FACTORES RELACIONADOS CON LA ELECCIÓN DEL

TRATAMIENTO DE UNA VERRUGA PLANTAR.

FACTORS RELATED TO THE ELECTION OF THE TREATMENT OF A PLANTAR

WART

AUTORES
Chicharro Luna, Esther *
Alonso Montero, Carolina **

Profesor Colaborador Universidad Miguel Hernández de Elche.*

Profesor Titular Universidad Miguel Hernández de Elche **

CORRESPONDENCIA
Esther Chicharro Luna
Universidad Miguel Hernández
Departamento Psicología de la Salud (Podología).
Carretera de Valencia 332 KM 87
03550 San Juan de Alicante
Ec.luna@umh.es
RESUMEN
Las verrugas plantares son lesiones epidérmicas bastante frecuentes en consulta
debido a que las padecen un alto porcentaje de adolescentes. Muchas verrugas no requieren
tratamiento y un gran porcentaje desaparecen espontáneamente, pero las que se localizan a
nivel plantar suelen necesitarlo, debido al dolor e incapacidad funcional que producen. Sin
embargo, no hay ningún tratamiento 100% efectivo sino un gran arsenal de ellos, cuya elección
depende de factores como el tipo de verruga, la edad del paciente, el número de lesiones o la
forma de aplicación de cada terapia. Es importante valorar todos estos factores para que el
tratamiento elegido sea efectivo.

PALABRAS CLAVES: Verruga plantar, tratamiento, virus papiloma humano

SUMMARY
The plantar warts are frequent epidérmicas injuries enough in consultation because
they suffer a high percentage of adolescents. Many warts do not require treatment and a great
percentage disappears spontaneously, but those that are located to plantar level usually they
need it, due to the pain and functional incapacity that produce. Nevertheless, a great arsenal of
them is no treatment 100% no cash but, whose election depends on factors like the type of
wart, the age of the patient, the number of injuries or the form of application of each therapy. It
is important to value all these factors so that the chosen treatment is effective.

KEY WORDS: plantar wart, treatment, human papilloma virus

INTRODUCCIÓN
Los papilomas plantares o verrugas son proliferaciones de la piel benignas, causadas
por una infección de un virus llamado papilomavirus. Estos virus pueden permanecer de forma
subclínica durante largos periodos de tiempo. A veces se desarrollan y desaparecen de forma
espontánea con frecuentes recidivas 1, 2, 3.

Los virus son las formas más simples y pequeñas. Se comportan como parásitos
intracelulares obligados, por lo que requieren de una célula huésped para su replicación (el
virión de las verrugas se replica en los núcleos de las células del estrato espinoso y en la capa
granulosa ya aparecen los virus neoformados). Son pequeños y presentan una estructura
elemental. El papilomavirus pertenece a la familia de virus de ADN de doble cadena 4, 5.

Tienen una estructura icosaédrica con una cápside compuesta por proteínas
estructurales L1 y L2. Las L1 forman los capsómeros (72) que dan lugar a la cápside viral, cuya
función es proteger al virus para que no sea degradado. La localización de L2 en la cápside se
desconoce 2, 4, 6.

Tiene una incidencia elevada en el ser humano. El reservorio son las personas que
padecen la infección clínica y los virus infectantes que están en el medio ambiente. Un
reservorio animal es improbable puesto que no se replican en otras especies que no sea la
humana. Los virus que afectan a la piel no lo hacen a las mucosas y viceversa 6.

Se han aislado hasta 118 tipos de papilomavirus humano (PVH) diferentes 5, 7, pero el
8.
número real puede oscilar entre 100-150 Los más importantes son los que tienen capacidad
oncogénica: PVH 16 y 18 producen carcinoma de cuello uterino y el PVH 5 y 8 predisponen al
carcinoma epidermoide. Por la dificultad de cultivarlos en Vitro y por presentar un antígeno
común, se ha tardado más de 40 años en poder estudiar a fondo estos virus. Gracias al
desarrollo de técnicas moleculares como hibridación o clonaje de ácidos nucleicos, se ha
1, 9
avanzado mucho en las dos últimas décadas . Las verrugas plantares son producidas
5, 10,-12
principalmente por VPH 1, 2, 4 Y los virus 27 y 57 5, 13-15.

En general, las verrugas son infrecuentes en lactantes, en los niños pequeños

(menores de 5 años) y en las personas ancianas. Aunque sean poco frecuentes pueden
aparecer a cualquier edad, pero el 65% de los afectados está comprendido entre los 5-20 años
3
. La incidencia aumenta en la edad escolar, y alcanza su pico máximo a los 12-16 años y
2, 4-7, 13, 16-19
después declina con rapidez hasta los 20 años . La incidencia máxima es de 13
7, 20
años en mujeres y 14.5 años en varones . Se calcula que el 10% de los adolescentes las
7, 20, 21
padecen debido al aumento de sudoración en esa etapa de la vida, lo que favorece la
apertura del poro de la piel y por tanto la penetración del virus en la epidermis.
 Las personas adultas o mayores afectadas con este virus presentan con mucha
frecuencia un sistema inmunológico deprimido 2. Así el 50% de los pacientes con transplante
renal desarrollan una verruga en los 5 años posteriores a ese trasplante 19.

Por tanto, la incidencia depende de la edad del paciente, la hiperhidrosis y el sistema

3, 22
inmunológico .Algunos autores dicen que se trata de una lesión que afecta al 7% al 10% de
10
la población .

Respecto a la localización, las verrugas plantares aparecen normalmente en zonas de

carga según un estudio publicado en 1999 sobre 792 lesiones. Observaron que un 72% se
localizaba en zonas de presión, un 19% en zonas de media carga y tan solo un 9% en zonas
de descarga 18.

En relación al sexo, muchos autores creen que afecta por igual a ambos sexos 4, 5, 19, 23
En un estudio realizado en un colegio de alicante publicado en 2003 muestra que no hay
diferencias significativas en cuanto al sexo. Son más frecuentes eso sí, en deportistas, sobre
todo nadadores y practicantes de artes marciales por el calor, la humedad y el andar descalzo 3,
24
. Otro estudio anterior de 1999 sobre 497 pacientes, tampoco encuentra diferencias
importantes entre sexos, ya que la verruga estaba presente en un 52% de hombres y un 48%
18
de mujeres . Sin embargo algunos autores han encontrado una mayor incidencia en las
13, 15, 20, 22
mujeres .

FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

En el tratamiento hay que tener en cuenta que un porcentaje importante de las verrugas
involucionan espontáneamente en 6 meses 3. La desaparición espontánea es de un 20% de las
2 3, 5, 7, 9, 17, 19, 20, 21
lesiones al año y de un 40% o 65%-70% a los dos- tres años . Algunos
autores afirman que la desaparición espontánea es más alta en varones que en mujeres 3.
Independientemente del sexo se ha observado que esta regresión disminuye con la edad y con
un sistema inmunológico poco competente 5, 19.

FIGURA 1. Verruga plantar tratada con crioterapia

Los pacientes que han tenido verrugas tienen 3 veces más posibilidades de desarrollar
nuevas lesiones que los no afectados 3, 5.

En 1995, la Academia Americana de Dermatología estableció los criterios necesarios para

5, 25
el tratamiento de las verrugas :
§ Deseo por parte del paciente de tratar la lesión.
§ Dolor, sangrado o incapacidad por la lesión
 § Gran número de lesiones o larga evolución de las mismas.
§ Cuando quiera prevenirse la extensión de la lesión o el contagio a otras personas.
§ Verrugas en pacientes inmunodeprimidos.
Sterling añade a estos criterios el riesgo de malignidad 19.

En el pie como existe presión suele aparecer dolor y por lo tanto un alto porcentaje de las
verrugas plantarse tienen que ser tratadas.

No hay ningún tratamiento 100% efectivo, y por tanto la elección del tratamiento dependerá
de una serie de factores como el dolor provocado por la terapia, el lugar de la lesión, el coste
del tratamiento, la edad del paciente, la duración de la lesión o su sistema inmunológico 12, 13 .El
número de factores que debemos valorar en la selección de la terapia es amplio y multifactorial,
así como el número de permutaciones posibles. Esto junto con la capacidad de regresión
espontánea, hace que sea difícil su investigación y que no haya una buena evidencia científica
5, 13, 19
de los tratamientos . Ninguno tiene una tasa de éxito muy elevada: el promedio de
curación es del 60%-70% en tres meses 19.

FACTORES RELACIONADOS CON LA LESIÓN:

• El tipo de verruga: la verruga plantar profunda (verruga en mirmecia) responde mejor al
tratamiento que la verruga en mosaico 2, 4, 7,
26
.

• El número de lesiones. Cuantas más lesiones presente el paciente peor será el pronóstico
26
. Hay que tener en cuenta que el número de verrugas aumenta con la duración de la
infección, así el 70% de los pacientes que presentaban verrugas con una evolución
superior a seis meses, desarrollarán posteriormente verrugas múltiples 3.

• La duración de las lesiones. Las que tienen poco tiempo de evolución responden mejor al
4, 5, 19, 20
tratamiento . Así, tratamientos como la crioterapia tienen un mayor índice de
curación (84%) en verrugas de menos de 6 meses de evolución, frente a aquellas de más
de 6 meses que tienen un índice de curación del 39% 5.

• Localización de la lesión:
- Si la lesión se localiza en una zona de carga, se recomienda en caso de utilizar un
queratolítico que éste sea de presentación líquida, ya que si utilizamos una
presentación en cristales es fácil que se expandan por los tejidos adyacentes y
provoquen una gran quemadura.
- Si se localiza en zonas distales, sobre tendones, en zonas con poco tejido
subcutáneo o en espacios interdigitales, no se recomienda la utilización de
21
crioterapia .
 - Si se localiza en la zona periungueal no se recomienda el uso de terapias
3, 8, 17
demasiado agresivas que puedan lesionar de forma permanente la matriz ,
sino la utilización de ácidos suaves como el acido salicílico.

FIGURA 2. Verruga plantar tras la aplicación de acido nítrico.

• Tamaño de la lesión: Es importante valorarlo, ya que lesiones de gran extensión

contraindican determinados tratamientos como los citotóxicos (podofilino, podofilotoxina o
bleomicina) por su capacidad irritante 4 o como el ácido salicílico en niños por el riesgo de
toxicidad sistémica (salicemia) 5.

FACTORES ESPECÍFICOS DEL PACIENTE:

• Edad: Los niños curan las verrugas más rápidamente que los adultos (en los adultos son
más resistentes) 5, 19.

• Inmunodepresión 19

• Diabetes 3, 16,
22

En ambos casos (diabetes e inmunosupresión) debemos intentar aumentar su sistema

inmunitario con inmunomoduladores para que sean capaces de combatir el virus.

•
4, 8
Presencia de hiperhidrosis que debemos tratar previa a la utilización de queratolíticos,
ya que de lo contrario los ácidos se inactivarían.

•
21, 27, 28,
Enfermedades vasculares como enfermedad de Raynaud, intolerancia al frío
27, 28
discrasias sanguíneas de origen desconocido , enfermedad del colágeno y autoinmune
27, 28 .
contraindican la utilización de crioterapia.

• Pacientes con problemas hepáticos, renales o circulatorios o que se encuentren en

tratamiento con aminoácidos, aminofilinas, acido ascórbico, furosamida o riboflavina, donde
no se debe utilizar la bleomicina 3, 29.

• Embarazo, donde el único tratamiento que se ha demostrado inocuo es la crioterapia. 3, 4

• Pacientes con alergias o eccemas. No se recomienda la utilización de productos con gran

capacidad de producir sensibilización como el formaldehído 5, 25.
 • Dolor: Algunos tratamientos son bastante dolorosos y requieren la utilización de
5, 8, 19, 20 5, 7
anestésicos locales como la bleomicina intralesional o la crioterapia frente a
5
otros tratamientos que son indoloros como el acido salicílico .

FACTORES RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO:

• El tratamiento es difícil, a menudo doloroso y requiere con frecuencia múltiples sesiones.
No existe un tratamiento eficaz 5 y ninguno ejerce efectos antivirales directos 6.

• Empezar el tratamiento por las modalidades más sencillas (queratolíticos), menos

dolorosas y menos costosas, principalmente en los niños 3, 5, 8.

• Líneas de actuación terapéutica

- La primera línea de actuación terapéutica para una verruga que no ha sido tratada
2, 4, 20, 21 19, 30
con anterioridad, son los queratolíticos , destacando el acido salicílico
por su alta eficacia y su fácil aplicación, con una tasa de curación entre el 60% y el
80 % 5, 7, 10, 16, 17, 20.
5, 19, 20, 21
- La segunda línea de actuación es la crioterapia , la inmunoterapia
intralesional (antígeno candida) y el láser pulsado, destacando la crioterapia por su
fácil aplicación y alta tasa de efectividad. Con el frío local se obtienen resultados de
hasta un 80% en verrugas plantares tipo mirmecia y un 50% en verrugas tipo
mosaico 4, aunque para otros autores el índice de curación es de un 70% 3.
21
- La tercera línea de actuación son los citotóxicos (bleomicina intralesional y
podofilino), los inmonumoduladores (iniquimod, cimetidina) y la excisión quirúrgica.
Se suelen utilizar cuando ha fallado la primera y segunda línea de actuación, en
5, 20, 21
verrugas recalcitrantes .

Modalidades terapéuticas.

Tipo de verruga Primera línea Segunda línea Tercera línea

20, 21
Verruga plantar Queratolíticos Crioterapia 20, 21 Bleomicina intralesional. 20, 21
(acido salicílico) Inmunoterapia intralesional ( Inmunomoduladores ( iniquimod,
20
antígeno candida) cimetidina, sulfato de zinc oral, DNCB,
20 DCP)
Terapia con láser pulsado
Excisión quirúrgica 20

• El objetivo en el tratamiento de una verruga. Existen dos objetivos

- Eliminar todo el tejido afectado.
- Ayudar a nuestro sistema inmunológico a que destruya el virus (opción importante
en caso de que nuestro paciente sea inmunodeprimido).
 Si nuestro objetivo es la destrucción de tejido utilizaremos queratolíticos, crioterapia,
excisión quirúrgica, terapia hipertérmica, cantaridina, podofilino, monocloracético,
5, 7, 31
glutaraldehido, formoaldehido o bleomicina entre otros. Cuando usamos tratamientos
destructivos, existe la posibilidad de que se produzca el fenómeno de Koebner, que consiste
una extensión periférica de la verruga que está siendo tratada 5.

Por el contrario, si nuestro objetivo es favorecer la respuesta del individuo, elegiremos

7, 8, 20, 32 5
terapias como el imiquimod al 5% , el sulfato de zinc oral , agentes de contacto
5, 25 5, 8
sensibilizantes o el antígeno cándida .

Objetivos de tratamiento.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Queratolíticos
Cantaridina
Podofilino/podofilotoxina
Eliminación tejido Crioterapia
Bleomicina
Cirugía
Láser
Cimetidina
Imiquimod al 5%
Sistema inmune Sulfato de Zinc oral
Sustancias de contacto sensibilizantes (DNCB
y DCP)
Antígeno Cándida

• Combinación de tratamientos.
Algunos virus son resistentes a determinadas modalidades terapéuticas. Si en 2 meses no
se observa una mejoría o en 4 no se soluciona completamente el problema, se recomienda
21
modificar la terapia , ya que el uso prolongado de un tratamiento suave sin mejoría puede
hacer que la lesión adquiera resistencia. El porcentaje de fallos en el tratamiento es elevado y
1, 2, 3
las recidivas son frecuentes . En un 35% de los casos se producen recidivas y se hace
necesaria la combinación de varias terapias 2, 5, 16. Varios autores creen que la aplicación acido
salicílico junto con crioterapia es una de las combinaciones más efectivas 3, 4, 12, 30, aunque no
es la única ya que también se obtienen altas tasas de curación combinando 5 Fluororacilo con
acido salicílico 5, 5% iniquimod con acido salicílico 5; formaldehído al 10% con monocloracético
10 33 4
; nitrato de plata con acido nítrico ; bleomicina junto con un queratolítico o láser pulsado
5
con bleomicina intralesional entre otros.

• Evidencia clínica del tratamiento.

 Según Lipke y Sterling et al. los tratamientos que presentan mayor evidencia clínica en
monoterapias según son:
- Crioterapia (A, I)
- Terapia fotodinámica (B, I)
- Acido salicílico, bleomicina y retinoides (B, II)
- Formaldehído (C, II)
- Cauterización térmica y el glutaraldehido (C, III)
- Cauterización química, láser de CO2, láser pulsado y la sensibilización tópica. (C, IV)
- Cimetidina (D, I)

Evidencia clínica de los tratamientos 5, 19

Rango de evidencia
AI Crioterapia 15-20 s una sola congelación o
doble congelación de verrugas
cada 3-4 semanas
BI Terapia fotodinamica 3 tratamientos: 20% acido amino
laesulinico + irradiación
B II Acido salicílico Aplicación diaria del 15-20% o el
25-50% para verrugas plantares.

Bleomicina Única inyección intralesional.

Tópicos: 0.05% crema tretinoide

Retinoides diaria.
Sistémico: 1 mg/ kg/ diario de
acitretina durante 3 meses.

C II Formaldehído Aplicación diaria de gel 0.7% o

solución al 3% para verrugas
plantares en mosaico.
C III Glutaraldehido. Aplicación diaria al 10-20% en
base adecuada.
Curetaje y cauterización Único tratamiento: retirar
quirúrgicamente la lesión (riesgo
de cicatriz)

C IV cauterización química (nitrato de Aplicación dos veces a la

plata) semana

Láser de CO2 Único tratamiento.

 Láser pulsado Único tratamiento.

Agentes tópicos sensibilizantes Sensibilización con 2% de

difencyprone, y después
aplicación diaria del
sensibilizante en disolución

DI Cimetidina oral 40 mg/kg//dia durante 3 meses.

Insuficiente evidencia Iniquimod

Podofilino

A pesar de que los autores anteriormente citados establecen que el acido salicílico
tienen una evidencia BII, Bacelieri et al cree que presenta una evidencia alta de efectividad (A)
en el tratamiento de verrugas 20. No se ha demostrado que la crioterapia se más efectiva que el
acido salicílico y sin embargo produce mayor dolor 7.

FIGURA 3: Verrugas plantares tratadas con una sesión de crioterapia y acido salicílico
diario.

• Aplicación de tratamientos: en casa o en consulta.

Existen tratamientos que se pueden aplicar en casa como el acido salicílico o el iniquimod
al 5% y otros que hay que aplicar en consulta como el acido nítrico, crioterapia, láser o
bleomicina entre otros. Es importante conocer el tipo de paciente (si tiene independencia y
puede aplicárselo él mismo) porque nos ayudará a elegir un tratamiento u otro
21
Aplicación de los tratamientos

Tipo de verruga Aplicados por el paciente Aplicados por el podólogo

Acido salicílico Cantaridina
Acido retinoico Acido tricloracético/
Formaldehído al 10% monocloracético
Nitrato de plata Acido Nítrico
Fluoracilo al 5% Bleomicina
Verruga cutánea Iniquimod al 5% Crioterapia
Cimetidina oral Electrocoagulación
Láser
Cirugía
Sensibilizantes.
Podofilino/ podofilotoxina
• Almacenamiento del producto. Es importante valorarlo antes de seleccionar el
tratamiento:
- Acidos: Deben almacenarse en botellas de cristal oscuro, evitando la luz solar que
los inactiva 4.
- La utilización de determinados criogenos como el nitrógeno líquido requieren el uso
de tanques presurizados 28.
- Difenciprone (inmonumodulador): almacenar en una botella de cristal oscuro 5.

• Como norma general, es necesario desbridar el tejido hiperqueratósico que recubre la

verruga para facilitar la absorción del tratamiento, pero hay que tener cuidado con el
sangrado para evitar la autoinoculación 2, 10.

• La excisión quirúrgica será la última opción de tratamiento, principalmente si la lesión se

localiza en la planta del pie ya que existen recidivas en un 30% y además puede aparecer
una cicatriz dolorosa si se localiza en una zona de carga 3, 5.

Es importante conocer que no existe un tratamiento único y efectivo, existe gran

variedad de tratamientos cuya metodología y por tanto efectividad varía de un profesional a
otro. Los dos tratamientos más utilizados actualmente son el acido salicílico (aplicado por el
paciente en su domicilio) y la crioterapia (aplicada en consulta por el especialista) 20.

Antes de comenzar a tratar una verruga, debemos tener en cuenta que 3:

Ø Son lesiones benignas, no es aconsejable utilizar tratamientos agresivos.
Ø Los tratamientos excesivos pueden producir cicatrices inelásticas y dolorosas.
Ø La verruga no se considera cuidada hasta que se restaura la textura normal de la piel 5 con
su característico patrón de dermatoglifos (valorarlo con una lupa)
Ø Advertir que abandone ciertos hábitos que favorezcan su propagación.
Ø Si una verruga es muy grande y no responde al tratamiento, pensar en la posibilidad de
que se trate de un carcinoma verrugoso.
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FIGURA 1: Verruga plantar tras una aplicación de crioterapia.

FIGURA 2. Verruga plantar tras la aplicación de acido nítrico.

Figura 3: Verrugas plantares tratadas con una sesión de crioterapia y acido salicílico
diario.