRMATORIA: Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 gr.
Gmez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6 Ed. 2006, 521-538
DIAGNSTICO: HISTORIA CLNICA
56%
Edad Antecedentes de DM en familiares de 1er grado. Obesidad [IMC >25]. Antecedente de diabetes gestacional. Mortalidad perinatal inexplicada. Macrosoma fetal ( 4000 g). Malformaciones congnitas. Glucosuria [+] en primera orina de la maana. EG por AU (poli hidramnios).
Gmez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6 Ed. 2006, 521-538 Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
DIABETES GESTACIONAL: cme review article, Holanda
Departments of Obstetrics and Gynecology, Antwerpen, Belgium; and Gelre Ziekenhuizen (Hospitals), Apeldoorn, The Netherlands MEDLINE database search with the words gestational and diabetes for articles published in English 1993-2005
A pesar del gran numero de investigaciones originales que abarcan 4 dcadas todava no hay consenso sobre el tema de la diabetes gestacional.
Todas mujeres embarazadas deben ser sometidas a revisin o solamente aquellos con los factores de riesgo?
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62 (2): 125-136
Qu valores lmite debemos usar?

Cules son los riesgos involucrados para madre y beb y puede el tratamiento mejorar el resultado? Cul es la conexin entre Diabetes Gestacional y Diabetes Mellitus tipo II ?
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125136
Hay desventajas para el screening? Es seguro no hacer screening en todas? Una evaluacin de artculos relevantes muestra que las respuestas definitivas para estas preguntas no estn todava disponibles.
Los pacientes con un tamizaje de 50 g de glucosa positiva son elegibles para una prueba de diagnstico.
Qu prueba de deteccin y qu prueba diagnstica son las ms seguros?
DIAGNSTICO: POR QU LA TAMIZACIN?
Reconocimiento temprano reduce riesgo en madre y feto Previene los mortinatos en 2-3% Reduce la macrosoma fetal del 50% a menos del 10% Previene los traumatismo asociados con el parto Identifica las mujeres que estn expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
DIAGNSTICO: a quines practicar la TAMIZACIN?
Riesgo bajo:
Grupos tnicos con una prevalencia baja Sin antecedentes en familiares de primer grado < 25 aos Peso normal antes del embarazo Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa Sin antecedente de resultado obsttrico adverso
OBrien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443456 B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161B167.
Riesgo promedio: Se efectan pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas a: Mujeres de origen hispano, Mujeres de origen hispano, Mujeres de origen africano, Indias americanas Mujeres del sudeste asitico Indgenas australianas y de las Islas del Pacfico
Riesgo alto:
Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o signos / sntomas sugerentes de hiperglucemia.
1. 2. 3. 4.
Mujeres con obesidad Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2 Diabetes gestacional previa Glucosuria.
DIAGNSTICO: POR QU LA TAMIZACIN?
ANTES El Tamizaje y an el beneficio del tratamiento para DMG a sido objeto de mltiples debates. Muchos estudios en el pasado no han mostrado su beneficio.
AHORA La mejora de los resultados perinatales en DMG se deben en parte al Diagnstico y Tratamiento oportuno y esto gracias al Tamizaje.
Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;196:410.e1-410.e7. Smirkanis KV, Martinez A, Blatman KH. Early pregnancy insulin resistance and subsequent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2005; 28:1207-8.
DIAGNSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo
El tamizaje selectivo a poblaciones de alto riesgo puede aumentar la eficacia de este. Es Costo-beneficio aceptable, mantiene la sensibilidad en 80% y falsos positivos en 13%. Mujeres con uno o ningn factor de riesgo tiene un 0.9% de riesgo de tener DMG.
Naylor CD, Semmer M, Chen E, et al: Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 337:1591
Increment la prevalencia de 8.3% a 12,6%
OSullivan y Coustan afirman que en el tamizaje selectivo se pierden el 37%-50% de pacientes con DMG.
Disminuye complicaciones perinatales (cesrea, macrosoma, UCI neonatal, parto pretrmino).
E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146 Crowther C, Hiller J, Moss J, McPhee A, William S, Robinson J, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477-86 Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal versus risk factorbased screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000;17:26-32
La necesidad de reducir los manejos intensivos y la admisin neonatal en pediatra es costobeneficiosa Conociendo que el tratamiento de la DMG es benfico, el tamizaje universal ms que el selectivo debera ser realizado.
E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146 Di Cianni G, Volpe L, Casadidio I, et al. Universal screening and intensive metabolic management of gestational diabetes: cost-effectiveness in Italy. Acta Diabetol 2002;39:69-73
DIAGNSTICO: prueba de tamizacin (test de O' Sullivan)
Todas embarazadas semana 24-28 50 gr. Glucosa sin tener en cuenta ltima ingesta < 140 mg/dl 140-200 mg/dl Requiere prueba confirmatoria > 200 mg/dl Diagnstico de Diabetes Gestacional
Normal
Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:410.e1-410.e7.
DIAGNSTICO: prueba de tamizacin (Test de O' Sullivan)
La sensibilidad para predecir DMG con punto de corte 140 mg/dl es de 79%, con especificidad del 87% Si se baja a 135 mg/dl, la sensibilidad es de 98%, con especificidad 80%
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
Test de O' Sullivan: umbral de tamizaje
OSullivan
143 mg/dl
OSullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900.
Carpenter Coustan
Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768-73.
135 mg/dl
ADA ACOG
140 mg/dl
Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40:197-201. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin Number 30
Diagnstico: RESEA HISTRICA (CTOG)
OSullivan y Mahan 1950 Test de tolerancia oral a la glucosa 100gr -3horas. Somogy-Nelson toma de glucosa en sangre venosa. NDDG ajusta el umbral de diagnstico (1979). First International Workshop Conference on GDM 1980 (OSullivan y Mahan).
(ACOG) y (ADA). Fourth International Workshop Conference on GDM 1997, ADA propone los criterios de Carpenter y Coustan World Health Organization (WHO), (NDDG) criterio de OSullivan y Mahan. Carga 75gr de glucosa 2 h.
Diagnstico: prueba confirmatoria (CTOG) Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs. Reposo Dieta libre 72 horas No fumar Sangre total O Sullivan & Mahan, S&N Ayuno 1 hora 2 horas 3 horas 90 165 145 125 Plasma venoso N.D.D.G 105 190 165 145 Plasma Venoso Carpenter & Coustan 95 180 155 140
Ayuno 8-14 horas
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). National Diabetes Data Group. Accessed July 6, 2005. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007.
Diagnstico: prueba confirmatoria (CTOG)
Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 g
ADA Ayuno 1 Hora 2 Horas 95 180 155
WHO 125 140
Diagnstico 1 o ms valores alterados

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007 M. Rodacki et al. Can we simplify the 100-g oral glucose olerance test in pregnancy?. Diabetes Research and Clinical Practice 2006;71: 247250
Diagnstico: prueba confirmatoria (HUV)
Pos-carga 100 gramos de glucosa

Sangre total O Sullivan & Mahan, S&N Ayuno 1 hora 2 horas 3 horas 90 165 145 125 Plasma Venoso Gmez 90 (89) 165 (167) 145 125 (130)
Cifuentes R B. MD .PhD. Obsetricia de alto riesgo,sexta edicion 2006, 521-38 Gmez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecologa y Obstetricia. 1993, 44: 283-5
Diagnstico: prueba confirmatoria (HUV)
Pos-carga 100 gramos de glucosa
ICHO Ayuno normal 1 valor alterado
DMG Ayuno normal 2 valores alterados
Diabetes qumica Ayuno anormal < 120mg%
Diabetes franca Ayuno anormal > 120mg%
Gmez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecologa y Obstetricia. 1993, 44: 283-5
Diagnstico: con un paso
Un paso
til en poblaciones con alta prevalencia de DMG Menor costo.
Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38).
Diagnstico: con dos pasos
24-28 semanas. Carga de 50gr de glucosa (Test de O Sullivan) + CTOG con carga de 100 gr
Diagnstico: en el post-parto
Se debe determinar evolucin hacia diabetes tipo 2.
Entre la 6 a 12 semana posparto con Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.
Algoritmo Diagnstico
Primera Consulta Prenatal Identificacin de factores de riesgo para DMG Alto riesgo de DMG < 90 mg/dl Sin riesgo riesgo de DMG Glicemia en ayuno > 126
Prueba normal
Test de OSullivan 50g 24,28 sem glicemia post 1h > 140
CTOG 24 sem.
CTOG 3h 100g. Ay: 90; 1h: 180; 2h: 155; 3h: 145 2 valores anormales: DMG 1 Valor anormal: intol. HC DMG Intoler HC
CONCLUSIONES
Las pautas de varios comits profesionales, hechos sobre la base del consenso y la opinin de expertos, indican discrepancias muy importantes en su habilidad para identificar mujeres con DMG y su capacidad de pronosticar los resultados adversos del embarazo.
CONCLUSIONES
No hay an investigaciones (grandes y confiables) que nos digan cul es el mejor test para predecir morbi-mortalidad. Si se toman en cuenta factores de riesgo o antecedentes para realizar test quedan sin detectar 50% de D.M.G.
CONCLUSIONES
GOLD STANDARD Un valor alterado en CTOG se asocia a intolerancia a los carbohidratos y fetos macrosomicos. El diagnostico se hace con 2 valores alterados en la curva de tolerancia
CONCLUSIONES
Los valores de los test son arbitrarios y slo han sido validados respecto de aparicin de DM materna. Las estrategias de tamizaje puede ser universal o limitado [Selectivo] a mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo II

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DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO

DR LUIS CASTALDI BDEZ RESIDENTE DE GYO

Indican la severidad de la enfermedad

CLASIFICACIN: Prisilla White

CLASIFICACIN: Prisilla White

Clase D Clase F Clase H Clase R

Juvenil Insulino dependiente Inestable

Otros tipos especficos

Diabetes Intolerancia carbohidratos Asociada a gestacin

1. DIABETES GESTACIONAL DEPENDIENTE De bajo riesgo De alto riesgo

DIAGNSTICO: HISTORIA CLNICA

DIABETES GESTACIONAL: cme review article, Holanda

Qu valores lmite debemos usar?

DIAGNSTICO: POR QU LA TAMIZACIN?

DIAGNSTICO: a quines practicar la TAMIZACIN?

DIAGNSTICO: a quines practicar la TAMIZACIN?

DIAGNSTICO: a quines practicar la TAMIZACIN?

DIAGNSTICO: POR QU LA TAMIZACIN?

DIAGNSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo

DIAGNSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo

Increment la prevalencia de 8.3% a 12,6%

DIAGNSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo

DIAGNSTICO: prueba de tamizacin (test de O' Sullivan)

DIAGNSTICO: prueba de tamizacin (Test de O' Sullivan)

Test de O' Sullivan: umbral de tamizaje

Diagnstico: RESEA HISTRICA (CTOG)

Ayuno 8-14 horas

Diagnstico: prueba confirmatoria (CTOG)

Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 g

ADA Ayuno 1 Hora 2 Horas 95 180 155

WHO 125 140

Diagnstico 1 o ms valores alterados

Diagnstico: prueba confirmatoria (HUV)

Pos-carga 100 gramos de glucosa

Diagnstico: prueba confirmatoria (HUV)

Pos-carga 100 gramos de glucosa

ICHO Ayuno normal 1 valor alterado

DMG Ayuno normal 2 valores alterados

Diabetes qumica Ayuno anormal < 120mg%

Diabetes franca Ayuno anormal > 120mg%

Diagnstico: con un paso

Diagnstico: con dos pasos

Se debe determinar evolucin hacia diabetes tipo 2.

Test de OSullivan 50g 24,28 sem glicemia post 1h > 140

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